Что такое меланома
Меланома (от греч. melanos — «чёрный») — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток кожи, вырабатывающих пигмент меланин. В медицине такие клетки называют меланоцитами.
Большая часть меланоцитов находится в коже, радужной оболочке и сетчатке СетчаткаВнутренняя оболочка глаза, состоящая из тонкого слоя светочувствительной ткани (палочек и колбочек), воспринимающей свет и преобразующей его в изображение. глаз, в волосах. Некоторое количество этих клеток также имеется во внутреннем ухе.
Чем больше в коже меланоцитов, тем темнее её оттенок
Главная задача меланина — защищать кожу от ультрафиолетового излучения, которое может навредить клеткам организма и разрушить их ДНК.
В норме меланоциты вырабатывают запрограммированное количество молекул меланина (от 2 до 12, если человек светлокожий, и до 600 — если темнокожий). Затем новые меланоциты выталкивают их на поверхность кожи, где старые клетки погибают и в конечном счёте отшелушиваются. Но если ДНК меланоцитов повреждается, то они не отмирают вовремя, продолжают делиться и расти. Со временем из таких дефектных клеток формируется опухоль — меланома.
Чаще всего меланома возникает на коже. Реже она локализуется на сетчатке глаза, слизистой оболочке рта и прямой кишки, на оболочках головного и спинного мозга.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Распространённость меланомы
Ежегодно в мире обнаруживают около 320 тыс. новых случаев меланомы. 57 тыс. пациентов с таким диагнозом умирают.
В России меланому каждый год выявляют у 12 тыс. человек. У 3,6 тыс. пациентов болезнь заканчивается летальным исходом.
Риск заболеть меланомой одинаковый для мужчин и для женщин и составляет 0,5%. Это значит, что из 1 тыс. человек обоих полов пятеро столкнутся с этим заболеванием в течение жизни.
Вероятность развития меланомы увеличивается с возрастом. Пик заболеваемости приходится на 62–65 лет.
Меланома: факторы риска
Основной фактор риска меланомы — ультрафиолетовое излучение. В группе риска — светлокожие люди (1-й и 2-й фототипы по шкале Фицпатрика) и те, кто живет в условиях повышенной инсоляции ИнсоляцияОблучение поверхностей солнечным светом. — в южных и высокогорных районах.
6 фототипов по шкале Фицпатрика различаются по цвету кожи и чувствительности к ультрафиолетовым лучам: 1-й тип — наиболее чувствительный, 6-й — наименее
6 фототипов по шкале Фицпатрика различаются по цвету кожи и чувствительности к ультрафиолетовым лучам: 1-й тип — наиболее чувствительный, 6-й — наименее
При этом у людей с тёмной кожей или кожей, которая быстро загорает, риск заболеть меланомой гораздо ниже.
Темнокожие люди болеют меланомой в 4 раза реже, чем представители европеоидной расы: их кожа содержит больше меланина, защищающего от солнечной радиации.
Основные факторы риска развития меланомы:
- УФ-излучение (длительное пребывание на солнце, посещение соляриев);
- светлая кожа, склонная к солнечным ожогам;
- много родинок на теле (родинки содержат большое количество меланоцитов — клеток, которые могут переродиться в злокачественные);
- солнечные ожоги (в том числе полученные в детстве);
- крупная врождённая родинка, занимающая более 5% поверхности кожи на теле;
- семейная предрасположенность — случаи меланомы в семье;
- меланома в анамнезе (ранее у человека уже был такой диагноз);
- врождённый или приобретённый иммунодефицит;
- редкий генетический синдром — FAMM, для которого характерны множественные диспластические невусы (родинки неправильной формы с нечёткими контурами и неравномерной окраской типа «яичница-глазунья»).
Примерно в 10% случаев меланома связана с генетическими мутациями, которые могут передаваться по наследству.
Такие мутации можно разделить на две группы. К первой относятся те, которые приводят к развитию непосредственно меланомы (прежде всего это поломки в гене BRAF). Ко второй — генетические аномалии, которые могут спровоцировать образование опухолей и в других органах (в молочной железе, яичниках, предстательной и поджелудочной железе, толстой кишке).
