Рак анального канала

Что такое рак анального канала

Рак анального канала — злокачественная опухоль, которая развивается в области заднего прохода.

Анальный канал представляет собой часть прямой кишки: он соединяет толстый кишечник с анальным отверстием (анусом).

Анальный канал — это последние 3–4 см толстого кишечника

Опухоль может сформироваться в трёх областях:

• в анальном канале;
• на границе анального канала и ануса;
• на узкой полоске кожи возле ануса (в перианальной области).

Рак анального канала — сравнительно редкое заболевание, которое встречается в 1–6% всех случаев рака прямой кишки.

В среднем этот вид рака развивается у людей в возрасте около 60 лет. При этом количество женщин среди пациентов в 7 раз выше, чем мужчин.

Причины рака анального канала

Считается, что рак анального канала связан с вирусом папилломы человека (ВПЧ), преимущественно 16-го и 18-го типа. Это наиболее онкогенные типы вируса, и на их долю приходится 92% случаев рака анального канала по сравнению с другими типами.

Механизмы передачи ВПЧ онкогенного типа:

• контакт кожи одного человека с кожей другого в области гениталий;
• вагинальный, анальный или оральный секс;
• совместное использование секс-игрушек.

У большинства людей, инфицированных ВПЧ, рак не развивается. Однако некоторые обстоятельства могут увеличить риск заболевания.

Факторы, которые могут повысить риск рака анального канала:

• анальный секс;
• возраст старше 75 лет;
• курение;
• рак шейки матки, влагалища или вульвы в прошлом;
• сниженный иммунитет, например из-за ВИЧ или трансплантации органов.

Развитие рака анального канала

Рак анального канала развивается, когда в ДНК клеток, которые образуют слизистую оболочку анального канала, по какой-то причине происходят изменения — мутации.

В норме ДНК клетки содержит инструкции о том, с какой скоростью ей нужно расти и размножаться и когда следует умирать. Однако при раке инструкции изменяются, в результате чего клетки начинают размножаться с огромной скоростью и жить дольше, чем положено. Из-за этого их становится слишком много и они образуют скопление, называемое опухолью.

Опухоль может разрастаться, вторгаясь в здоровые ткани организма и разрушая их. Со временем раковые клетки могут отделиться от основной опухоли и распространиться в другие части тела. Когда рак распространяется, этот процесс называется метастазированием.

Виды и стадии развития рака анального канала

Применяется две классификации рака анального канала: гистологическая и TNM-классификация. С помощью последней также определяется стадия заболевания.

Международная гистологическая классификация рака анального канала

Международная гистологическая классификация основывается на том, какие клетки вовлечены в формирование опухоли, и имеет ключевое значение при выборе тактики лечения.

Плоскоклеточный (клоакогенный) рак анального канала — развивается из плоских клеток эпителия. Составляет 70–80% опухолей анального канала.

Виды плоскоклеточного рака анального канала:

• крупноклеточный ороговевающий: клетки опухоли накапливают в себе кератин и отмирают, в результате чего на их месте появляются корочки жёлтого цвета;
• крупноклеточный неороговевающий: опухоль быстро растёт и не сопровождается ороговением клеток;
• базалоидный: вокруг скопления опухолевых клеток выявляют структуры, похожие на базальную мембрану (тонкий бесклеточный слой). Это редко встречающаяся форма рака, при которой отмечается склонность к метастазированию в печень.

Аденокарцинома анального канала — развивается из железистых клеток эпителия, то есть тех, которые вырабатывают секрет. Составляет 10–15% опухолей анального канала.

Виды аденокарциномы анального канала:

• кишечного типа: образуется из слизистой оболочки переходной зоны в верхней части канала;
• из анальных желёз — потовых желёз кожи в области ануса;
• в свище прямой кишки.

Остальные опухоли занимают 3–5% от всех новообразований анального канала. К ним относятся слизистая аденокарцинома, мелкоклеточный и недифференцированный рак, а также некоторые другие.

Отдельно следует выделить классификацию предраковых изменений эпителия анального канала и перианальной кожи, также называемых интраэпителиальным раком.

