Рак жёлчного пузыря
Что такое рак жёлчного пузыря
Рак жёлчного пузыря относят к группе заболеваний с общим названием «рак билиарного тракта». В неё включают злокачественные опухоли, которые развиваются из эпителия ЭпителийСлой клеток, выстилающих слизистую оболочку жёлчного пузыря и жёлчных протоков. жёлчного пузыря и жёлчных протоков. При этом на рак жёлчного пузыря приходится две трети всех опухолей билиарного тракта.
Жёлчный пузырь — часть билиарного тракта. Это комплекс структур, предназначенных для подачи в кишечник жёлчи, необходимой для переваривания пищи
Такие опухоли встречаются довольно редко. Например, по данным за 2018 год в России было выявлено всего 3 713 случаев рака жёлчного пузыря и одного из видов рака жёлчных протоков. В США годом ранее (2017 г.) выявлено 11 740 новых случаев рака жёлчного пузыря.
У женщин болезнь диагностируют чаще, чем у мужчин. Кроме того, установлено, что на заболеваемость влияют этническая принадлежность и регион проживания: значительно чаще злокачественные опухоли жёлчного пузыря развиваются у американских индейцев, жителей стран Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Индии, Пакистана, Японии и Кореи. Вероятно, это связано с высокой распространённостью желчнокаменной болезни, а также инфекций жёлчного пузыря, в том числе паразитарных, среди представителей этих этносов и стран.
Черви аскариды могут вызвать закупорку жёлчных протоков. Из-за этого нарушается отток жёлчи из жёлчного пузыря и орган воспаляется
Рак жёлчного пузыря очень часто становится смертоносным. Так происходит из-за того, что новообразование долгое время маскируется и практически не проявляет себя симптомами, а тем временем агрессивно разрастается, затрагивая близлежащие органы, главным образом — печень. Кроме того, эта опухоль активно образует метастазы, которые с током крови и лимфы попадают в отдалённые от жёлчного пузыря органы.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) рак жёлчного пузыря обозначают кодом С23.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Виды злокачественных опухолей жёлчного пузыря
В подавляющем большинстве случаев (80%) у пациентов выявляют аденокарциному жёлчного пузыря. Такая опухоль развивается из железистых клеток эпителия органа.
Другие виды злокачественных новообразований жёлчного пузыря:
- плоскоклеточный рак — опухоль, которая развивается из клеток плоского эпителия;
- лимфома — новообразование, возникающее из клеток лимфоидной ткани;
- саркома — опухоль, которая образуется из клеток соединительной ткани;
- анапластический рак — новообразование, состоящее из клеток, полностью отличающихся от нормальных по строению и функциям;
- мелкоклеточный рак — опухоль, состоящая из мелких клеток эпителия.
Как развивается рак жёлчного пузыря
Появлению опухоли предшествует хроническое воспаление тканей органа. На его фоне в клетках накапливаются генетические мутации.
Мутации, приводящие к раку жёлчного пузыря, не наследуются, а возникают под влиянием негативных факторов среды.
Эти поломки и запускают процесс злокачественной трансформации клеток.
Гены, в которых чаще всего возникают мутации, приводящие к раку жёлчного пузыря:
- KRAS — ген, кодирующий одноимённый белок, чья задача — давать инструкции клеткам о том, как расти, делиться и дифференцироваться (то есть приобретать необходимые функции). Мутации в этом гене приводят к аномальному делению клеток и их злокачественному происхождению, поэтому его называют онкогеном;
- CTNNB1 — ген, кодирующий белок бета-катенин, который участвует в передаче информации между клетками. Поломки в гене CTNNB1 приводят к тому, что бета-катенин перестаёт распадаться и выводиться из клеток тогда, когда он больше не нужен. Вместо этого он накапливается в клетках, что провоцирует их бесконтрольное деление и образование раковых опухолей.
Опухоль жёлчного пузыря развивается постепенно. Путь от дисплазии (предракового изменения ткани органа) до формирования аденокарциномы, как правило, занимает порядка 15 лет.