Признаки меланомы, связанной с мутацией в генах:
- опухоль появилась в раннем возрасте (примерно в 35 лет);
- у человека диагностировано сразу несколько меланом;
- в семье есть несколько случаев меланомы.
Формы меланомы
В медицине выделяют несколько форм меланомы. Основные её разновидности: поверхностно-распространяющаяся, нодулярная, акральная, ахроматическая и лентиго-меланома.
Поверхностно-распространяющаяся меланома — самая частая, на неё приходится до 70% всех случаев заболевания.
Как правило, такая меланома развивается из диспластического невуса, но может возникнуть и на неизменённой коже. На ранних стадиях опухоль выглядит как коричневое пятно неправильной формы, с чёткими краями, возвышающееся над уровнем кожи. Она разрастается вширь, вдоль поверхности кожи, но со временем начинает прорастать вглубь тканей.
Окраска пятна обычно неравномерная — невооружённым взглядом видны чёрные или серо-розовые вкрапления, а по краям может наблюдаться красноватый ободок. Опухоль легко травмируется и кровоточит. Нередко её рост сопровождается такими симптомами, как зуд и дискомфорт в области пятна.
Поверхностно-распространяющаяся меланома
По мере прогрессирования опухоли пятно приобретает более интенсивную окраску, вплоть до чёрного цвета, становится более плотным и блестящим. Поверхность очага делается неровной, бугристой, легко травмируется, могут возникать узлы. В центре появляются очаги некроза (отмершие ткани), образование начинает кровоточить, на его поверхности формируются корки.
Нодулярная, или узловая, меланома — вторая по распространённости (15–30% случаев). Опухоль, как правило, образуется из неизменённой кожи (без родинок), чаще всего локализуется на голове, шее, голенях. Несколько реже такая меланома возникает на туловище.
Внешне узловая меланома выглядит как тёмно-синий, тёмно-коричневый или чёрный узел с язвой в центре. Такой узел отличается бугристой поверхностью, которая может изъязвляться, кровоточить и покрываться корками.
Узловая меланома не распространяется по поверхности кожи, а растёт сразу вглубь, захватывая подкожно-жировую клетчатку и быстро давая метастазы в лимфоузлы. Поэтому она считается самой неблагоприятной в плане прогноза для пациента.
Узловая меланома с изъязвлением
Лентиго-меланома (лентигинозная) составляет 5–10% от общего количества обнаруженных меланом.
Опухоль чаще развивается на открытых участках тела — на лице, ушах, шее, волосистой части головы, а также на тыльной стороне рук.
Лентиго-меланома формируется в течение нескольких лет, иногда десятилетий, из злокачественного лентиго, которое похоже на веснушку или плоское пигментное пятно желтоватого, розового или коричневого оттенка. По мере роста новообразования его окраска становится всё более неоднородной. Контур расплывается, пятно темнеет, на поверхности пятна появляются несколько небольших узелков или один крупный. Поверхность образования начинает трескаться и кровоточить.
Злокачественное лентиго
Акральная меланома — опухоль, которая в основном встречается среди людей монголоидной и негроидной расы. У них новообразование формируется на ногтевом ложе, ладонях и подошвах.
Главная особенность акральной меланомы состоит в том, что спусковым крючком для её развития становится не ультрафиолетовое излучение, а травмы кожи, ожоги и обморожения, воздействие агрессивных химических веществ (кислот, щелочей).
Выглядит акральная меланома как полосы тёмно-коричневого или чёрного цвета, которые могут распространяться на ногтевой валик, кожу фаланги пальца.
Акральная меланома (начальная стадия)
Со временем ноготь растрескивается и на его месте обнаруживаются кровоточащие ткани тёмного цвета.
Ахроматическая (беспигментная) меланома — достаточно редкий тип опухоли. Диагностировать её сложнее, поскольку выглядит новообразование как небольшой бледно-розовый или красновато-синюшный плотный узел, шероховатый на ощупь. При распаде образования формируется язва с твёрдыми приподнятыми краями. Локализация может быть любой, но чаще опухоль возникает на пальцах и подошвенной поверхности.
