Аменорея

Что такое аменорея

Аменорея — нарушение менструального цикла, которое проявляется спонтанным прекращением менструаций или их отсутствием в подростковом возрасте. В зависимости от возраста, когда женщине был поставлен диагноз, различают первичную и вторичную аменорею.

О первичной аменорее говорят, когда у молодых девушек согласно их возрасту или половому развитию уже должны быть менструации, но фактически их нет.

Основные критерии первичной аменореи:

• нет менструаций у девушки старше 15 лет с развитыми вторичными половыми признаками: увеличившейся грудью, волосами, которые появились под мышками и на лобке, и т. д.;
• нет менструаций через 3 года после начала телархе — роста груди;
• нет вторичных половых признаков и менструаций в возрасте 13 лет.

Вторичная аменорея предполагает, что у девушки или женщины были менструации, но затем прекратились.

Основные критерии вторичной аменореи:

• нет менструаций в течение 3 месяцев — при регулярном менструальном цикле ранее;
• нет менструаций в течение 6 месяцев — при нерегулярном менструальном цикле ранее.

Также аменорея бывает физиологической и патологической. В первом случае подразумевается естественное прекращение менструаций, связанное с беременностью, грудным вскармливанием или возрастными репродуктивными изменениями — менопаузой. Во втором случае остановка менструального цикла связана с различными заболеваниями.

Согласно клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ, аменорея наблюдается у 5–13% женщин. При этом вторичная аменорея встречается в десять раз чаще, чем первичная.

Причины аменореи

К нарушению менструального цикла могут привести разные заболевания, при этом не всегда они связаны именно с работой репродуктивной системы. В некоторых случаях причина кроется в неправильной работе других органов.

Одна из распространённых причин аменореи — неправильная работа гипоталамуса и гипофиза. Это отделы мозга, которые управляют обменом веществ и различными биохимическими процессами в организме с помощью особых гормонов.

Гипоталамус вырабатывает рилизинг-гормоны (либерины) и статины — вещества, которые необходимы для передачи сигналов в гипофиз.

Гипофиз — это центральный орган эндокринной системы. Можно сказать, «пульт управления». Он принимает либерины и статины, анализирует их количество и вырабатывает уже другие гормоны — тропные. Они попадают в кровоток и передают сигналы в отдельные органы и ткани, регулируют их работу и общий гормональный фон.

Гормональное взаимодействие гипоталамуса и гипофиза называется гипоталамо-гипофизарной системой.

Для управления репродуктивной системой гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон. Он попадает в гипофиз, стимулируя выработку важных для менструального цикла гормонов: лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ).

Когда ЛГ и ФСГ в разных пропорциях попадают в яичники, они запускают созревание яйцеклеток, их выход, а также выработку половых гормонов, у женщин это эстрогены и прогестерон.

Головной мозг управляет работой репродуктивной системы с помощью гипоталамуса и гипофиза

Если гипоталамус или гипофиз функционируют неправильно и не синтезируют гормоны в нужном количестве, репродуктивная система прекращает нормально работать. Как следствие, естественные процессы в яичниках останавливаются и менструация не начинается.

Возможные причины аменореи со стороны гипоталамуса и гипофиза:

• опухоль гипоталамуса или гипофиза;
• дисфункция гипоталамуса из-за стресса, чрезмерных физических нагрузок или критического снижения массы тела;
• инфекционное поражение головного мозга из-за сифилиса, туберкулёза, менингита и т. д.;
• избыточная выработка гормона пролактина — например, из-за опухоли гипофиза;
• генетические нарушения;
• травмы головного мозга;
• последствия острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт).

Другой причиной аменореи могут быть нарушения репродуктивной системы. Например, если ткань яичников неправильно сформирована или не реагирует на гормоны гипофиза должным образом. Такие отклонения могут быть как врождёнными, так и приобретёнными.

Возможные причины аменореи со стороны яичников:

• хромосомные аномалии, повлёкшие неправильное развитие органов репродуктивной системы;
• генетический дефект систем, вырабатывающих ферменты 17-альфа-гидроксилазу, 17,20-лиазу, ароматазу — это биологически активные вещества, необходимые для синтеза половых гормонов;
• преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) — нарушение, при котором в яичниках слишком рано истощается запас яйцеклеток. В результате органы не могут дальше работать и синтезировать половые гормоны. Причиной может быть генетическая поломка, аутоиммунные процессы, последствия медицинского вмешательства и лечения или неустановленные факторы (идиопатическая ПНЯ).

Кроме того, к аменорее могут привести некоторые маточные нарушения. Например, отсутствие этого органа или общая недоразвитость влагалища, матки и придатков. Как правило, подобные заболевания связаны с генетическими отклонениями.

Реже всего встречаются анатомические дефекты — заращение влагалища, матки или их полное отсутствие.

