Рак щитовидной железы

Что такое щитовидная железа

Щитовидная железа (в народе «щитовидка») — небольшой орган, который находится на передней поверхности шеи. Щитовидную железу часто сравнивают с бабочкой, потому что у неё тоже есть «крылья» (две доли) и «тельце» (перешеек между долями). Паренхима (основная ткань) щитовидной железы состоит из фолликулов — особых структур, содержащих тиреоидные гормоны.

Форма щитовидной железы — индивидуальная особенность: иногда одно «крыло» больше другого, а «тельца» может быть не видно совсем

Снаружи щитовидная железа покрыта двумя листками соединительнотканной оболочки: первый (наружный) напрямую контактирует с мышцами гортани и окружающими нервами, а второй (внутренний) позволяет органу смещаться, когда человек глотает или разговаривает.

Щитовидная железа, наряду с надпочечниками, гипоталамусом, гипофизом, яичниками и яичками, входит в состав эндокринной системы. Эта система регулирует работу организма с помощью гормонов.

Щитовидная железа выделяет в кровь тиреоидные гормоны — ТЗ (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). Они влияют на скорость обмена веществ, сердечный ритм, работу пищеварительной системы, синтез витаминов и даже настроение, а также регулируют температуру тела и менструальный цикл.

Для синтеза ТЗ и Т4 нужен йод. В организме этот элемент не вырабатывается — получить его можно из пищи или лекарств.

Больше всего йода содержится в морской капусте, морепродуктах, рыбе, молочных продуктах, яичных желтках

Кроме ТЗ и Т4, клетки щитовидной железы вырабатывают ещё один гормон — кальцитонин. Он регулирует обмен кальция и фосфора в организме.

Работой щитовидной железы управляет гипофиз — железа размером с горошину, расположенная в основании головного мозга и синтезирующая тиреотропный гормон (ТТГ). Взаимодействие гипофиза и щитовидной железы устроено по принципу обратной связи. Так, когда щитовидная железа начинает производить меньше Т4, чем нужно, уровень ТТГ в крови возрастает, а при увеличении количества Т4 уровень ТТГ снижается.

Если работа гипоталамуса, гипофиза или самой щитовидной железы нарушается, изменяется обмен веществ и страдает весь организм.

Что такое рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток органа. Болезнь может возникнуть в любом возрасте. Средний возраст пациентов — 54 года. Женщины болеют примерно в три раза чаще, чем мужчины.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, раку щитовидной железы присвоен код C73 — «Злокачественное новообразование щитовидной железы».

Причины и факторы риска развития болезни

Точные причины развития рака щитовидной железы пока до конца не изучены. Известны лишь факторы риска — условия, которые повышают вероятность болезни.

Факторы риска, которые могут привести к болезни:

• женский пол. У женщин рак щитовидной железы обнаруживают в три раза чаще, чем у мужчин;
• возраст. Большая часть пациентов — люди в возрасте от 20 до 55 лет;
• семейные предпосылки — случаи рака щитовидной железы у кровных родственников;
• наследственность — мутации в генах, повышающие риск развития болезни;
• доброкачественные узлы в щитовидной железе;
• дефицит йода;
• воздействие радиации;
• наследственные синдромы — семейный аденоматозный полипоз (наследственное заболевание, при котором в кишечнике образуются множественные полипы), синдром Карни (заболевание, при котором у детей образуются множественные опухоли на коже и внутренних органах), синдром Каудена (редкая болезнь, при которой во внутренних органах образуются доброкачественные опухоли), множественная эндокринная неоплазия (группа наследственных заболеваний, при которых в органах эндокринной системы (обычно в двух и более) возникают доброкачественные или злокачественные новообразования).

После аварии на Чернобыльской АЭС был зарегистрирован всплеск случаев рака щитовидной железы, особенно у детей

Виды рака щитовидной железы

В зависимости от особенностей строения опухоли выделяют 5 основных видов рака щитовидной железы.

Папиллярный рак обнаруживается в 60–70% случаев. Опухоль медленно растёт и, как правило, захватывает только одну долю железы. Часто метастазирует в шейные лимфатические узлы. Прогноз благоприятный, если опухоль в диаметре меньше 4 см и нет отдалённых метастазов.

Фолликулярный рак возникает в 10–15% случаев. Чаще всего он обусловлен дефицитом йода в организме. Опухоль развивается медленно, достаточно редко метастазирует.

Медуллярный рак (возникает из клеток, вырабатывающих гормон кальцитонин) регистрируется примерно в 5% случаев. Рано метастазирует в лимфатические узлы, печень, лёгкие, захватывает мышцы, трахею. Протекает более агрессивно, встречается у людей всех возрастов.

