Рак печени

Печень: строение и функции

Печень — это крупный орган, расположенный справа в верхней части брюшной полости. Сверху печень соприкасается с диафрагмойДиафрагмаМышца-перегородка, которая разделяет грудную и брюшную полость., а снизу к ней прилегают желудок, часть толстой кишки, правая почка, двенадцатиперстная кишка.

Печень расположена справа — в верхней части брюшной полости

Основные функции печени:

• пищеварительная. Клетки печени вырабатывают жёлчь — вязкую жёлто-зелёную жидкость, необходимую для переваривания пищи;
• защитная. Печень способна обезвреживать токсичные вещества;
• депонирующая. В печени хранятся белки, жиры, витамины и минералы, а также гликоген — запас глюкозы в организме;
• синтетическая. В печени синтезируются белки, некоторые гормоны и холестерин.

Вес печени взрослого человека может достигать 1,8 кг. Температура внутри органа — 38–38,5 °C.

Печень состоит из четырёх долей — правой, левой, квадратной и хвостатой. На стыке правой и левой доли располагаются ворота печени — место, где в орган входят сосуды и жёлчный проток.

Строение печени

Снаружи печень покрыта оболочкой из соединительной ткани. В области ворот печени эта оболочка становится толще, вместе с сосудами заходит внутрь органа и разделяет его на отдельные дольки.

Каждая долька представляет собой скопление гепатоцитов — основных клеток печени. Именно гепатоциты отвечают за синтез белков, участвуют в образовании жёлчи и гликогена, обмене жиров и углеводов, обезвреживают токсичные вещества.

Кроме того, к клеткам печени относятся звёздчатые макрофаги (клетки Купфера) — они поддерживают местный иммунитет и защищают орган от чужеродных частиц, а также NK-клетки (от англ. natural killers — «естественные киллеры») — как и звёздчатые макрофаги, они уничтожают чужеродные вещества, а ещё убивают повреждённые гепатоциты.

Что такое рак печени

Рак печени — злокачественная опухоль, которая развивается из клеток печени.

Примерно 80–85% всех случаев рака печени приходится на гепатоцеллюлярную карциному. Эта опухоль возникает, когда клетки печени — гепатоциты — становятся злокачественными, начинают бесконтрольно делиться и расти.

В норме иммунная система распознаёт и уничтожает такие клетки. Однако в некоторых случаях она даёт сбой: злокачественные клетки не погибают и со временем образуют опухоль.

Так выглядят под микроскопом раковые клетки, образовавшие злокачественную опухоль — гепатоцеллюлярную карциному

Более редкие виды рака печени:

• холангиокарцинома — опухоль внутрипечёночных протоков;
• гепатобластома — злокачественная опухоль, которая развивается из зародышевых клеток печени, обычно обнаруживается у детей до 3 лет;
• ангиосаркома — опухоль, которая развивается из клеток капилляров, пронизывающих дольки печени;
• цистаденокарцинома — опухоль, которая образуется в результате злокачественного перерождения кисты печени.

Все вышеперечисленные виды рака относятся к первичным опухолям. Это значит, они развиваются из клеток самой печени.

Однако на практике гораздо чаще встречается вторичная опухоль печени. Она возникает, когда рак, изначально сформировавшийся в других органах, образует в печени отдалённые метастазы МетастазыВторичные очаги злокачественной опухоли, которые образуются из отделившихся от неё раковых клеток..

По статистике, вторичный (метастатический) рак печени обнаруживается в 95% случаев, а первичный — лишь в 5%.

Виды рака, которые склонны давать метастазы в печень:

• рак желудка;
• поджелудочной железы;
• жёлчного пузыря;
• прямой кишки;
• молочной железы;
• яичников;
• простаты;
• почки;
• меланома — одна из разновидностей рака кожи.

Редко метастазируют в печень рак глотки, полости рта, мочевого пузыря.

Распространённость рака печени

Гепатоцеллюлярная карцинома занимает 6-е место по распространённости в мире. Ежегодно от этой болезни умирает около 600 тыс. человек.

В России ситуация более благоприятная: рак печени не входит в десятку наиболее частых типов злокачественных опухолей и занимает 14-е место среди всех онкологических заболеваний у мужчин (2,1% всех случаев рака) и 16-е место — у женщин (1,2%).

Это объясняется тем, что, согласно российскому национальному календарю вакцинации, все новорождённые получают прививку от гепатита B — одного из основных факторов риска развития болезни.

