Рак ротоглотки

Что такое ротоглотка

Ротоглотка — это часть глотки. Она начинается с мягкого нёба Мягкое нёбоТакже называется нёбной занавеской. Она свешивается в задней части нёба над основанием языка и отделяет ротовую полость от глотки., над самой задней частью языка, включает боковые и заднюю стенки горла и простирается по нему до основания надгортанника — хряща, который прикрывает гортань ГортаньУчасток дыхательной системы, в котором находятся голосовые связки. в момент глотания.

Ротоглотка располагается в задней части рта и верхней части горла

Анатомия ротоглотки

В ротоглотке также находятся нёбные и язычные миндалины — органы, которые участвуют в формировании иммунитета и защищают организм от вдыхаемых патогенов (вирусов, бактерий и т. п.).

Миндалины ротоглотки

Ротоглотку выстилает слизистая оболочка, которая состоит из эпителиальных клеток.

Рак ротоглотки: что это

Рак ротоглотки — это злокачественная опухоль, которая развивается в верхней части горла из клеток слизистой оболочки. Опухоль может появиться в любой области ротоглотки: на задней части языка, мягком нёбе, миндалинах, боковых и задней стенках горла.

Частота встречаемости рака ротоглотки в зависимости от локализации опухоли:

• 64% случаев рака ротоглотки приходится на рак нёбных миндалин;
• 20,8% — рак корня языка;
• 9,1% — рак мягкого нёба;
• 5,2% — рак задней стенки ротоглотки.

Заболевание поддаётся лечению, но может снова вернуться через некоторое время. Поэтому важную роль в профилактике и лечении этого вида рака играет снижение факторов риска, в частности отказ от курения и ограничение употребления алкоголя.

Распространённость рака ротоглотки

Рак ротоглотки — относительно редкий вид рака. В России на 100 тыс. людей приходится 2,8 случая рака ротоглотки у мужчин и 0,48 — у женщин. Чаще всего заболевание обнаруживают у пациентов в возрасте 40–54 года.

Причины рака ротоглотки

Основная причина рака ротоглотки — вирус папилломы человека (ВПЧ). Причём наиболее канцерогенными считаются ВПЧ 16-го и 18-го типа. Вирус вырабатывает белки, которые влияют на гены, управляющие клетками слизистой оболочки ротоглотки, в том числе скоростью их роста. Если гены перестают выполнять свою функцию, клетки начинают бесконтрольно расти и образуют опухоли.

Также рак ротоглотки может развиться из-за употребления табака (сигарет, жевательных и других подобных смесей) или алкоголя. Содержащиеся в них вещества повреждают клетки слизистой оболочки ротоглотки, которые реагируют на травму более интенсивным делением. Как следствие, они производят больше копий ДНК, чем обычно, что увеличивает вероятность ошибки при дальнейшем её копировании. В результате появляется риск, что клетки станут раковыми.

К факторам риска рака ротоглотки относится рак головы или шеи в прошлом и пройденный курс лучевой терапии.

Симптомы рака ротоглотки

Рак ротоглотки трудно заподозрить: на ранней стадии он обычно не имеет симптомов, а те признаки, которые появляются с течением времени, могут быть похожи на симптомы других заболеваний, например ангины.

Общие симптомы рака ротоглотки:

• увеличение шейных лимфоузлов;
• боль в горле;
• боль или затруднения при глотании;
• трудности с полным открыванием рта (тризм) или движениями языка;
• беспричинная потеря веса;
• изменения голоса, которые не проходят;
• боль в ухе;
• чувство комка в задней части горла или во рту;
• опухоль на шее;
• красные или белые пятна на языке, дёснах, миндалинах или слизистой оболочке ротовой полости.

Из-за того, что рак ротоглотки может развиться в разных частях органа, симптоматика иногда варьирует.