Анапластический рак встречается редко (не более 2–3% случаев). Часто причиной такой опухоли становится хронический узловой зоб в щитовидной железе, в котором начинает развиваться злокачественный процесс. Болезнь быстро прогрессирует. Чаще обнаруживается у людей старше 60 лет.

Лимфома щитовидной железы диагностируется у 2–3% пациентов. Такая опухоль развивается из лимфоидной ткани Лимфоидная тканьВажная часть иммунной системы, особая форма соединительной ткани, которая помогает обнаруживать и уничтожать вирусы, бактерии, токсины.. Спусковым крючком нередко становится аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — заболевание, при котором иммунная система разрушает здоровые клетки щитовидной железы, по ошибке принимая их за патогены.

Стадии рака щитовидной железы

В своём развитии рак щитовидной железы последовательно проходит четыре стадии.

Стадии рака щитовидной железы:

• I стадия: опухоль не выходит за пределы железы, наружная капсула (оболочка) не вовлечена в злокачественный процесс;
• II стадия: опухоль прорастает через капсулу, изменяя её форму, злокачественные клетки попадают в ближайшие лимфатические узлы;
• III стадия: опухоль начинает давить на соседние ткани, метастазы имеются с обеих сторон от щитовидной железы;
• IV стадия: опухоль прорастает в соседние ткани или образует метастазы в отдалённых органах.

Стадия I — опухоль в щитовидной железе

Стадия II — опухоль прорастает через капсулу органа

Стадия III — метастазы в лимфоузлах

Стадия IV — метастазы в отдалённых органах

Чтобы понять, на какой стадии находится болезнь, врачи также используют классификацию TNM (аббревиатура от слов tumor — «опухоль», node — «лимфоузел», metastasis — «метастаз»), утверждённую в 2017 году Международным союзом по борьбе с раком.

Симптомы рака щитовидной железы

На ранней стадии рак щитовидной железы не проявляет себя симптомами. Обнаружить опухоль можно только во время осмотра врачом по поводу другого заболевания или в ходе УЗИ (ультразвукового исследования).

По мере прогрессирования болезни появляются первые симптомы — увеличение одного или нескольких лимфатических узлов на шее, трудности с глотанием, ощущение комка в горле, боль в шее, которая иногда отдаёт в ухо, кашель, осиплость голоса, одышка, набухание вен на шее.

Увеличение шейных лимфоузлов может быть ранним симптомом рака щитовидной железы

Также могут появиться специфические для женщин и мужчин признаки болезни.

Симптомы рака щитовидной железы у женщин:

• резкие перепады настроения;
• быстрая прибавка веса или, наоборот, его снижение;
• ломкость, выпадение волос;
• сухость кожи;
• приступы жара;
• снижение полового влечения;
• бессонница.

Симптомы рака щитовидной железы у мужчин:

• раздражительность;
• тремор (дрожание) рук;
• эректильная дисфункция;
• частое мочеиспускание.

На поздних стадиях щитовидная железа становится настолько большой из-за опухоли, что шея деформируется. Если новообразование прорастает в трахею и пищевод, у человека возникают трудности с дыханием, появляется кашель, мокрота с кровью. Такие симптомы указывают на более неблагоприятный прогноз болезни.

К какому врачу обращаться при симптомах рака щитовидной железы

Первые признаки рака щитовидной железы — увеличение лимфатических узлов на шее, трудности с глотанием, кашель, осиплость голоса — можно принять за обычную простуду. Но если симптомы не проходят в течение нескольких дней, а лишь усиливаются, следует обратиться к врачу.

На приёме врач спросит, какие жалобы есть у пациента, как давно появились симптомы болезни. Уточнит, были ли случаи доброкачественных или злокачественных заболеваний щитовидной железы у кровных родственников.

Затем перейдёт к осмотру — оценит общее состояние пациента, измерит температуру тела, пульс и артериальное давление, обратит внимание на изменение контуров шеи, пальпирует (прощупает) шейные лимфатические узлы.

На основании этих данных врач составит план дальнейшего обследования — лабораторные анализы, инструментальные исследования, при необходимости назначит консультации с другими специалистами.

Лабораторная диагностика

При подозрении на рак щитовидной железы врач назначит пациенту общий анализ крови — он позволит оценить состояние здоровья, — а также прицельные исследования уровня гормонов щитовидной железы.

На ранних стадиях болезни может быть повышен уровень ТТГ (тиреотропного гормона) — основного регулятора работы щитовидной железы. На поздних стадиях концентрация ТТГ нередко снижается, что может указывать на распространённость опухолевого процесса и вовлечение в него соседних тканей и органов.

Также целесообразно сдать анализ на тиреоглобулин. Этот сложный белок — предшественник гормонов щитовидной железы Т3 (трийодтиронина) и Т4 (тироксина). В норме в крови обнаруживается небольшое количество тиреоглобулина. Повышение его уровня, как правило, связано с раком щитовидной железы. Это объясняется тем, что клетки опухоли выделяют в кровь значительное количество этого белка.