Детям вводят три дозы вакцины: первую — в течение 24 часов после рождения, вторую — через 1 месяц, третью — через 6 месяцев от начала вакцинации

Кроме того, в нашей стране предусмотрено лечение хронических гепатитов B и C, а также тщательно контролируется качество донорской крови. Все эти меры снижают риск развития вирусных гепатитов и рака печени, который часто возникает на их фоне.

Причины и факторы риска развития болезни

Точные причины рака печени пока до конца не изучены, но большинство исследователей связывают его с циррозом — заболеванием, при котором здоровая ткань печени замещается рубцовой, а внутри органа образуются узлы.

К основным причинам цирроза относятся злоупотребление спиртными напитками, вирусные гепатиты B, C и D, нарушения обмена веществ (например, жировой гепатоз).

Слева — здоровая печень, справа — поражённая циррозом

Известны также факторы, которые повышают риск развития рака печени.

Факторы риска развития болезни:

• возраст старше 50 лет;
• пол: у мужчин рак печени встречается в несколько раз чаще, чем у женщин;
• систематическое употребление спиртных напитков;
• наследственные заболевания печени, например гемохроматоз — редкая болезнь, при которой в печени и других внутренних органах накапливается слишком много железа;
• сахарный диабет;
• афлатоксикоз — острое или хроническое отравление токсинами, которые выделяют грибы аспергиллы (в группе риска — работники зернохранилищ, мукомольных комбинатов, фермерских хозяйств, предприятий по производству комбикормов для домашнего скота);
• врождённый или приобретённый иммунодефицит. У людей с ВИЧ риск заболеть раком печени в 5 раз выше, чем у здоровых;
• избыточный вес, ожирение.

Стадии рака печени

В своём развитии рак печени последовательно проходит четыре стадии.

Стадии рака печени:

• I стадия: опухоль не выходит за пределы печени и не проросла в кровеносные сосуды;
• II стадия: опухоль проросла в кровеносные сосуды или есть несколько злокачественных очагов, каждый не более 5 см в диаметре;
• III стадия: один из очагов более 5 см в диаметре или один из очагов захватил печёночную или воротную вену, пророс в соседние органы;
• IV стадия: есть метастазы в ближайших лимфатических узлах или отдалённых органах.

Чтобы понять, на какой стадии находится болезнь, врачи также используют классификацию TNM (аббревиатура от слов tumor — «опухоль», node — «лимфоузел», metastasis — «метастаз»), утверждённую в 2017 году Международным союзом по борьбе с раком.

Также на практике используют Барселонскую систему стадирования (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC), которая учитывает состояние печени, распространённость опухолевого процесса и самочувствие человека.

Стадии рака печени по Барселонской системе:

• BCLC 0 (очень ранняя) — в печени единственный опухолевый очаг диаметром менее 2 см;
• BCLC A (ранняя) — в печени единственная опухоль любого размера или не более 3 опухолей диаметром менее 3 см, не проросших в сосуды печени и окружающие ткани. Функция печени не нарушена, симптомов болезни нет;
• BCLC B (промежуточная) — множественные опухоли в печени, не проросшие в сосуды. Функция печени не нарушена, самочувствие человека удовлетворительное;
• BCLC C (распространённая) — опухоль любого размера, проросшая в крупные сосуды или захватившая соседние органы и ткани. Человек вынужден проводить в постели более 50% времени;
• BCLC D (терминальная) — количество опухолей может быть любым, но функция печени нарушена, человек вынужден всё время проводить лёжа из-за плохого самочувствия.

Симптомы рака печени

Коварство рака печени состоит в том, что на ранних стадиях он может не проявлять себя симптомами. У многих пациентов первые признаки заболевания появляются лишь на поздней стадии — третьей или четвёртой. Но и в этом случае велик риск упустить болезнь, так как её симптомы неспецифичны — их можно принять за обычное недомогание.

Основные симптомы рака печени:

• боль в правой верхней части живота;
• тошнота и рвота;
• чувство тяжести в животе;
• потеря аппетита;
• снижение веса без объяснимых причин;
• желтуха — пожелтение кожи и белков глаз;
• повышенная температура тела;
• увеличение живота;
• слабость, утомляемость.

Желтушность кожи или белков глаз — один из наиболее ярких признаков нарушения работы печени

Осложнения рака печени

Без лечения рак печени будет прогрессировать — опухоль станет расти и давать метастазы. Со временем это приведёт к осложнениям.