Симптомы рака нёбных миндалин:

• затруднения и боль при глотании и жевании твёрдой пищи;
• боль может отдавать в ухо или ту сторону головы, где находится поражённая миндалина;
• гнилостный запах изо рта;
• тризм — спазм жевательных мышц, из-за которого не удаётся открыть рот шире, чем на несколько миллиметров.

При осмотре врач может заметить плотный бугристый участок ткани с увеличенным объёмом (инфильтрат), покрытый язвами.

Симптомы рака корня языка:

• нарушение подвижности языка;
• затруднения при глотании;
• на поздних стадиях — сильная боль, которая отдаёт в различные области ротовой полости, ухо, висок.

Симптомы рака мягкого нёба:

• нарушение процесса глотания;
• нарушения речи.

Симптом рака задней стенки ротоглотки: боль при глотании, которая может отдавать в ухо. В этом месте рак возникает редко, а опухоль быстро распространяется по глотке и на структуры, расположенные под ней.

Также на проявления рака ротоглотки может влиять распространённость опухоли и некоторые другие характеристики.

Развитие рака ротоглотки

Рак возникает тогда, когда в ДНК клеток появляются дефекты, способствующие трансформации нормальной клетки в опухолевую. В этом случае клетки перестают нормально развиваться: расти, размножаться и умирать с определённой скоростью. Когда это происходит, клеток становится слишком много и начинает формироваться опухоль.

Причины, по которым нормальные клетки могут трансформироваться в опухолевые:

• врождённые дефекты генов;
• возраст: чем старше человек, тем больше мутаций накапливается в его клетках. Соответственно, с течением времени возрастает вероятность, что среди мутаций окажутся вредные, приводящие к развитию опухоли;
• воздействие вредных факторов на ДНК клеток.

Опухоль может довольно долго себя не проявлять. Постепенно из-за клеточного «нароста» на ткани может появиться неловкость при глотании и боль. Со временем в опухоли возникают некротические процессы, которые усиливают воспаление. Из-за этого появляется гнилостный запах изо рта, развивается тризм.

Рак ротоглотки характеризуется высоким метастатическим потенциалом: по мере развития опухоли раковые клетки могут распространяться в другие части тела с током крови или лимфы. В этом случае говорят о метастатическом раке ротоглотки.

Метастазы могут быть:

• регионарные — они проникают в близлежащие лимфатические узлы. При раке ротоглотки регионарные метастазы отмечаются у 77–80% пациентов;
• отдалённые — распространяются на другие органы, такие как лёгкие, кости и т. д. Отдалённые метастазы рака ротоглотки возникают у 14–30% пациентов.

Виды рака ротоглотки

Классификацию рака ротоглотки проводят на основании нескольких параметров.

По локализации (в соответствии с МКБ-10):

• злокачественное новообразование основания языка;
• злокачественное новообразование язычной миндалины;
• злокачественное новообразование мягкого нёба;
• злокачественное новообразование язычка (небольшого конического отростка мягкого нёба);
• злокачественное новообразование миндалины, в том числе злокачественное новообразование миндаликовой ямочки, дужки нёбной миндалины (передней или задней), поражение миндалины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, а также неуточнённое;
• злокачественное новообразование ротоглотки, в том числе злокачественное новообразование ямки надгортанника, передней поверхности надгортанника, боковой стенки ротоглотки, задней стенки ротоглотки, жаберных щелей, поражение ротоглотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, а также неуточнённое.

По типу раковых клеток:

• плоскоклеточный рак, без других указаний;
• бородавчатый рак, без других указаний;
• базалоидный плоскоклеточный рак;
• папиллярный плоскоклеточный рак;
• веретеноклеточный плоскоклеточный рак;
• аденоидный плоскоклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный рак;
• лимфоэпителиальный рак.

По форме роста:

• экзофитная — тип опухоли, которая развивается на поверхности органа, извне;
• инфильтративная — тип новообразования, при котором оно прорастает в здоровые ткани и разрушает их, замещая раковыми клетками;
• язвенная — тип опухоли, при которой ткань покрывается язвами и эрозиями (повреждениями слизистой оболочки).