Причины и факторы риска рака жёлчного пузыря
Применительно к раку жёлчного пузыря корректнее говорить не о причинах развития болезни, а о факторах, повышающих вероятность злокачественного перерождения клеток органа, и главный из них — хроническое воспаление. Чаще оно развивается при желчнокаменной болезни, причём чем больше размер камней, тем выше опасность возникновения рака.
Камни могут быть разной величины: как с песчинку, так и с мяч для гольфа
Кроме того, некоторые заболевания и факторы внешней среды тоже повышают риск развития рака жёлчного пузыря.
Другие факторы риска:
- полипы жёлчного пузыря более 1 см в диаметре;
- некоторые бактериальные инфекции, например заражение бактерией Salmonella typhi (возбудитель брюшного тифа) или Helicobacter pylori (возбудитель хеликобактерной инфекции, приводящей к развитию гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и других заболеваний);
- паразитарные инфекции жёлчного пузыря и жёлчных протоков;
- первичный склерозирующий холангит — заболевание, при котором жёлчные протоки, находящиеся в печени и вне её, воспаляются, а затем рубцуются, из-за чего происходит их сужение;
- аденоматоз жёлчного пузыря — чрезмерное разрастание слизистой оболочки органа с внедрением в мышечную стенку и образованием выпячиваний;
- воспалительные заболевания кишечника (к примеру, неспецифический язвенный колит);
- воздействие канцерогенных веществ, например при работе на вредном производстве;
- нездоровый образ жизни (курение, избыточный вес, употребление большого количества углеводной пищи).
Признаки и симптомы рака жёлчного пузыря
Как правило, на ранних стадиях рак жёлчного пузыря либо вообще не проявляется, либо проявляется крайне неспецифичными симптомами. Чаще всего это дискомфорт и тяжесть в правом подреберье или вверху живота, снижение аппетита, тошнота, рвота. Обычно в начале заболевания люди не придают значения такому недомоганию и не обращаются к врачу.
На более поздних стадиях болезнь может сопровождаться потерей аппетита и даже отвращением к еде, болями вверху живота, тошнотой, рвотой, снижением веса, лихорадкой, кожным зудом. Кроме того, почти у половины пациентов (44%) с раком жёлчного пузыря наблюдается желтуха. Также может скапливаться жидкость в брюшной полости, из-за чего живот увеличивается в объёме, а кожа на нём натягивается. Такое состояние называется асцитом.
Стадии рака жёлчного пузыря
Чтобы описать, на какой стадии находится опухоль, и оценить прогноз заболевания, используют классификацию TNM. Её название представляет собой аббревиатуру, образованную от слов tumor (T) — опухоль, node (N) — лимфоузел и metastasis (M) — метастазы.
Описание признаков злокачественной опухоли жёлчного пузыря по системе TNM (8-я редакция)
Учитывая критерии системы TNM, выделяют четыре основные стадии рака жёлчного пузыря с подстадиями.
Стадии рака жёлчного пузыря
Описание стадии рака жёлчного пузыря по системе TNM позволяет оценить размер опухоли, степень её распространения на ближайшие лимфатические узлы, а также наличие или отсутствие метастазов в отдалённых от опухоли органах. Таким образом, новообразование на стадии IIВ проникло в перимускулярную соединительную ткань на печёночной стороне без врастания в печень, при этом метастазов нет ни в ближайших к опухоли лимфоузлах, ни в отдалённых от неё органах.
Кроме того, опухоль жёлчного пузыря оценивают по степени дифференцировки клеток. Этот показатель позволяет понять, насколько строение и функции опухолевых клеток отличаются от аналогичных параметров здоровых клеток. Чем сильнее различия, тем хуже прогноз заболевания и выше скорость образования метастазов.
Виды рака жёлчного пузыря по степени дифференцировки клеток:
- Gx — недостаточно данных для оценки опухоли;
- G1 — хорошо дифференцированная опухоль: новообразования такого типа состоят из клеток, похожих на здоровые клетки жёлчного пузыря, поэтому опухоль будет расти медленно; прогноз благоприятный;
- G2 — умеренно дифференцированная опухоль: порядка половины клеток опухоли сильно отличается от нормальных клеток, опухоль может расти довольно быстро; прогноз хуже, чем при G1;
- G3 — низкодифференцированная опухоль: большая часть опухолевых клеток очень сильно отличается от нормальных, а значит, новообразование склонно к быстрому росту и образованию метастазов; прогноз неблагоприятный.