Наиболее распространённые осложнения рака печени:

• печёночная недостаточность — опасное для жизни состояние, при котором печень перестаёт выполнять свои функции. При этом в крови будут накапливаться токсины, способные привести к отёку мозга, сепсису, коме;
• портальная гипертензия — повышенное давление в воротной вене, которое может стать причиной внутреннего кровотечения;
• кишечная непроходимость — состояние, при котором продвижение пищевых масс в кишечнике заблокировано частично или полностью;
• раковая интоксикация — отравление организма продуктами распада опухоли.

К какому врачу обращаться при симптомах рака печени

Чтобы проверить работу печени, следует обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Врач проведёт первичный осмотр, подробно расспросит о симптомах и особенностях здоровья и назначит необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

При подозрении на рак печени может быть показана консультация онколога — специалиста по злокачественным заболеваниям.

Лабораторная диагностика

Оценить состояние здоровья пациента, диагностировать нарушения в работе печени и других внутренних органов помогают общий и биохимический анализ крови.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, микроскопия мазка при патологических изменениях в лейкоцитарной формуле (венозная кровь)

Вен. кровь (+180 ₽) 47 1 день

47 бонусов

470 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 180 ₽

470 ₽

В корзину

Биохимия 13

Вен. кровь (+180 ₽) 219 1 день

219 бонусов

2 190 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 180 ₽

2 190 ₽

В корзину

Выявить сбои в работе печени помогают исследования уровня печёночных ферментов АЛТ и АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, альбумина.

Повышенный уровень АЛТ и АСТ свидетельствует о повреждении гепатоцитов. Низкий уровень альбумина может указывать на нарушение способности печени производить белки и другие вещества. Повышенный уровень билирубина говорит о том, что печень недостаточно эффективно его утилизирует. Высокая концентрация щелочной фосфатазы может быть признаком болезни печени и желчевыводящих путей.

Также врач может назначить дополнительные анализы, например исследование свёртываемости крови.

При подозрении на вирусные гепатиты врач направит пациента на прицельные анализы.

Ещё одно исследование, которое помогает диагностировать рак печени, — анализ уровня альфа-фетопротеина (АФП). Его концентрация в крови резко возрастает при гепатоцеллюлярной карциноме, поскольку клетки опухоли начинают бесконтрольно вырабатывать этот белок.

Инструментальная диагностика

При подозрении на злокачественную опухоль печени врач может направить пациента на УЗИ (ультразвуковое исследование), КТ (компьютерную томографию) или МРТ (магнитно-резонансную томографию) органов брюшной полости. У каждого из этих методов свои преимущества и недостатки. Так, УЗИ — наиболее простое, недорогое и быстрое обследование. Однако примерно в половине случаев оно выдаёт ложноотрицательные результаты. Точность МРТ и КТ — особенно с внутривенным введением контраста — гораздо выше.

Если инструментальных методов недостаточно, может быть показана чрескожная кор-биопсия (другое название — толстоигольная биопсия). Во время процедуры врач вводит иглу в брюшную полость под контролем УЗИ и забирает небольшой столбик ткани. Затем образец материала внимательно изучают под микроскопом.

Лечение рака печени

Тактика лечения рака печени зависит от общего состояния здоровья пациента, стадии болезни, а также сопутствующих заболеваний (таких как сахарный диабет, вирусные гепатиты B, C и D, жировой гепатоз, иммунодефицит).

К основным методам лечения относятся операция по удалению опухоли, трансплантация донорской печени, химиоэмболизация, химиотерапия, лучевая, таргетная и иммунная терапия.

Хирургическое лечение

Главная задача операции — удалить опухоль, максимально сохранив при этом здоровую функциональную ткань печени.

Чаще всего резекцию (удаление) части печени, в которой расположена опухоль, назначают пациентам с ранней стадией рака — 0 или A по Барселонской системе стадирования (BCLC 0, BCLC A).

На более поздних стадиях, особенно если имеются тяжёлые сопутствующие заболевания, операция не показана: есть риск того, что человек не сможет восстановиться после хирургического вмешательства.

Трансплантация печени

Если орган поражён опухолью целиком, то единственным вариантом может стать его удаление, а затем пересадка части или всей печени от донора.

Главный минус этого метода состоит в том, что донорского органа иногда приходится ждать довольно долго. А время при раке имеет решающее значение. Чтобы свести к минимуму прогрессирование болезни на период ожидания, врачи могут применять так называемую bridge-терапию (от англ. bridge — «мост»), позволяющую сдерживать рост опухоли, пока пациент не получит донорский орган.