По ВПЧ-статусу:

• p16-положительный — в клетках опухоли синтезируется белок p16, развитие опухоли связано с вирусом папилломы человека;
• p16-отрицательный — в клетках опухоли не синтезируется белок p16, рак не связан с ВПЧ.

Стадии рака ротоглотки

Стадии рака ротоглотки определяются на основании TNM-классификации. Её название составлено из первых букв трёх слов: tumor — «опухоль», nodus — «узлы», metastasis — «метастазирование». Первый параметр описывает размеры опухоли и её распространённость на другие ткани и органы, второй — есть ли метастазы в ближайших (регионарных) лимфоузлах, третий — есть ли отдалённые метастазы.

При этом стадии у p16-положительного и p16-отрицательного рака отличаются.

Стадии p16-положительного рака ротоглотки

Стадия I. По TNM-классификации ей соответствуют T0N1M0, T1N0M0, T2N0M0, T1N1M0, T2N1M0.

Для стадии I верно одно из следующих утверждений:

• Обнаружен один или несколько лимфатических узлов, в которых выявлен p16-положительный рак, но место, где начался рак, неизвестно. Лимфатические узлы имеют размер 6 см или меньше на одной стороне шеи.
• Рак обнаружен в ротоглотке, и размер опухоли составляет 4 см или меньше. Возможно, рак распространился на один или несколько лимфатических узлов размером 6 см или меньше на той же стороне шеи, что и первичная опухоль.

Стадия II. По TNM-классификации ей соответствуют T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N0M0, T3N1M0, T3N2M0.

Для стадии II верно одно из следующих утверждений:

• Обнаружен один или несколько лимфатических узлов, в которых выявлен p16-положительный рак, но место, где начался рак, неизвестно. Размеры лимфатических узлов при раке составляют 6 см или меньше с одной или обеих сторон шеи.
• Опухоль составляет 4 см или меньше. Рак распространился на лимфатические узлы размером 6 см или меньше на противоположной стороне шеи от первичной опухоли или с обеих сторон шеи.
• Опухоль больше 4 см, или рак распространился на верхнюю часть надгортанника. Возможно, рак распространился на один или несколько лимфатических узлов размером 6 см или меньше в любом месте шеи.

Стадия III. По TNM-классификации ей соответствуют T0N3M0, T1N3M0, T2N3M0, T3N3M0, T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0, T4N3M0.

Для стадии III верно одно из следующих утверждений:

• Рак распространился на гортань (голосовые связки), переднюю часть нёба, нижнюю челюсть, мышцы, которые двигают языком, или на другие части головы или шеи. Возможно, рак распространился на лимфатические узлы шеи.
• Опухоль любого размера, и возможно, что рак распространился на гортань, переднюю часть нёба, нижнюю челюсть, мышцы, которые двигают языком, или на другие части головы или шеи. Рак распространился на один или несколько лимфатических узлов размером более 6 см в любом месте шеи.

Стадия IV. По TNM-классификации ей соответствует любое T, любое N, M1.

На стадии IV рак распространился на другие части тела, такие как лёгкие или кости. Рак ротоглотки на этой стадии называют метастатическим.

Стадии p16-отрицательного рака ротоглотки

Стадия 0. По TNM-классификации ей соответствует TisN0M0.

На этой стадии аномальные клетки обнаруживаются в слизистой оболочке ротоглотки. Они могут стать раковыми и распространиться на близлежащие здоровые ткани.

Стадия I. По TNM-классификации ей соответствует T1N0M0.

На этой стадии сформировался рак. Размер опухоли составляет 2 см или меньше.

Стадия II. По TNM-классификации ей соответствует T2N0M0.

На этой стадии опухоль больше 2 см, но не более 4 см.

Стадия III. По TNM-классификации ей соответствуют T3N0M0, T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.

