Рак эндометрия (рак тела матки)
Что такое матка и эндометрий
Матка — полый орган грушевидной формы, состоящий из мышечной ткани. Именно здесь происходит развитие плода.
Основные структурные элементы матки — тело (основная часть органа), дно (верхняя выпуклая часть), шейка (нижняя суженная часть).
В теле матки выделяют три слоя: наружный — периметрий (серозная оболочка), средний — миометрий, внутренний — эндометрий.
Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка матки
Особенность эндометрия заключается в том, что примерно раз в месяц он полностью обновляется — под влиянием половых гормонов отделяется от стенок матки и выходит через влагалище вместе с менструальной кровью.
После окончания менструации гормональный фон меняется и эндометрий снова начинает расти.
Если наступила беременность, то плодное яйцо прикрепляется к эндометрию, начинает получать через него питательные вещества и постепенно развиваться. Если же беременность не случилась, цикл повторяется — эндометрий слущивается и начинается менструация.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Что такое рак эндометрия
Рак эндометрия (рак тела матки, РТМ) — опухоль, которая развивается из клеток внутренней оболочки матки.
По статистике, на РТМ приходится 8,2% всех случаев онкологических заболеваний у женщин.
Каждый год в России обнаруживают более 20 тысяч новых случаев болезни, и эта цифра постоянно растёт. Исследователи связывают такой феномен с увеличением продолжительности жизни женщины (соответственно, более долгим периодом менопаузы), а также с ростом заболеваемости гиперплазией (аномальное разрастание) эндометрия и гиперэстрогенией ГиперэстрогенияСиндром, при котором в крови повышается уровень женских половых гормонов эстрогенов..
Чаще всего рак эндометрия выявляют у женщин старше 50 лет. А пик заболеваемости приходится на возраст 65–69 лет.
До 49 лет РТМ встречается достаточно редко — лишь в 4–5% всех случаев заболевания.
Примерно в 80% случаев рак эндометрия диагностируют на ранней стадии — когда болезнь лучше поддаётся лечению. Это объясняется тем, что женщины периодически обращаются к врачу-гинекологу, в том числе и для профилактического осмотра, а также с тем, что для подтверждения диагноза не нужны сложные лабораторные и инструментальные исследования.
Благодаря двум этим факторам рак тела матки занимает одно из последних мест по смертности среди всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы.
Причины и факторы риска
Примерно в 80% случаев рак тела матки развивается у женщин с гиперэстрогенией — избытком женских половых гормонов эстрогенов в крови, а также с гиперплазией, то есть аномальным разрастанием эндометрия.
Слева — нормальный эндометрий, справа — разрастание ткани эндометрия (гиперплазия)
Факторы риска развития РТМ:
- раннее менархе — первая менструация в возрасте до 10 лет;
- отсутствие родов в анамнезе;
- поздняя менопауза;
- возраст старше 55 лет;
- монотерапия тамоксифеном — антиэстрогенным препаратом, который применяется для лечения рака молочной железы (одним из побочных эффектов тамоксифена может быть гиперплазия эндометрия).
В медицине выделяют два основных типа рака эндометрия.
Первый тип встречается чаще. В этом случае опухоль развивается в более молодом возрасте, на фоне длительной гиперэстрогении или гиперплазии эндометрия. При этом у пациенток часто обнаруживаются сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гормонпродуцирующие опухоли яичников.
Прогноз первого типа РТМ, как правило, более благоприятный.
Второй тип диагностируют примерно в 20% всех случаев РТМ. Такие опухоли эндометрия развиваются в более старшем возрасте и имеют менее оптимистичный прогноз.
Чем больше индекс массы тела, тем выше риск развития рака эндометрия
Реже — в 5% случаев — рак тела матки связан с аномалиями генов.
Основные генетические заболевания, которые могут привести к РТМ, — синдром Линча и синдром Коудена.