К этому типу рака относятся:

• анальная интраэпителиальная дисплазия — предраковое новообразование, состоящее из аномальных плоских клеток эпителия заднего прохода или анального канала. Если не лечить, через некоторое время анальная интраэпителиальная дисплазия может превратиться в плоскоклеточный рак анального канала;
• болезнь Боуэна — ранняя форма плоскоклеточного рака, которая затрагивает только верхний слой клеток и развивается медленно;
• перианальная болезнь Педжета — начальная стадия аденокарциномы анального канала.

TNM-классификация и стадирование рака анального канала

Для определения стадии рака используют классификацию по системе TNM 8-го пересмотра (2017 год). С её помощью определяют ключевые характеристики злокачественных опухолей, что позволяет судить о степени тяжести и распространённости онкологического заболевания.

Стадирование рака анального канала по системе TNM

Симптомы рака анального канала

Проявления рака анального канала неспецифические — они могут быть похожи на признаки других заболеваний: геморроя или анальных трещин. Поэтому обнаружение одного или нескольких симптомов не всегда указывает на рак.

Возможные симптомы рака анального канала:

• пальпируемое (ощутимое пальцами) образование в области заднего прохода;
• кровотечение из анального отверстия;
• кровь и слизь в кале;
• боль и зуд в области заднего прохода, которые могут усиливаться при дефекации или после неё;
• ощущение инородного тела в области заднего прохода.

Также заболевание может вовсе не иметь симптомов, либо они могут быть трудно обнаруживаемыми.

К какому врачу обращаться при раке анального канала

Лечением рака анального канала занимается онкопроктолог. Однако из-за того, что у этого типа рака нет специфических симптомов, вероятнее всего, первоначально человек обратится за помощью к терапевту, гастроэнтерологу или проктологу.

При первом обращении к врачу пациента спросят о здоровье и симптомах, которые беспокоят. Затем врач проведёт осмотр, в ходе которого оценит состояние кожи возле анального отверстия, а также ощупает анальный канал и прямую кишку, вводя палец через отверстие. Это нужно, чтобы предварительно узнать, есть ли язвы, опухолевые разрастания, свищи, а также оценить размер новообразования. Кроме того, специалист прощупает паховые области, чтобы определить, увеличены ли лимфатические узлы в этой области.

Женщинам назначают гинекологический осмотр, чтобы проверить, есть ли распространение опухоли на заднюю стенку влагалища, и взять биоматериал для скрининга рака шейки матки.

После физического осмотра пациенту назначат исследования, чтобы выбрать тактику лечения.

Инструментальная диагностика рака анального канала

Инструментальная диагностика — основной способ выявления рака анального канала. С её помощью уточняют локализацию и размеры опухоли, выясняют, распространилась ли она на окружающие ткани и есть ли метастазы. Кроме того, инструментальные обследования позволяют провести биопсию — взять биоматериал для исследования новообразования, чтобы определить вид рака: от этого зависит выбор тактики лечения.

Как правило, при раке анального канала проводят аноскопию или колоноскопию.

Аноскопия — метод исследования, при котором анальный канал и нижнюю часть прямой кишки осматривают при помощи короткой трубки с подсветкой, аноскопа.

Аноскоп вводят неглубоко, не больше чем на 5 см

Колоноскопия — процедура, с помощью которой осматривают всю толстую кишку на предмет полипов ПолипДоброкачественное новообразование, которое может вырасти на слизистой оболочке в полости какого-либо органа. и опухолей.

Через задний проход пациенту вводят специальную трубку с камерой и подсветкой на конце — колоноскоп, чтобы оценить состояние слизистой оболочки кишечника

В ходе ано- или колоноскопии специалист проводит биопсию — берёт биоматериал для гистологического исследования, чтобы выяснить, из каких клеток состоит опухоль.

Уточнить локализацию опухоли и оценить состояние окружающих тканей анального канала позволяет магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. С её помощью оценивают размер опухоли, расположение, глубину распространения, состояние близлежащих лимфатических узлов. Если есть противопоказания для проведения МРТ, его могут заменить на компьютерную томографию (КТ).

Также при необходимости проводится МРТ или КТ других органов, чтобы выявить метастазы или исключить их до начала лечения.

Кроме того, пациенту проводят электрокардиографию (ЭКГ), чтобы уточнить состояние и работу сердца, оценить потенциальную переносимость лечения.

Лабораторная диагностика при раке анального канала

Лабораторные исследования — это вспомогательный инструмент при раке анального канала. Их назначают в дополнение к инструментальным исследованиям, которые служат основным методом диагностики.