Для стадии III верно одно из следующих утверждений:

• Опухоль больше 4 см либо рак распространился на верхнюю часть надгортанника.
• Новообразование любого размера. При этом рак распространился на один лимфатический узел размером 3 см или меньше, расположенный на той же стороне шеи, что и опухоль.

Стадия IV делится ещё на три стадии:

• IVA, которой по TNM-классификации соответствуют T4aN0M0, T4aN2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N2M0;
• IVB, которой по TNM-классификации соответствует любое T, N3M0 или T4b, любое N, M0;
• IVC, которой по TNM-классификации соответствует любое T, любое N, M1.

Для стадии IVA верно одно из следующих утверждений:

• Опухоль распространилась на гортань (голосовые связки), переднюю часть нёба, нижнюю челюсть или мышцы, которые двигают языком. Возможно, рак распространился на один лимфатический узел размером 3 см или меньше, расположенный на той же стороне шеи, что и опухоль.
• Новообразование любого размера, которое распространилось на верхнюю часть надгортанника, гортань, переднюю часть нёба, нижнюю челюсть или мышцы, которые двигают языком. Также рак распространился либо на один лимфатический узел размером более 3 см, но не более 6 см на той же стороне шеи, что и первичная опухоль, либо более чем на один лимфатический узел размером 6 см или меньше в любом месте шеи.

Для стадии IVB верно одно из следующих утверждений:

• Опухоль распространилась на мышцу, которая двигает нижнюю челюсть, кость, соединённую с этой мышцей, основание черепа, область за носом или вокруг сонной артерии. Возможно, рак распространился на лимфатические узлы шеи.
• Новообразование может быть любого размера и распространяться на другие части головы или шеи. Рак распространился на лимфатический узел размером более 6 см или через внешнюю оболочку лимфатического узла проник в близлежащую соединительную ткань.

На стадии IVC рак распространился на другие части тела, такие как лёгкие, печень или кости.

Осложнения рака ротоглотки

В запущенных случаях рак ротоглотки может вызывать осложнения не только там, где образовалась опухоль, но и во всём организме. Поэтому выделяют местные и общие осложнения.

Местные осложнения рака ротоглотки:

• кровотечения из горла: опухоль может повреждать кровеносные стенки сосудов, из-за чего кровь может смешиваться со слюной или стекать в желудок. Если травмированный сосуд большой, возможна серьёзная кровопотеря;
• если ткани опухоли начинают распадаться, к этому процессу может присоединиться инфекция. Такое состояние сопровождается гнилостным запахом изо рта, отсоединением от опухоли некротизированных тканей, повышением температуры;
• нарушение глотания: человек попёрхивается, не может проглотить твёрдую пищу и испытывает боль при глотании. Из-за этого в трахею может попасть пища или жидкость, в результате чего разовьётся аспирационная пневмония (воспаление ткани лёгкого), которая сопровождается появлением мокроты с неприятным, гнилостным запахом и иногда с примесью крови;
• нарушение артикуляции: человек с раком ротоглотки говорит «как с кашей во рту», так как опухоль влияет на чёткость речи.

Общие осложнения рака ротоглотки включают потерю веса, повышенную утомляемость, слабость, анемию, нарушения в работе различных органов и систем организма.

К какому врачу обращаться. Диагностика рака ротоглотки

Диагностикой и лечением рака ротоглотки занимаются отоларинголог и онколог.

Диагноз ставится на основании данных о самочувствии пациента, результатов физического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований.

На первичном приёме врач спросит, что беспокоит пациента, есть ли сопутствующие заболевания, какие болезни были в прошлом, в том числе есть ли хронические инфекции: фарингит, тонзиллит, частые ангины, вирус папилломы человека (ВПЧ). Также значение имеет информация о том, какие лекарственные препараты принимает человек, о его наследственности и вредных привычках (курении и употреблении алкоголя) и работе на вредном производстве.