Химиоэмболизация

При химиоэмболизации в артерии, питающие опухоль, вводят специальные лекарственные препараты на основе полимеров. В их состав входят два основных компонента — эмболизаты (собственно полимеры, которые закупоривают сосуды, питающие опухоль) и химиопрепараты, уничтожающие клетки опухоли.

Во время процедуры врач прокалывает бедренную артерию пациента иглой и вводит в неё микрокатетер. Затем, под рентген-контролем, определяет, в какие именно сосуды нужно ввести химиоэмболизаты.

После того как препараты оказываются в артериях, ведущих к опухоли, они начинают воздействовать на неё по двум фронтам. Сначала эмболизаты перекрывают кровоток и отрезают опухоли доступ к кислороду и питательным веществам. Затем химиопрепараты добираются до опухоли и атакуют её клетки.

Химиоэмболизация — доставка лекарственных препаратов в печень через ведущую к ней артерию

Абляция

Абляция (от лат. ablatio — «удаление») — это малоинвазивная операция, при которой одна или несколько игл вводятся через кожу в опухоль. Затем на иглы подаётся электрический ток, который нагревает злокачественные клетки до высоких температур, и они начинают разрушаться.

Реже применяют криоабляцию — пациенту через зонд вводят в опухоль жидкий азот. Раковые клетки при этом также погибают.

Чрескожная инъекция этанола

Во время процедуры врач вводит высококонцентрированный этанол (этиловый спирт) через длинную иглу прямо в опухоль. В результате клетки опухоли разрушаются, а сосуды, питающие её, закупориваются тромбами.

Для полного разрушения опухоли может потребоваться несколько процедур, проводить которые нужно будет 1–2 раза в неделю.

Химиотерапия

Во время сеансов химиотерапии в кровоток пациента вводят лекарственные препараты, которые уничтожают раковые клетки или сдерживают их рост.

При раке печени химиотерапию обычно применяют, если опухоль метастазировала — образовала отдалённые очаги.

Иммунотерапия

Иммунотерапия укрепляет собственную иммунную систему человека с помощью компонентов для активной борьбы с опухолевыми клетками.

Для иммунотерапии могут применяться моноклональные антитела (созданные в лаборатории белки, атакующие конкретную мишень на поверхности изменённых лимфоцитов) или, например, CAR-T (у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный клон в лаборатории и возвращают в организм человека). Это помогает уменьшить или уничтожить опухоль.

Лучевая терапия

Лучевая терапия, или радиотерапия, — это метод лечения, который используют для терапии злокачественных опухолей. В ходе лучевой терапии с помощью излучения прицельно разрушают опухолевые клетки.

Излучение повреждает ДНК клеток, после чего они теряют способность делиться и погибают. Курс лечения состоит из нескольких сеансов, которые длятся от 5 до 15 минут.

Прогноз и профилактика

Прогноз рака печени зависит от стадии болезни и типа опухоли.

На очень ранней стадии болезни (BCLC 0) пятилетняя выживаемость Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз. составляет 72–85%, на ранней (BCLC A) — 50%.

Продолжительность жизни при выявлении болезни на промежуточной стадии (BCLC B) составляет примерно 45 месяцев, на распространённой (BCLC C) — 13 месяцев, на терминальной (BCLC D) — всего 3 месяца.

Для профилактики рака печени следует отказаться от употребления спиртных напитков, сделать прививку от гепатита B, защитить себя от инфицирования гепатитом C (не использовать многоразовые иглы, например для введения лекарственных препаратов или проверки уровня сахара в крови, выбирать проверенные медицинские организации, косметические и тату-салоны, не делить с другими людьми предметы личной гигиены).

Также очень важно своевременно диагностировать и лечить заболевания печени, такие как цирроз.

Источники

1. Рак печени (гепатоцеллюлярный) : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России. 2021.
2. Абдоминальная хирургия / под ред. И. И. Затевахина, А. И. Кириенко, В. А. Кубышкина. М., 2017.
3. Herrine S. K. Hepatocellular carcinoma (hepatoma) // MSD Manual. 2018.
4. AJCC cancer staging manual, eighth edition / American Joint Committee on Cancer. 2018.
5. Herrine S. K. Primary liver cancer // MSD Manual. 2018.
6. Lohana A. K., Abid S. Cancer. Hepatic lymphoma // StatPearls. 2019.