Возможные причины аменореи со стороны матки:

• аномалии развития матки и влагалища;
• нечувствительность тканей к андрогенам — мужским половым гормонам, которые в женской репродуктивной системе превращаются в эстрогены. Полная неспособность организма переработать андрогены не позволяет репродуктивной системе развиваться и функционировать;
• синдром Ашермана — сращение между собой стенок полости матки полосами из соединительной ткани (синехиями).

Причины первичной аменореи

Первичная аменорея чаще всего связана с нарушениями работы гипоталамуса и гипофиза (так называемый гипогонадотропный гипогонадизм). Они развиваются из-за генетических отклонений. Если присутствуют также нарушения обоняния, врачи могут диагностировать синдром Каллмана — он связан с недостаточной выработкой гонадотропин-рилизинг-гормона в гипоталамусе.

Со стороны яичников причиной первичной аменореи может стать дисфункция их тканей, связанная с хромосомными аномалиями или генетическими нарушениями, например с недостатком ферментов для выработки половых гормонов. Также возможна преждевременная недостаточность яичников и различные маточные отклонения — аномалии строения, недоразвитость.

Причины вторичной аменореи

Чаще всего вторичная аменорея связана с неправильной работой гипоталамуса — его дисфункцией. Врачи называют такое явление функциональной гипоталамической аменореей. Она может появиться на фоне сильного стресса, тяжёлых физических нагрузок или экстремального снижения массы тела.

Вторичная аменорея может быть связана с опухолями яичников, внутриматочными операциями, послеродовыми и другими нарушениями. Например, при эндометрите (воспалении внутренней слизистой оболочки матки) могут формироваться синехии. Это волокна соединительной ткани, которые прикрепляются к разным стенкам полости органа и провоцируют его полное или частичное сращение — так развивается синдром Ашермана.

При синдроме Ашермана в полости матки появляются тяжи соединительной ткани — спайки, которые сращивают между собой стенки органа

В результате полость матки будто затягивается паутиной, и со временем в ней остаётся всё меньше свободного места. Это приводит к проблемам с менструальными циклами, зачатием и вынашиванием беременности.

Кроме того, причиной аменореи могут быть некоторые заболевания: нарушения функции щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз), болезни гипофиза и надпочечников (например, их опухоли).

Диагностика аменореи

Диагностикой аменореи занимается акушер-гинеколог. На приёме врач прежде всего проводит опрос — собирает анамнез, или историю болезни.

Если у пациентки ещё не было менструаций, специалист проведёт осмотр и проверит, проявляются ли вторичные половые признаки. К ним относится появление волос под мышками и на лобке, а также развитие молочных желёз. Не менее важно и время появления этих признаков. Например, если прошло более 3 лет с начала роста груди, а менструация так и не наступила, это расценивается как возможный признак первичной аменореи.

В ходе опроса специалист также оценивает общее физическое и психическое состояние подростка — это позволит предположить или исключить хромосомную причину аменореи.

В случае если менструации были, а затем спонтанно прекратились и отсутствуют более 3–6 месяцев, врач заподозрит вторичную аменорею. При диагностике такого состояния специалист может задать уточняющие вопросы о регулярности цикла, методах контрацепции, гинекологических заболеваниях и операциях, а также о вероятности текущей беременности — её при дальнейшей диагностике нужно исключить в первую очередь, с помощью анализа крови.

Также врач может спросить об образе жизни, физических нагрузках, стрессах, изменениях массы тела. Нарушения зрения, частые головные боли, избыточный рост волос на теле — все эти симптомы могут сузить область диагностики и указать на определённое заболевание.

Затем врач проводит осмотр в кресле: проверяет состояние наружных половых органов, влагалища и шейки матки. При необходимости — берёт мазок на инфекции, передаваемые половым путём. Они могут вызывать воспаление в репродуктивной системе и повлиять на менструальный цикл.

У девушек, не имевших ранее половых контактов, осмотр проводится ректоабдоминально — гинеколог вводит палец в анальное отверстие, а второй рукой ощупывает органы малого таза через брюшную стенку. Эта процедура позволяет специалисту оценить расположение и размеры матки и придатков.

После осмотра врач может назначить УЗИ — обследование позволит выявить нарушения в развитии органов репродуктивной системы (у подростков) либо диагностировать иные нарушения, которые могли стать причиной аменореи. При необходимости пациентка направляется на КТ/МРТ органов брюшной полости — иногда прекращение менструаций может быть связано с опухолью в надпочечниках, которая вырабатывает гормоны и влияет на общий фон. При подозрении на опухоли гипоталамуса и гипофиза также назначается МРТ головного мозга.

Помимо опроса и инструментального исследования, для выяснения причины аменореи врачу понадобятся результаты лабораторных исследований. Например, для оценки общего состояния здоровья и выявления воспалительных процессов врач может назначить клинический анализ крови. Анализ на бета-ХГЧ позволит подтвердить или исключить беременность.