Ахроматическая меланома с изъязвлением
Стадии меланомы
В развитии меланомы выделяют пять стадий, каждая из которых характеризует размер новообразования и распространение в соседние ткани.
Стадии развития меланомы:
- 0-я стадия: опухоль ограничена верхним слоем кожи;
- I стадия: толщина опухоли до 1 мм, нет кровоточивости, язв;
- II стадия: меланома прорастает вглубь, её толщина составляет от 2 до 4 мм. Поверхность опухоли изъязвлена, может кровоточить;
- III стадия: опухоль поражает лимфатические узлы;
- IV стадия: опухоль захватывает лимфатические узлы, распространяется в другие органы (головной мозг, лёгкие, печень).
Также в медицине применяют классификацию по Бреслоу. Она учитывает толщину опухоли и позволяет спрогнозировать риск развития метастазов и рецидивов.
Степени меланомы по Бреслоу:
- I степень: толщина опухоли менее 0,75 мм (измеряется вертикально, от верхушки меланомы или от основания язвы, если её поверхность изъязвлена);
- II степень: толщина 0,75–1,5 мм;
- III степень: толщина 1,51–3 мм;
- IV степень: толщина 3–4 мм;
- V степень: опухоль толщиной более 4 мм.
Классификация по Кларку основана на глубине проникновения меланомы в ткани.
Стадии меланомы по Кларку:
- I стадия: опухолевые клетки находятся в пределах эпидермиса;
- II стадия: клетки опухоли захватывают верхнюю часть сосочкового слоя дермы;
- III стадия: опухолевые клетки прорастают на всю толщину сосочкового слоя дермы, но не выходят за её пределы;
- IV стадия: клетки захватывают сетчатый слой дермы;
- V стадия: злокачественные клетки добираются до подкожной жировой клетчатки.
Стадии меланомы по классификации Кларка
Для более точного определения стадии болезни врачи используют классификацию TNM. Она определяет три основные характеристики опухоли:
- T (лат. tumor — «опухоль») — распространённость первичной опухоли;
- N (лат. nodus — «узел») — поражение ближайших лимфатических узлов;
- M (лат. metastasis — «перемещение») — наличие отдалённых метастазов.
Первичная опухоль — T:
Tis (in situ) — опухоль локализована в пределах эпидермиса; T1 — толщина менее 1 мм; T2 — толщина 1–2 мм; T3 — толщина 2–4 мм; T4 — толщина более 4 мм.
Поражение ближайших лимфатических узлов — N:
- N0 — нет признаков поражения соседних лимфатических узлов;
- N1 — метастазы определяются в одном лимфоузле;
- N2 — метастазы в 2–3 лимфоузлах;
- N3 — метастазы есть в 4 и более лимфоузлах.
Отдалённые метастазы — M:
- M0 — отдалённые метастазы отсутствуют;
- M1 — есть отдалённые метастазы.
Пример формулировки диагноза: T2N0M0 — вторая стадия меланомы. Ближайшие лимфоузлы не вовлечены в злокачественный процесс, отдалённых метастазов нет.
Симптомы меланомы
Чаще всего меланома образуется на участках кожи, открытых для ультрафиолетового излучения — на лице, руках и ногах, спине. Реже опухоль развивается на ладонях, подошвах, подногтевом ложе.
В половине случаев меланома образуется на месте родинки. Основные симптомы, которые должны насторожить: изменение формы, размера или цвета родинки, кровоточивость, вкрапления другого цвета на поверхности, светлые участки в центре родинки.
Слева — нормальная родинка, справа — рак кожи на ранней стадии
Также меланома может сформироваться de novo, то есть на участке чистой кожи, на которой нет родинок. В этом случае на коже появится пятно, которое внешне будет похоже на родинку, но с неровными краями, неравномерной окраской, нечёткими границами. Поверхность такого новообразования может шелушиться, изъязвляться или кровоточить.