У пациентов с синдромом Линча обнаруживаются мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, MUTYH, PMS2, ответственных за уничтожение «неправильных» (аномальных) клеток. В результате мутаций злокачественные клетки бесконтрольно размножаются, что приводит к развитию рака.
Риск развития рака эндометрия у женщин младше 70 лет с синдромом Линча может достигать 50%.
Синдром Коудена — это заболевание, связанное с мутацией в гене PTEN, подавляющем опухолевый рост. Вероятность заболеть раком эндометрия при синдроме Коудена — до 26%.
Виды рака эндометрия
Опухоли различаются в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток.
Степень дифференцировки показывает, насколько сильно раковая клетка отличается от здоровой. Чем ниже дифференцировка, тем быстрее опухоль будет расти и распространяться.
Так выглядят скопления атипичных раковых клеток под микроскопом
Рак эндометрия в зависимости от дифференцировки:
- высокодифференцированный: большая часть клеток имеет нормальную структуру, также есть небольшой процент атипичных клеток. Опухоль растёт медленно;
- умеренно дифференцированный: большее количество клеток опухоли имеют атипичную структуру. При этом они активно делятся. Опухоль увеличивается быстрее;
- низкодифференцированный: опухолевые клетки максимально непохожи на нормальные. Опухоль агрессивная — быстро растёт и даёт метастазы.
По типу роста рак тела матки может быть эндофитный (растёт в толщу органа), экзофитный (растёт в просвет матки) или смешанный.
Согласно гистологической классификации Гистологическая классификацияКлассификация, основанная на особенностях строения тканей., принятой ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 2020 году, злокачественные новообразования тела матки могут быть эпителиальные, мезенхимальные и смешанные.
Эпителиальные опухоли произрастают из клеток слизистой оболочки матки — эпителия. К ним относят серозный и светлоклеточный рак, эндометриоидную и смешанную аденокарциному, а также карциносаркому.
Мезенхимальные опухоли встречаются намного реже, чем эпителиальные. Они происходят из мезенхимальной (соединительной) ткани. Такие опухоли на практике встречаются лишь в 5% случаев (95% приходится на эпителиальные виды РТМ).
К основным видам мезенхимальных опухолей относят лейомиосаркому, эндометриальную стромальную саркому низкой или высокой степени злокачественности, недифференцированную саркому матки.
Смешанные виды опухоли произрастают одновременно и из эпителиальных, и из мезенхимальных клеток. Пример смешанной опухоли — аденосаркома, или мюллерова аденосаркома. Это достаточно редкий вид РТМ, который обычно развивается у женщин в возрасте от 40 до 65 лет.
Стадии рака эндометрия
Как и другие виды рака, РТМ проходит через четыре стадии.
На первой стадии опухоль ограничена телом матки. На второй — распространяется на шейку матки. На третьей — поражает яичники. Также могут появиться метастазы во влагалище и регионарных (ближайших) лимфатических узлах.
На четвёртой стадии в злокачественный процесс вовлечены мочевой пузырь, кишечник. Также могут обнаруживаться метастазы в отдалённых органах и лимфоузлах.
Чтобы понять, на какой стадии находится болезнь, врачи используют классификацию Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) и классификацию TNM (аббревиатура от слов tumor — «опухоль», node — «лимфоузел», metastasis — «метастаз»). Стадии болезни в рамках этих классификаций соотносимы.
Симптомы рака эндометрия
В отличие от многих других онкологических заболеваний, рак эндометрия может проявить себя симптомами уже на ранней стадии, когда болезнь хорошо поддаётся лечению.
Основной признак болезни — кровянистые выделения из влагалища, которые происходят между менструальными циклами или в менопаузе.
Ранний признак рака тела матки — маточное кровотечение
Кроме кровотечений, при РТМ часто возникает лейкорея — обильные водянистые бели. На поздних стадиях болезни они нередко имеют цвет мясных помоев и сопровождаются гнилостным запахом.