Кроме того, врач может назначить пациенту анализ на кальцитонин — гормон, регулирующий обмен кальция и фосфора в организме. Повышение уровня кальцитонина — один из признаков медуллярного рака щитовидной железы.

Ещё одно исследование, которое помогает диагностировать болезнь, — анализ на РЭА (раковый эмбриональный антиген). Его концентрация повышается при многих онкологических заболеваниях, в том числе и при раке щитовидной железы.

При подозрении на семейный медуллярный рак щитовидной железы врач может назначить генетическое исследование.

Инструментальная диагностика

При подозрении на новообразование в щитовидной железе врач назначает ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы оценить структуру самого органа и патологического элемента.

Кроме того, может проводиться сцинтиграфия. Такой метод исследования позволяет получить изображение органа, на котором видны изменения ткани. Для этого в вену вводят радиоактивный препарат, который с током крови попадает в щитовидную железу. Специальный прибор фиксирует излучение и преобразует его в компьютерное изображение.

При этом на мониторе могут появляться «горячие» узлы (зоны более активного накопления радиофармпрепарата) и «холодные» (не накапливающие радиофармпрепарат). «Горячие» узлы чаще всего соответствуют зонам с активным синтезом тиреоидных гормонов. «Холодные» зоны сниженной активности обычно соответствуют кистам, фиброзу, тиреоидитам, злокачественным новообразованиям щитовидной железы.

Если в щитовидной железе есть подозрительные новообразования размером более 1 см, врач может направить пациента на тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Полученный в ходе ТАБ образец ткани внимательно изучат под микроскопом.

ТАБ проводится под контролем УЗИ и длится около 10 минут

Ощущение, которое испытывает пациент, можно сравнить с обычной инъекцией в ягодицу, с той лишь разницей, что при ТАБ укол производится в шею.

Интерпретировать результаты ТАБ помогает классификация Bethesda (Бетесда, 2023 год). Согласно ей, полученные образцы ткани можно разделить на 6 типов.

Типы тканей щитовидной железы по системе Бетесда:

• I — не удалось исследовать образец материала, требуется повторная ТАБ. Риск злокачественности — 5–20%;
• II — доброкачественный узел (за ним достаточно наблюдать в динамике). Риск злокачественности — 2–7%;
• III — атипия неопределённого значения. Риск злокачественности — 13–30%. Необходимо повторить ТАБ, выполнить молекулярно-генетическое исследование; IV — фолликулярная опухоль. Риск злокачественности — 23–34%. Необходимо удалить поражённую долю щитовидной железы и исследовать образец ткани под микроскопом;
• V — подозрение на раковую опухоль. Риск злокачественности — 67–83%. Рекомендуется провести молекулярно-генетическое исследование, затем удалить поражённую долю щитовидной железы или весь орган целиком;
• VI — раковая опухоль. Риск злокачественности — 97–100%. Необходимо удалить долю щитовидной железы или всю её целиком.

Лечение рака щитовидной железы

Тактика лечения рака щитовидной железы зависит от типа опухоли, стадии, а также общего состояния пациента.

Основным методом лечения при этом считается операция по удалению доли щитовидной железы, захваченной опухолью, ближайших лимфатических узлов или всей железы целиком.

Хирургическое лечение

Операция по удалению щитовидной железы называется тиреоидэктомия. Она может быть частичной или полной (тотальной).

Тип операции зависит от расположения, размера и структуры опухоли, а также от того, появились ли метастазы в ближайших лимфатических узлах, добрались ли раковые клетки до соседних органов и тканей.

Если опухоль локализована в одной доле щитовидной железы и не выходит за её пределы, обычно проводят частичную тиреоидэктомию — гемитиреоидэктомию — удаляют поражённую долю и перешеек органа. В этом случае часть щитовидной железы сохраняется и орган продолжает вырабатывать гормоны.

Если опухоль большая или она проросла за пределы капсулы щитовидной железы, выполняют тотальную тиреоидэктомию — удаляют орган целиком. При необходимости иссекают и ближайшие лимфатические узлы.

Удаление доли железы

Удаление доли и перешейка железы

Тотальное удаление железы

Радиойодтерапия

Радиойодтерапия — один из способов лечения рака щитовидной железы, основанный на применении радиоактивного йода (йодида натрия 131). Он позволяет уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск развития рецидива.

Радиойодтерапию проводят только после удаления щитовидной железы — тотальной тиреоидэктомии, иначе это вещество будет захвачено клетками самой железы (они поглощают йод намного активнее, чем злокачественные клетки).

