Предлежание плаценты

Плацента и её функции

Плацента — временный эндокринный орган, который при наступлении беременности формируется в матке и прикрепляется к её стенкам. Плацента начинает строиться из клеток материнского организма и зародышевых клеток сразу после зачатия, а завершается её развитие только к концу первого триместра.

У плаценты очень много функций, все они помогают будущему ребёнку расти и развиваться до рождения. Первая и очень важная функция — газообмен. Плацента получает из крови матери кислород и через кровеносные сосуды в пуповине доставляет их плоду. Таким же образом она выводит из крови ребёнка углекислый газ.

Поставки кислорода необходимы плоду для нормального развития. Если у женщины есть проблемы с дыханием, усвоением или транспортировкой кислорода (например, при анемии), а также если плацента не может обеспечить нормальный газообмен, возникает риск смерти эмбриона. И он сохраняется на любых сроках беременности — до тех пор, пока ребёнок не появится на свет и не начнёт дышать самостоятельно.

Плацента — временный эндокринный орган, пронизанный множеством сосудов. Она поставляет питательные вещества ребёнку через вены и артерии в пуповине

Другая, не менее важная задача плаценты — питание. Питательные вещества она также «вылавливает» из крови матери и доставляет плоду через кровеносные сосуды в пуповине. В целом ребёнок питается именно от плаценты, которая потребляет и выводит все вещества через кровяное русло беременной. Таким образом, обмен веществ в теле будущей матери перестраивается на двоих. А значит, потребность в витаминах и микроэлементах возрастает с каждым месяцем.

Ещё одна функция плаценты — иммунная. Существует такое понятие, как плацентарный барьер. Это способность плаценты не пропускать большое количество вредоносных микроорганизмов, токсинов, а также антител, которые могут навредить плоду. Однако важно понимать, что такая защита очень уязвима: целый ряд возбудителей и веществ способны преодолеть плацентарный барьер.

И наконец, плацента вырабатывает гормоны. В их числе хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и прогестерон, которые необходимы для сохранения беременности и нормального развития плода.

Предлежание плаценты

В норме плацента прикрепляется в верхней трети полости матки. Предлежанием плаценты называют нарушение, при котором она прикрепляется к матке внизу, вблизи внутренней части шейки матки — эту область называют зевом.

Зев располагается в нижней части полости матки. От него начинается цервикальный канал, который ведёт во влагалище

При предлежании плацента частично или полностью перекрывает естественные родовые пути, что часто приводит к кровотечениям — они могут нарушать работу плаценты, а также стать причиной гибели плода.

По данным Министерства здравоохранения РФ, предлежание плаценты с кровотечением в 2020 году составило 1,66 случая на 1 000 родов. Без кровотечения предлежание встречалось немного чаще: 4,33 случая на 1 000 родов.

Виды предлежания плаценты

Врачи выделяют два основных вида предлежания: полное и частичное.

При полном предлежании плацента целиком закрывает собой маточный зев и родовые пути.

Частичное, или неполное, предлежание диагностируется, если плацента заходит в область зева, но закрывает его не полностью.

В отдельную категорию выделяют краевое предлежание — о нём говорят, если край плаценты расположен менее чем в 20 мм от зева. Такое расстояние считается слишком большим для постановки диагноза, но требует повышенного внимания со стороны врача и внимательного наблюдения.

Предлежание плаценты делят преимущественно на полное и частичное

Первый триместр

В первом триместре беременности диагноз «предлежание плаценты» обычно не ставится, так как по мере развития плода матка увеличивается, а её стенки растягиваются. Соответственно, в 80–90% случаев плацента смещается выше и занимает приемлемое положение к третьему триместру.

Второй триместр

Низкое расположение или предлежание плаценты диагностируется только после 16-й недели беременности при условии, что край плаценты находится менее чем в 20 мм от зева. Если к этому времени плацента не сместилась, план дальнейшего наблюдения за пациенткой и ведения беременности зависит только от того, есть ли кровотечения.

Во втором триместре при полном предлежании могут появиться обильные кровянистые выделения, но чаще всего они начинают беспокоить женщину позже.

Третий триместр

В третьем триместре, начиная с 30–35-й недели, у женщины могут появиться или усилиться уже имеющиеся кровянистые выделения. В целом этот симптом может появиться и раньше: чем больше плацента перекрывает зев, тем очевиднее признаки. В случае неполного предлежания кровотечение может начаться ближе к концу беременности или во время родов — при раскрытии шейки матки.

Причины предлежания плаценты

Точные причины, по которым у некоторых женщин плацента занимает неправильное положение, неизвестны. Некоторые специалисты связывают это нарушение с заболеваниями репродуктивной системы, а также с перенесёнными гинекологическими операциями.

В норме плодное яйцо прикрепляется в верхней трети полости матки. Но если из-за заболеваний (например, опухоли — миомы) или последствий медицинского вмешательства зародыш не сможет имплантироваться в слизистую оболочку матки в нужном месте, он сместится в среднюю или нижнюю треть. В таком случае плацента также сформируется ниже — в месте прикрепления плода.