Также у женщин может нарушиться менструальный цикл — изменится его продолжительность, а выделения станут более обильными.
По мере прогрессирования болезни появится боль внизу живота, которая может отдавать в поясницу.
Осложнения рака эндометрия
Без лечения опухоль будет распространяться на другие органы (мочевой пузырь, кишечник) и давать метастазы в печень, лёгкие.
Если рак эндометрия добрался до кишечника и мочевого пузыря, у женщины обнаружится кровь в моче и кале. Появятся трудности с мочеиспусканием и дефекацией (запор или, наоборот, диарея).
Метастазы в печени дадут о себе знать болью в правом подреберье. А при метастазах в лёгких возникнет боль в груди, одышка, мучительный кашель.
К какому врачу обращаться при симптомах рака эндометрия
Диагностикой и лечением рака эндометрия занимается гинеколог-онколог. На приёме врач сперва проведёт опрос пациентки.
Анамнез, или история болезни, включает:
- возраст пациентки;
- вредные привычки — курение, употребление спиртных напитков, психотропных препаратов;
- менструальный цикл — в каком возрасте произошла первая менструация (менархе), длительность и регулярность менструаций, продолжительность менструального цикла;
- акушерская история — беременности и их исход: рождение детей естественным путём или путём кесарева сечения, а также выкидыши, аборты, замершие и внематочные беременности;
- гинекологические заболевания — острые и хронические;
- операции на органах малого таза — мочевом пузыре, матке, шейке матки, маточных трубах, яичниках;
- имеющиеся хронические заболевания;
- приём лекарственных препаратов.
Затем врач проведёт осмотр в гинекологическом кресле с помощью гинекологического зеркала — расширителя, который раздвигает стенки влагалища. Такая манипуляция позволяет визуально оценить состояние половых путей и влагалищной части шейки матки. Однако в случае рака эндометрия исследование носит скорее рутинный профилактический характер — дело в том, что при внутренней форме патологии оно неинформативно.
Лабораторная диагностика
В рамках лабораторной диагностики рака тела матки врач может назначить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, а также определение уровня в крови онкомаркера СА 125.
Повышение уровня СА 125 может косвенно указывать на то, что рак эндометрия распространился за пределы матки, на соседние органы.
Всем пациенткам с подозрением на злокачественное перерождение клеток эндометрия рекомендуют пройти аспирационную биопсию или диагностическое выскабливание.
Оценить строение и степень злокачественности опухоли позволяет иммуногистохимическое исследование (ИГХ) — изучение образца ткани под микроскопом с использованием специальных маркеров-красителей.
Если рак эндометрия развился в возрасте до 50 лет или у родственников пациентки были случаи синдрома Линча или синдрома Коудена, следует сдать анализ на генетические мутации.
Инструментальная диагностика
При подозрении на рак эндометрия врач назначит пациентке УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, а также УЗИ лимфатических узлов. Они помогут оценить распространённость опухоли.
Кроме того, определить параметры первичной опухоли помогут МРТ (магнитно-резонансная томография) или КТ (компьютерная томография) органов малого таза.
Обнаружить метастазы помогут КТ или МРТ органов грудной клетки и брюшной полости, забрюшинного пространства.
При подозрении на отдалённые метастазы пациентку могут направить на ПЭТ — позитронно-эмиссионную томографию — всего тела.
Благодаря ПЭТ обнаружить раковую опухоль можно ещё на бессимптомной стадии
Лечение рака эндометрия
К основным методам лечения РТМ относят хирургическое вмешательство (удаление тела матки с шейкой и придатками), лучевую, гормональную и химиотерапию.
Операцию могут проводить лапаротомически (через разрез брюшной стенки) или лапароскопически — через небольшие (до 10 мм) проколы. Второй способ считается более щадящим, так как пациентки после такого хирургического вмешательства быстрее восстанавливаются и возвращаются к нормальной жизни.
В зависимости от типа опухоли и стадии РТМ, пациентке могут назначить лимфодиссекцию — удаление лимфоузлов.