Соответственно, если щитовидная железа удалена целиком, то радиоактивный йод начинает поглощать опухоль. Изотоп — йодид натрия 131 — накапливается в ней и разрушает её клетки при помощи бета-излучения Бета-излучениеИзлучение, которое создают радиоактивные элементы, в данном случае йодид натрия 131..

Лучевая терапия

Лучевая терапия, или радиотерапия, — это метод лечения, который используют для борьбы со злокачественными опухолями. В ходе лучевой терапии с помощью излучения прицельно разрушают опухолевые клетки.

Излучение повреждает ДНК клеток, после чего они теряют способность делиться и погибают. Курс лечения состоит из нескольких сеансов, которые длятся от 5 до 15 минут.

Лучевую терапию назначают при раке щитовидной железы обычно лишь в том случае, если клетки опухоли не реагируют на радиойодтерапию.

Химиотерапия

Во время сеансов химиотерапии в кровоток пациента вводят лекарственные препараты, которые уничтожают раковые клетки или сдерживают их рост.

При раке щитовидной железы химиотерапия зачастую оказывается неэффективной. Поэтому данный метод лечения используют, если опухоль оказывается нечувствительной к радиойодтерапии или если опухолевый процесс распространился далеко за пределы органа. Также химиотерапию проводят при анапластическом раке — в качестве паллиативной помощи (когда вылечить пациента невозможно, но необходимо облегчить его самочувствие).

Таргетная терапия

Таргетные препараты — это лекарственные средства, которые выявляют ферменты или белки, свойственные опухолям и, используя их как мишень, прицельно уничтожают только раковые клетки, не затрагивая здоровые.

В случае рака щитовидной железы таргетную терапию, как правило, назначают, если радиойодтерапия не даёт результата, если опухоль прогрессирует в течение 3–12 месяцев или если у пациента образовались множественные метастазы.

Осложнения рака щитовидной железы

Нарушение работы щитовидной железы из-за опухоли или после оперативного лечения может привести к гипопаратиреозу. Так называют состояние, при котором в организме синтезируется слишком мало паратгормона — вещества, которое, вместе с гормонами щитовидной железы и витамином D, регулирует фосфорно-кальциевый обмен. Дефицит паратгормона приводит к тому, что уровень кальция в крови снижается, а уровень фосфора, наоборот, возрастает. Это может привести к судорогам, головокружениям, обморокам, нарушениям зрения, боли в сердце.

Также из-за опухоли может быть повреждён возвратный нерв гортани. В норме он отвечает за двигательную функцию гортани, а также за её связь с центральной нервной системой. Травма возвратного гортанного нерва может привести к потере голоса и трудностям с дыханием.

К другим осложнениям можно отнести последствия лечения опухоли радиоактивным йодом. Среди них — аллергическая реакция на йод, отёк головного и спинного мозга (если метастазы попали в мозг), отсутствие менструаций у женщин, атрофия (уменьшение размера) яичек у мужчин.

Прогноз и профилактика

Прогноз рака щитовидной железы зависит от стадии болезни и типа опухоли.

При папиллярном раке пятилетняя выживаемость Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз. на первой-второй стадии достигает 100%, на третьей — 93%, на четвёртой — около 50%. При фолликулярном раке пятилетняя выживаемость на первой-второй стадии — примерно 100%, на третьей — 70%, на четвёртой — 50%. При медуллярном раке показатели пятилетней выживаемости такие же, как и у двух предыдущих типов, на третьей стадии — 81%, на четвёртой — 28%. При лимфоме пятилетняя выживаемость на первой-второй стадии может достигать 90%, на третьей-четвёртой — около 35%.

Наименее благоприятный прогноз у анапластического рака щитовидной железы. Болезнь обычно диагностируют на поздней стадии, пятилетняя выживаемость при этом не превышает 8%.

Для профилактики рака щитовидной железы следует включить достаточное количество йода в рацион (натуральные источники этого вещества — морская капуста, треска, клюква, кальмары, яйца и молоко), своевременно лечить заболевания щитовидной железы, а также отказаться от вредных привычек, которые ослабляют иммунную систему.

Источники

1. Дифференцированный рак щитовидной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. Медуллярный рак щитовидной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
3. Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой и др. М., 2023.
4. Зяблов Е. В., Чеснокова Н. П., Барсуков В. Ю. Рак щитовидной железы: современные концепции этиологии и патогенеза // Научное обозрение. Медицинские науки. 2016. №3. С. 37–61.
5. Рак щитовидной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2018.
6. Рак щитовидной железы (дети) : клинические рекомендации 2020.
7. Гервальд В. Я., Климачев В. В., Авдалян А. М. и др. Рак щитовидной железы // Международный научно-исследовательский журнал. 2014. №10. С. 111–117.
8. Червякова Г. А., Каменский Д. З., Томилова Е. Н. Рак щитовидной железы // Лечебное дело. 2005. №4. С. 41–44.