Затем специалист осмотрит полость рта, горло и шею пациента, проведёт непрямую фарингоскопию, ощупает шею в области, где находится новообразование, а также расположенные рядом лимфоузлы.

При непрямой фарингоскопии врач осматривает глотку пациента с помощью специальных зеркал

Кроме того, врач оценит нутритивный статус Нутритивный статусКомплекс показателей, которые характеризуют соотношение мышечной и жировой массы тела человека. пациента и попросит посетить стоматолога, чтобы получить информацию о состоянии зубов.

Лабораторная диагностика

Перед тем как выбрать тактику лечения, важно провести исследование ткани опухоли на вирус папилломы человека 16-го и 18-го типа. Биоматериал на анализ берут с помощью эндоскопа — тонкой гибкой трубки с крошечной камерой и режущим инструментом на конце.

Эндоскоп позволяет добраться до опухоли в труднодоступных для обследования местах

Инструментальная диагностика рака ротоглотки

При подозрении на рак ротоглотки проводят фиброларингоскопию ФиброларингоскопияОбследование гортани, глотки, верхних отделов трахеи с помощью эндоскопа. или эзофагогастроскопию ЭзофагогастроскопияОбследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа., которые позволяют осмотреть орган и взять биоматериал для цитологического и патолого-анатомического исследования. Также врач может сделать пункцию — прокол уплотнения или лимфатических узлов. Эти методы диагностики позволяют определить тип опухоли и исключить новообразования в соседних тканях.

При подозрении на распространение опухоли на другие органы проводят компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). С помощью КТ можно обнаружить метастазы в других частях тела, а МРТ позволяет получить подробные изображения мягких тканей, определить размер опухоли, а также увидеть, не распространилась ли она на соседние ткани.

Лечение рака ротоглотки

Выбор тактики лечения рака ротоглотки зависит от стадии заболевания и от того, связано ли появление опухоли с ВПЧ. Врач может назначить хирургическое лечение, лучевую или химиотерапию, а также комбинацию этих методов. При этом специалист будет стремиться к тому, чтобы уничтожить раковые клетки, максимально сохранив обычные функции ротоглотки.

Хирургическое лечение рака ротоглотки

Операция по удалению опухоли — основной метод лечения рака ротоглотки на всех стадиях. Хирург может удалить раковую опухоль и часть здоровой ткани вокруг неё.

После операции пациенту назначают адъювантную терапию — это лечение, которое проводят после хирургического вмешательства с целью снижения риска рецидива рака. Для этого используют лучевую или химиотерапию, которые помогают уничтожить все оставшиеся раковые клетки.

Лучевая терапия рака ротоглотки

Лучевая терапия — метод лечения, который использует высокоэнергетические рентгеновские лучи или другие виды излучения, чтобы убить раковые клетки или препятствовать их росту за счёт повреждения ДНК этих клеток.

При раке ротоглотки, как правило, используют аппарат, расположенный вне тела пациента, который направляет узкий пучок излучения в область, где находится опухоль.

Лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения рака ротоглотки (на ранней стадии), а также применяться в дополнение к операции или вместе с химиотерапией (при лечении более крупных новообразований или распространившегося на лимфатические узлы рака). Кроме того, её проводят после операции, чтобы снизить риск рецидива.

Лучевая терапия может быть эффективнее у людей, которые бросили курить до начала лечения.

Химиотерапия при раке ротоглотки

Химиотерапия — метод лечения препаратами, которые останавливают рост раковых клеток, убивая их или препятствуя их делению.

При раке ротоглотки химиотерапия обычно системная: препараты принимают внутрь либо вводят в вену или мышцу, благодаря чему они попадают в кровоток и могут достигать раковых клеток по всему организму.

Химиотерапия может сочетаться с другими видами лечения, такими как лучевая терапия (в этом случае говорят о химиолучевой терапии). Она часто используется в качестве основного метода лечения местнораспространённого рака ротоглотки, а также может быть назначена после операции, чтобы снизить риск рецидива рака.