Одно из осложнений лимфодиссекции — лимфоцеле, то есть образование ложных послеоперационных лимфатических кист.
При лимфоцеле на месте удалённого лимфоузла начинает скапливаться лимфа. А стенками кисты становится соединительная ткань, а иногда — соседние органы и ткани.
Чтобы минимизировать риск развития лимфоцеле, врачи проводят специальное исследование — выявляют сигнальные (сторожевые) лимфоузлы Сигнальные (сторожевые) лимфоузлыЛимфатические узлы, которые первыми принимают лимфу от поражённого опухолью органа.. Для этого они вводят пациентке в шейку матки краситель. По лимфатическим сосудам он добирается до сторожевых лимфоузлов и накапливается в местах концентрации раковых клеток.
Во время операции хирурги исследуют ткани сторожевых лимфоузлов, определяют, есть ли там метастазы, и при необходимости удаляют.
В редких случаях пациенткам моложе 45 лет проводят органосохраняющие операции — оставляют яичники, при этом удаляют матку и маточные трубы. Сохранение яичников нецелесообразно, если у женщины обнаружился синдром Линча или мутации в генах, ответственных за развитие рака яичников и молочной железы.
Женщинам, у которых рак тела матки был обнаружен на третьей или четвёртой стадии, сначала делают операцию, затем могут назначить химиотерапию или лучевую терапию — для профилактики рецидива.
Если у женщины есть абсолютные противопоказания к хирургическому лечению (заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, нарушение свёртываемости крови, острые инфекционные заболевания), ей могут провести лучевую терапию. Также её назначают, если есть риск метастазирования РТМ по лимфатической системе. Есть два основных варианта процедуры — дистанционная лучевая терапия (пациента облучают извне) и брахитерапия (источник радиоактивного излучения вводят внутрь матки).
Химиотерапию обычно проводят после операции. Лекарственные препараты, которые вводят пациентке в кровь, уничтожают оставшиеся раковые клетки. Риск развития рецидива при этом снижается.
При раке эндометрия III и IV стадии после операции, как правило, назначают 6 курсов химиотерапии, которые проводят каждые 3 недели
Прогноз рака эндометрия
Прогноз рака эндометрия зависит от стадии болезни. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость. Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии рака эндометрия:
- I стадия: 80–90%;
- II стадия: 70–80%;
- III стадия: 50%;
- IV стадия: до 10%.
Кроме того, прогноз зависит от возраста и расы пациентки. Чем старше женщина — тем меньше продолжительность жизни после подтверждения диагноза (это связано с серьёзными сопутствующими патологиями и вторым типом РТМ). Также прогноз болезни обычно хуже у темнокожих женщин.
Профилактика рака эндометрия
Специфических способов профилактики РТМ нет. Чтобы снизить риск развития болезни, женщине следует придерживаться здорового образа жизни, отказаться от курения и поддерживать физическую активность. Также важно следить за весом — доказано, что избыточная масса тела и ожирение могут привести к раку тела матки.
Гормональные препараты нужно принимать только по назначению врача.
Также необходимо регулярно — хотя бы 1 раз в год — приходить на профилактический осмотр к гинекологу.
Источники
- В. М. Нечушкина, Коломиец Л. А., Кравец О. А. и др.Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тела матки и сарком матки // Злокачественные опухоли. 2022. № 3S2—1. С. 260–275.
- Рак тела матки и саркомы матки : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России, Российское общество клинической онкологии, Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы. 2021.
- Клиническая онкогинекология: руководство / под ред. В. П. Козаченко. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2016.
- Боровкова Л. В., Ершова В. О., Игнатьев А. А. Современные методы диагностики доброкачественных и злокачественных процессов эндометрия // Медицинский альманах. 2009. № 3(8). С. 105–108.
- Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А. Д. Каприна и др. М., 2023.
Частые вопросы
врач-эксперт