Если не диагностировать меланому как можно раньше и не начать лечение, опухоль будет прогрессировать. Консистенция станет более плотной. Цвет станет тёмным, иногда чёрным. Поверхность новообразования будет гладкой или неровной, с изъязвлением. Со временем увеличатся близлежащие лимфатические узлы — они станут плотными, при этом безболезненными при прощупывании.
Осложнения меланомы
Главная опасность меланомы состоит в том, что эта опухоль склонна к метастазированию, то есть к образованию отдалённых злокачественных очагов.
Клетки опухоли могут распространяться по организму двумя путями — лимфогенным (в лимфотоке) и гематогенным (в кровотоке). Это позволяет меланоме добираться до всех органов.
Клетки злокачественной опухоли попадают в лимфатические и кровеносный сосуды (на рисунке схематично отмечены зелёным и красным цветами)
На ранней стадии метастазы меланомы не проявляют себя симптомами. Однако когда они становятся крупнее, то начинают сдавливать органы или замещать здоровые ткани опухолевой.
Если при этом метастазы заменят костную ткань, то кость в этом месте станет очень хрупкой и будет ломаться даже от малейшей физической нагрузки. Если же метастазы окажутся в закрытом пространстве — в черепной коробке — то кровообращение головного мозга будет нарушено. Орган окажется сдавленным опухолью. В этом случае велик риск летального исхода.
К какому врачу обращаться при симптомах меланомы
В большинстве случаев люди обнаруживают у себя признаки меланомы самостоятельно — во время осмотра родинок и новообразований на коже.
Для самодиагностики используется правило АККОРД — это аббревиатура, где за каждой из букв скрывается определённый параметр родинки.
Правило самодиагностики АККОРД:
- А — асимметрия новообразования;
- К — край новообразования (в норме он должен быть ровным);
- К — кровоточивость;
- О — оттенок (насторожить должны неоднородность окраски, вкрапления или прожилки на поверхности новообразования);
- Р — размер (чем больше новообразование, тем выше риск перерождения);
- Д — динамика (тревожные признаки — изменение размера новообразования, его формы, окраски, выпадение волос, боль при прикосновении).
Правило АККОРД применяют для самодиагностики невусов
Если обнаружены один или несколько симптомов по системе АККОРД, следует обратиться к дерматологу.
На приёме врач уточнит, когда именно у пациента на коже появилось новообразование, как быстро оно растёт. Затем дерматолог исследует образование с помощью дерматоскопа — специального прибора, который состоит из лупы, прозрачной пластины и источника света. С его помощью можно предварительно понять характер новообразования — доброкачественное оно или злокачественное.
Дерматоскоп позволяет увеличить изображение в 10–20 раз
Лабораторная диагностика
Если результаты осмотра указывают на возможный рак кожи, врач назначит пациенту гистологическое исследование. Такой анализ позволит выявить злокачественные изменения в тканях.
Кроме того, при подозрении на рак кожи специалист рекомендует пациенту сдать анализ на ЛДГ — лактатдегидрогеназу. Это внутриклеточный фермент, который реагирует на патологические изменения и обнаруживается в крови, когда клетки тканей разрушаются.
Для оценки распространённости процесса врач также может направить пациента на общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, а также УЗИ или пункцию регионарных (ближайших) лимфатических узлов.
Инструментальная диагностика
При подозрении на метастазирование меланомы пациенту могут назначить УЗИ лимфатических узлов, компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
Выявить метастазы в головном мозге позволяет магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием.
Обнаружить метастазы в костях можно при помощи остеосцинтиграфии. Перед процедурой пациенту внутривенно вводят радиофармацевтический препарат — специальное вещество, которое содержит радиоактивные химические элементы (радиоизотопы). После введения радиофармпрепарат накапливается в костях. Излучение, которое исходит от этого вещества, считывается специальными детекторами. В зависимости от характера свечения врач может понять, где в костях находятся метастазы.
Лечение меланомы
Пациентам с I и II стадией меланомы проводят хирургическое лечение — удаляют опухоль. Также делают биопсию ближайших лимфатических узлов — исследование их тканей позволяет понять, начала ли распространяться меланома по лимфатической системе.