Диагностика рака жёлчного пузыря. К какому врачу обращаться
Поскольку рак жёлчного пузыря на ранних стадиях часто никак себя не выдаёт, а на поздних — маскируется под заболевания органов желудочно-кишечного тракта, то обычно пациенты обращаются к терапевту, гастроэнтерологу или хирургу. Если кто-то из этих врачей заподозрит злокачественное новообразование, то в дальнейшем человека направят к онкологу.
Кроме того, достаточно часто опухоль жёлчного пузыря становится случайной находкой. Например, её могут обнаружить во время обследования по поводу другого заболевания или когда проводят анализ операционного материала после удаления жёлчного пузыря из-за желчнокаменной болезни.
Дифференциальная диагностика рака жёлчного пузыря и других заболеваний с похожими симптомами
Даже ярко выраженные симптомы рака жёлчного пузыря неспецифичны. Например, боли вверху живота, тошнота и рвота также могут возникать при остром холецистите (воспаление жёлчного пузыря), а желтуха — при желчнокаменной болезни.
Заболевания и состояния, от которых надо отличать рак жёлчного пузыря:
- жёлчная колика — резкая схваткообразная боль в правом подреберье и в животе, связанная с обострением заболеваний печени или желчевыводящих путей;
- желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, при котором в жёлчном пузыре или жёлчных протоках образуются камни;
- калькулёзный холецистит — воспаление жёлчного пузыря, развивающееся, когда камень блокирует жёлчный проток, из-за чего нарушается отток жёлчи из органа;
- некалькулёзный (бескаменный) холецистит — воспаление жёлчного пузыря из-за нарушения оттока жёлчи, не связанного с камнями в органе;
- холангит — воспаление жёлчных протоков;
- нарушения проходимости жёлчных протоков;
- злокачественные новообразования жёлчных протоков;
- онкологические заболевания других органов пищеварительной системы (например, рак печени).
Очень часто пациент со злокачественной опухолью жёлчного пузыря одновременно страдает различными заболеваниями органов пищеварения, что может осложнять выявление рака.
Чтобы диагностировать рак жёлчного пузыря, врач опирается на три основных критерия.
Критерии постановки диагноза «рак жёлчного пузыря»:
- Обнаружение опухолевого очага в органе по данным ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ), магнитно-резонансной (МРТ) или компьютерной (КТ) томографии.
- Подтверждение диагноза по данным патоморфологического исследования тканей опухоли.
- Исключение других первичных опухолевых очагов (например, рака толстой кишки, рака желудка).
Для того чтобы убедиться, что опухоль в жёлчном пузыре первичная, а не развилась из метастазов другого злокачественного новообразования, проводят исследование опухоли методом ИГХ (иммуногистохимическое исследование).
Инструментальная диагностика рака жёлчного пузыря
В качестве скринингового исследования, то есть для оценки наличия или отсутствия ультразвуковых признаков рака жёлчного пузыря или болезней, предшествующих его появлению, может использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Оно, например, позволит обнаружить рост ранее выявленного полипа жёлчного пузыря и заподозрить его злокачественную трансформацию.
Если врач предположил рак жёлчного пузыря на УЗИ, для более точной диагностики проводят компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с магнитно-резонансной холангиографией.
КТ позволяет обнаружить поражение опухолью лимфоузлов, близко расположенных органов, выявить отдалённые метастазы. А МРТ помогает различить доброкачественные и злокачественные опухоли.
Лабораторная диагностика рака жёлчного пузыря
Лабораторных анализов, позволяющих диагностировать рак жёлчного пузыря, не существует. Однако пациентам с уже выявленным заболеванием могут назначить общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, исследования на некоторые инфекции и онкомаркеры, чтобы оценить состояние организма и спрогнозировать эффективность лечения.