В обязательном порядке назначаются гормональные исследования. Они позволяют проверить работу гипофиза и выявить эндокринные причины заболевания.

Дополнительно назначаются исследования уровня половых гормонов (тестостерона, эстрогенов и прогестерона).

Помимо половых гормонов, обязательно назначают исследование на антимюллеров гормон — он помогает оценить запас яйцеклеток в яичниках и диагностировать их раннее истощение.

Также врач может рекомендовать и другие анализы. Например, проверить уровень кортизола, гормонов щитовидной железы. Отклонение от референсов в результатах этих исследований сузит круг диагностики.

Кортизол (гормон стресса)

Вен. кровь (+260 ₽) 1 день

390 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 260 ₽

390 ₽

В корзину

Щитовидная железа

Вен. кровь (+260 ₽) 367 1 день

367 бонусов

3 670 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 260 ₽

3 670 ₽

В корзину

Лечение аменореи

Метод лечения аменореи зависит от основного заболевания, которое привело к остановке менструальных циклов. И здесь выделяют два основных подхода: либо терапия нарушения, либо заместительная гормональная терапия — её применяют, если нормализовать функцию какого-либо органа, например яичников, не получается.

Так, если причиной аменореи стали гормональные нарушения, врач назначит искусственные гормоны, которые позволят наладить работу репродуктивной системы. Если состояние хроническое и лечению не поддаётся, то принимать их придётся регулярно.

В случае голодания, сильных стрессов или избыточных физических нагрузок врач порекомендует наладить питание, сменить вид деятельности, принимать успокоительные препараты, а также проконсультироваться со специалистом — психологом или психиатром, в зависимости от тяжести состояния.

При гормонально-активных опухолях гипофиза, например при пролактиноме, рекомендуется консультация врача-нейрохирурга и эндокринолога. Они проведут дополнительные обследования и назначат особые препараты — агонисты дофамина, которые угнетают выработку пролактина. Оперативное лечение требуется небольшому количеству пациентов и назначается в исключительных случаях.

Если диагностирован синдром поликистозных яичников, чаще всего назначается гормональная терапия. Она позволяет наладить менструальные циклы, а также забеременеть и выносить ребёнка. В некоторых случаях требуется хирургическое лечение. Однако СПКЯ считается хроническим заболеванием, потому избавиться от него раз и навсегда не получится.

При синдроме Ашермана и развитии синехий в полости матки проводится операция по их иссечению. В 50% случаев хирургическое вмешательство позволяет восстановить репродуктивную функцию.

С генетическими и анатомическими нарушениями, которые встречаются при первичной аменорее, дело обстоит сложнее. В некоторых случаях вылечить аменорею и «запустить» репродуктивную функцию не удаётся совсем. Например, при полной нечувствительности к андрогенам, дисгенезии гонад или при врождённых аномалиях. Иногда требуются операции по удалению половых органов — гонадэктомия.

При подозрении на эндокринные нарушения, например избыток кортизола или неправильную работу щитовидной железы, гинеколог направит пациентку к эндокринологу. Специалист проведёт дополнительную диагностику и назначит лечение.

Иными словами, терапия аменореи зависит только от заболевания, которое привело к остановке менструального цикла, а также от возможности вылечить его и восстановить репродуктивную функцию. Решение о методах терапии должен принимать врач, а иногда и несколько специалистов разных профилей (нейрохирург, эндокринолог), исходя из конкретной ситуации.

Прогноз аменореи

Нарушения менструального цикла в большинстве случаев приводят к неспособности женщины забеременеть, так как яйцеклетка не созревает в яичнике и не выходит из него. Кроме того, аменорея сопровождается значительными нарушениями гормонального фона. Они, в свою очередь, сильно влияют на обмен веществ и могут спровоцировать другие заболевания, например ослабление костной ткани (остеопороз).

Лечение аменореи и нарушений, которые её спровоцировали, обычно довольно длительное — оно может занять месяцы и даже годы. Терапия требует постоянного наблюдения у гинеколога, оценки гормонального фона и состояния органов репродуктивной системы.

Точный прогноз, получится ли восстановить репродуктивную функцию и забеременеть в будущем, должен давать только лечащий врач после осмотра, обследования и изучения результатов анализов. В случае первичной аменореи из-за генетических и хромосомных аномалий прогноз может быть неблагоприятным.

В случае вторичной аменореи вопрос может решиться с помощью корректировки питания, образа жизни, хирургической операции или приёма заместительных гормональных препаратов.

Источники

1. Аменорея и олигоменорея : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2023.
2. Nawaz G., Rogol A. D. Amenorrhea / StatPearls. 2022.
3. Bain J., Bragg S., Ramsetty A., Bradford S. Endocrine conditions in older adults: menopause // FP Essent. 2018. Vol. 474. P. 20–27.
4. Соснова Е. А. Аменорея // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2016. № 3(2). С. 60–75. doi:10.18821/2313-8726-2016-3-2-60-75