Питание пациентов при раке ротоглотки

Развитие опухоли ротоглотки и её лечение могут сопровождаться болью, трудностями с глотанием, изменением вкусового восприятия, язвами во рту, снижением аппетита и т. п. Из-за этого людям с раком ротоглотки приходится пересматривать свой рацион.

В первую очередь важно соблюдать хорошо сбалансированную диету, чтобы получать достаточное количество питательных веществ. Также следует регулярно взвешиваться — каждые 3–5 дней. При сниженном аппетите и болях в горле люди часто начинают хуже есть, из-за чего теряют вес, что может негативно сказаться на здоровье.

Также, чтобы снизить раздражение слизистой оболочки и уменьшить её травматизацию, рекомендуется:

• отказаться от горячей, острой, жирной и кислой пищи;
• не есть сухие продукты или еду с грубой текстурой (крекеры, тосты, хлопья);
• отдавать предпочтение мягким продуктам с неярким вкусом;
• пить больше жидкости;
• не употреблять алкоголь.

Кроме того, болезнь и её лечение могут повлиять на восприятие вкуса. Поэтому, возможно, придётся пересмотреть отношение к некоторым любимым продуктам, а также более тщательно выбирать посуду. Например, при металлическом привкусе во рту рекомендуется использовать пластиковые ложки, ножи и вилки, а также отказаться от напитков в жестяных банках. В других случаях может потребоваться добавлять различные приправы, чтобы придать блюдам приятный вкус.

Прогноз рака ротоглотки

По данным Американского онкологического общества, 70% людей с раком ротоглотки были живы через 5 лет Пятилетняя выживаемостьПрогноз выживаемости принято определять на основании данных о том, сколько пациентов были живы в течение 5 лет с момента постановки диагноза. после постановки диагноза.

При этом следует понимать, что прогноз рака ротоглотки во многом зависит от его вида и стадии, на которой начали лечение. Чем раньше удалось выявить заболевание, тем лучше прогноз.

Другие факторы, которые влияют на прогноз:

• рак ротоглотки, который не успел распространиться, лечится лучше, чем метастатический;
• у людей с ВПЧ-положительным раком ротоглотки, как правило, прогнозы лучше, чем у людей, у которых вируса нет;
• пациенты, которые не употребляют табак, имеют более благоприятный прогноз.

Врачи могут вылечить рак ротоглотки, но после успешного лечения он иногда возвращается.

Профилактика рака ротоглотки

На сто процентов защитить себя от рака ротоглотки нельзя. Однако соблюдение некоторых простых мер предосторожности поможет снизить риск развития заболевания.

Меры, которые могут снизить риск рака ротоглотки:

• правильное питание. Хорошо сбалансированный рацион играет важную роль в поддержании и укреплении здоровья;
• регулярное посещение отоларинголога и стоматолога. Врач может осмотреть полость рта и глотку и выявить изменения на ранних стадиях развития рака;
• профилактика заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ). Наиболее эффективный метод — вакцинация против ВПЧ. Также следует учитывать, что риск заражения выше у людей, которые имеют нескольких половых партнёров или практикуют оральный секс;
• отказ от курения. Употребление табачных изделий и курение значительно увеличивает риск развития рака ротоглотки, а также полости рта, горла, голосовых связок или лёгких;
• отказ от алкоголя. Спиртные напитки негативно влияют на организм в целом, а также усиливают канцерогенное (провоцирующее рак) действие табака.

При диагностированном раке ротоглотки или заболевании в прошлом следует регулярно проходить контрольные обследования, чтобы врач мог проверить, нет ли признаков нового или повторного рака в области ротоглотки.

Источники

1. Рак ротоглотки : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
2. Sankar V., Xu Y. Oral Complications from oropharyngeal cancer therapy // Cancers (Basel). 2023. Vol. 15(18). P. 4548. doi:10.3390/cancers15184548