Лечение рака жёлчного пузыря
Основной метод лечения рака жёлчного пузыря — хирургическое вмешательство, однако операция возможна только на ранних стадиях болезни (стадии I–II по системе TNM, T1–2N0M0). При этом выполняется расширенная холецистэктомия, то есть удаление как самого жёлчного пузыря, так и нескольких прилегающих сегментов печени и близлежащих лимфоузлов. Также могут удалить жёлчные протоки, если и они поражены опухолью.
В тех случаях, когда рак диагностирован случайно после удаления жёлчного пузыря из-за желчнокаменной болезни, дальнейшее лечение зависит от распространённости опухоли. Если опухоль выявили на очень ранней стадии (Т1а по системе TNM), повторная операция не потребуется. Если же новообразование проросло в мышечный слой органа, пациенту понадобится ещё одна операция: удалят прилегающий участок печени и близлежащие лимфоузлы.
После операции проводят адъювантную химиотерапию, цель которой — уничтожить оставшиеся в организме раковые клетки, чтобы не допустить рецидива или метастазирования опухоли.
Если опухоль обнаружена на поздних стадиях, когда операция невозможна, проводят паллиативную терапию, направленную на то, чтобы улучшить состояние пациента и продлить его жизнь. Для этого может использоваться радиочастотная абляция (подача тока высокой частоты в опухолевую ткань, за счёт чего раковые клетки отмирают), а также трансартериальная химиоэмболизация (введение в кровеносные сосуды, питающие опухоль, сразу двух препаратов — первый блокирует доступ крови к опухоли и оставляет её без кровоснабжения, а второй уничтожает раковые клетки).
Прогноз и профилактика рака жёлчного пузыря
Прогноз при раке жёлчного пузыря обычно неблагоприятный. Из-за неспецифических симптомов опухоль часто обнаруживают на поздних стадиях, когда рак широко распространился по организму, а новообразование уже нельзя удалить во время операции.
В онкологии прогноз болезни оценивают с позиций пятилетней выживаемости. Её измеряют в процентах пациентов, которые перешагнули пятилетний рубеж после проведённого лечения. У рака жёлчного пузыря низкая пятилетняя выживаемость. По разным данным, она составляет всего от 5 до 17,6%.
Даже если опухоль была найдена на ранней стадии и успешно прооперирована, пациент продолжает оставаться под медицинским наблюдением. В первые 2 года после лечения нужно будет приходить на приём и обследования (УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, рентгенография органов грудной клетки, а также анализы крови на онкомаркеры РЭА, СА 19-9, АФП, если исходно их значения были повышенными) каждые 3–6 месяцев, а затем — ежегодно до тех пор, пока с момента операции не пройдёт 5 лет. После этого срока приходить на приём нужно так часто, как посоветует врач.
Специфических мер профилактики рака жёлчного пузыря не существует, однако известно, что к развитию болезни приводит хроническое воспаление органа, а также негативные факторы внешней среды, например воздействие канцерогенных веществ. Поэтому важно вести здоровый образ жизни, следить за здоровьем, вовремя лечить воспалительные и инфекционные заболевания, по возможности избегать работы на вредном производстве.
Источники
- Рак желчевыводящей системы : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии». 2020.
- Hundal R., Shaffer E. A. Gallbladder cancer: epidemiology and outcome // Clinical Epidemiology. 2014.
- Mukkamalla S. K. R., Kashyap S., Recio-Boiles A., Babiker H. M. Gallbladder carcinoma // StatPearls. 2023.
Частые вопросы
Рак жёлчного пузыря — это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителия жёлчного пузыря. Заболевание встречается довольно редко, женщины болеют чаще, чем мужчины.
На ранних стадиях рак жёлчного пузыря может сопровождаться неприметными симптомами, которые легко проигнорировать, например дискомфортом и тяжестью вверху живота. По мере роста новообразования появляются боли, желтуха, кожный зуд, пропадает аппетит — в это время рак можно принять за желчнокаменную болезнь. Тем временем опухоль распространяется по организму, поражая печень и другие органы. Поэтому рак жёлчного пузыря очень часто становится смертоносным.
Читать статью целикомврач-эксперт