При раке анального канала женщинам назначают исследование мазка из цервикального канала: с его помощью можно обнаружить атипичные клетки, служащие признаком предракового или ракового процесса.

Всем пациентам с раком анального канала рекомендуется исследование уровня антигена плоскоклеточной карциномы в крови, чтобы оценить прогноз заболевания и в последующем вести мониторинг эффективности лечения.

Лечение рака анального канала

Как правило, рак анального канала хорошо поддаётся лечению, если обнаружен на ранней стадии.

Тактика лечения заболевания и её эффективность зависят:

• от вида рака анального канала;
• размера опухоли;
• места, где находится новообразование;
• присутствия или отсутствия метастазов;
• общего состояния здоровья.

Химиолучевая терапия рака анального канала

Химиолучевая терапия — основной метод лечения плоскоклеточного рака анального канала. Она представляет собой комбинацию лучевой терапии и химиотерапии.

Лучевая терапия — метод лечения, при котором для уничтожения раковых клеток используется высокоэнергетическое излучение, направляемое на опухоль.

Химиотерапия — лечение с помощью препаратов (цитостатиков), которые воздействуют на клетки, останавливая их рост и деление. Лекарства влияют на все клетки организма, но сильнее всего на раковые — из-за их высокой скорости деления.

Химиолучевая терапия обычно назначается, если плоскоклеточный рак анального канала не имеет метастазов и не требует хирургического вмешательства.

Во время и после лечения проводятся регулярные обследования, чтобы оценить эффективность терапии, а также скорректировать её, если появятся побочные эффекты.

Иногда лучевая терапия и химиотерапия могут применяться как самостоятельные методы лечения.

Хирургическое лечение рака анального канала

В некоторых случаях для лечения рака анального канала используется хирургическое вмешательство.

Основные условия, при которых показана операция:

• опухоль представляет собой аденокарциному, то есть состоит из железистых клеток: тактика лечения аденокарциномы анального канала такая же, как при раке прямой кишки;
• у пациента выявлено предраковое состояние: болезнь Боуэна, Педжета, анальная интраэпителиальная неоплазия;
• состояние сопровождается кровотечением;
• химиолучевая терапия неэффективна: не удаётся вылечить рак полностью либо происходит рецидив;
• нельзя провести лучевую терапию: например, если ранее проводилась лучевая терапия в области малого таза.

Как правило, во время операции удаляют только те ткани, которые поражены опухолью. Однако, если рак значительно распространился или вернулся вновь после химиолучевой терапии, может потребоваться удалить анальный канал, прямую кишку и в некоторых случаях ту часть кишки, которая находится выше.

В случае когда приходится удалить часть анального канала или кишечника, пациенту выводят оставшийся конец кишки на брюшную стенку и формируют отверстие — так называемую колостому. К ней прикрепляют специальный мешочек для сбора кала — калоприемник.

Современные калоприёмники компактные и незаметны под одеждой

Прогноз рака анального канала

Показатели выживаемости при раке анального канала определяют на основании сведений о пациентах, которые были живы через 5 лет после постановки диагноза. В целом выживаемость в зависимости от стадии рака анального канала, по данным Национального института онкологии США, следующая:

• стадии I и II — 83%;
• стадия III — 67%;
• стадия IV — 36%.

При этом следует учитывать, что показатели выживаемости также во многом зависят от особенностей здоровья конкретного человека.

Профилактика рака анального канала

Надёжного способа предотвратить рак анального канала нет. Однако соблюдение некоторых мер может снизить риск его развития.

Чтобы уменьшить риск развития рака анального канала, рекомендуется:

• практиковать безопасный секс: следует использовать презерватив при каждом половом акте, а также избегать беспорядочных половых связей. Такие меры помогают предотвратить заражение инфекциями, передаваемыми половым путём, которые служат одним из факторов риска;
• вакцинироваться от ВПЧ: процедура рекомендована девочкам и женщинам до 45 лет;
• отказаться от курения.

Источники

1. Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи: клинические рекомендации. 2024.
2. Chetty R., Serra S., Hsieh E. Basaloid squamous carcinoma of the anal canal with an adenoid cystic pattern: histologic and immunohistochemical reappraisal of an unusual variant // Am J Surg Pathol. 2005. Vol.029(12). P. 1668–1672. doi:10.1097/01.pas.0000172193.32918.92