После этого врачи решают, требуется ли пациенту послеоперационная лекарственная терапия.
Пациентам с III стадией (с метастазами в лимфатические узлы) удаляют опухоль, затем проводят химиотерапию, иммунотерапию или таргетную терапию в течение года.
Иммунотерапия — метод лечения, который помогает активировать иммунную систему пациента и помочь ей бороться со злокачественной опухолью.
Таргетная терапия (от англ. target — «мишень») — ещё один лекарственный метод лечения онкологических заболеваний. Он основан на использовании препаратов, блокирующих конкретные молекулы в опухолевых клетках. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые поражают не только опухолевые, но и здоровые клетки, таргетные направлены на определённую мишень и практически не затрагивают здоровые клетки.
Пациентам с IV стадией меланомы (с отдалёнными метастазами) проводят таргетную, иммуно- или (реже) химиотерапию, которые также могут быть дополнены операцией по удалению опухоли.
Лучевую терапию при меланоме обычно не проводят — этот метод считается менее эффективным. Однако если пациенту нельзя провести операцию (например, есть тяжёлые сопутствующие заболевания), то врач может назначить лучевое лечение как альтернативу хирургическому вмешательству.
Прогноз меланомы
На прогноз меланомы напрямую влияет стадия опухолевого процесса. На начальной стадии пятилетняя выживаемость Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз. достигает 90%. На второй стадии — 80–87%, на третьей — 15–50% (в зависимости от количества поражённых лимфоузлов), на четвёртой — 5%.
Факторы, влияющие на прогноз меланомы:
- возраст (чем он больше, тем хуже прогноз);
- пол (у женщин прогноз несколько лучше, чем у мужчин);
- локализация меланомы (прогноз хуже, если опухоль расположена на шее, голове или туловище);
- степень поражения ближайшего лимфоузла (чем сильнее, тем хуже прогноз).
Профилактика меланомы
Основное правило профилактики меланомы — защита от ультрафиолетового излучения.
Рекомендуется как можно меньше бывать на улице, когда солнце в зените, использовать средства с высоким SPF и обновлять их каждые 2 часа, отказаться от искусственного загара в солярии.
Также важно регулярно осматривать кожу на предмет новообразований — самостоятельно или методом картирования родинок.
Картирование родинок — это фотографирование и компьютеризированный анализ всех родинок на теле. Такая методика позволяет оценивать размеры и рост новообразований и на самой ранней стадии обнаружить злокачественный процесс.
Процедура абсолютно безболезненная и длится примерно 1 час. Проходить такое исследование рекомендуется хотя бы один раз в год.
Ещё одна возможность проверить родинки — сходить в медицинское учреждение в День диагностики меланомы (обычно он проходит в конце мая). Обследования в этот день проводят бесплатно всем желающим.
Источники
- Kim J. Y. S., Kozlow J. H., Mittal B., et al. Guidelines of care for the management of cutaneous squamous cell carcinoma // J Am Acad Dermatol. 2018. Vol. 78(3). P. 560–578. doi:10.1016/j.jaad.2017.10.007
- Гилязутдинов И. Н., Хасанов Р. Н., Сафин И. С. и др. Злокачественные опухоли мягких тканей и меланома кожи. М., 2010.
- Зайцев В. Ф., Жидков С. А., Корик В. Е. Рак кожи: методические рекомендации. Минск, 2007.
- Меланома кожи и слизистых оболочек : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
Частые вопросы
Меланома — это злокачественная опухоль, которая развивается при повреждении ДНК меланоцитов — клеток, содержащих пигмент меланин. Чаще всего меланома возникает на коже. Реже она локализуется на сетчатке глаза, слизистой оболочке рта и прямой кишки, на оболочках головного и спинного мозга. Эта опухоль склонна быстро метастазировать и без лечения может привести к смерти.
Поскольку основной фактор риска меланомы — воздействие ультрафиолетового излучения, очень важно защищаться от УФ-лучей: меньше бывать на улице, когда солнце в зените, использовать средства с высоким SPF, отказаться от искусственного загара в солярии. Также важно следить за родинками на коже.
Читать статью целикомврач-эксперт