При полном предлежании плаценты она прирастает к нижней части матки — в области зева. По мере роста плода стенки матки начнут растягиваться, а плацента будет постоянно отрываться от них — из-за этого и возникают кровотечения. Этот процесс называется отслойкой, и она очень опасна, так как из-за неё нарушается кровоснабжение плода.

Во время начала естественных родов нижняя часть матки «сглаживается» и происходит раскрытие шейки — то есть расширение нижней части матки для того, чтобы через неё мог пройти плод. При предлежании этот процесс приводит к прогрессирующей отслойке плаценты и сильному кровотечению — это опасно и для жизни матери, и для ребёнка. В таком случае врачи проводят экстренное кесарево сечение.

Факторы риска

Больше всего на возможное развитие предлежания влияют различные хирургические операции на матке, а также гинекологические заболевания и вредные привычки.

Основные факторы риска предлежания плаценты:

• острое и хроническое воспаление эндометрия — эндометрит;
• гинекологические операции, нарушающие целостность эндометрия, — выскабливания, кесарево сечение, удаление новообразований (например, миомы);
• аборты — как искусственные, так и самопроизвольные;
• многократные роды;
• врождённые аномалии строения матки;
• многоплодная беременность;
• возраст старше 35–40 лет;
• вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.

После кесарева сечения риск предлежания плаценты при последующей беременности увеличивается до 10 случаев на 1 000 родов. После трёх и более операций — до 28 случаев на 1 000 родов.

Симптомы предлежания плаценты

Первые признаки предлежания плаценты чаще всего появляются во втором триместре — примерно с 20-й недели.

Самый распространённый симптом — вагинальное кровотечение, которое не сопровождается болезненными ощущениями. Оно возникает из-за частичной отслойки плаценты, а затем самостоятельно проходит. Но иногда кровотечение может быть очень сильным — в таком случае у женщины может развиться сильная кровопотеря. Такое состояние угрожает жизни будущей матери и требует немедленной медицинской помощи.

Опасный симптом предлежания плаценты — кровянистые выделения из влагалища. Их можно заметить на туалетной бумаге, гигиенических прокладках и нижнем белье

Кровотечение может возникнуть как само по себе, так и при определённых условиях — при кашле, чихании, натуживании при попытке дефекации, а также после полового акта или физических нагрузок.

При появлении тренировочных схваток в третьем триместре кровотечения становятся чаще и могут усиливаться — это связано с естественными сокращениями матки.

Основной симптом предлежания плаценты — безболезненные кровянистые выделения или кровотечения из влагалища.

Осложнения предлежания плаценты

К основным осложнениям приводит не столько само предлежание плаценты, сколько её отслойка. Она вызывает кровопотерю, а также сильно снижает поступление кислорода и питательных веществ к плоду.

Чем опасно предлежание плаценты

Предлежание плаценты может привести к кровотечению, а в худшем случае — к гибели матери или плода. Наиболее опасными состояниями, которые могут появиться на фоне предлежания, считаются отслойка плаценты, фетоплацентарная недостаточность, анемия и врастание плаценты. Кроме того, повышается вероятность преждевременных родов или выкидыша.

Полная отслойка плаценты — отсоединение плаценты от стенки матки. Из-за этого развивается кровотечение, женщина начинает терять много крови, а плод перестаёт получать питание и кислород. Без экстренной медицинской помощи появляется риск гибели и будущей матери, и ребёнка.

Фетоплацентарная недостаточность — нарушение функции плаценты. Из-за отслойки орган не может в полной мере выполнять свои задачи, защищать и питать плод. Это может привести к задержкам развития, различным аномалиям во внутренних органах ребёнка или его внутриутробной гибели.

Анемия — снижение уровня белка гемоглобина в крови будущей матери. Он отвечает за распространение кислорода из лёгких по всему организму. Если у беременной женщины развивается анемия, плоду достаётся значительно меньше кислорода. С большой вероятностью это приведёт к нарушению развития внутренних органов, а в худшем случае — и к смерти ребёнка.

Самопроизвольное прерывание беременности (до 22 недель) и преждевременные роды — чаще всего встречаются при полном предлежании плаценты.

Врастание плаценты — нарушение, при котором стенки матки сращиваются с плацентой. Это приводит к тому, что в нужный момент (после рождения ребёнка) органы не удаётся разъединить без повреждения и кровопотери. В ряде случаев для решения проблемы с вросшей плацентой приходится удалять всю матку.

Кровотечение при предлежании плаценты

Кровотечение развивается при отслойке плаценты. Если при этом она расположена в области маточного зева частично или полностью, риск отслойки повышается.

Обычно кровотечения начинают беспокоить женщину, у которой диагностировано предлежание, примерно с 20-й недели, но иногда такой симптом появляется только в конце третьего триместра — незадолго до родов.

Кровотечения опасны для жизни матери и плода, поэтому при их появлении важно незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика предлежания плаценты

Диагностикой предлежания плаценты занимается акушер-гинеколог. Обычно нарушение обнаруживается при проведении УЗИ. Заранее оценить риск предлежания врач может только после сбора анамнеза. Специалисту важно узнать о регулярности менструальных циклов, перенесённых заболеваниях, операциях и манипуляциях (аборты, выскабливания и так далее), а также о количестве беременностей, их течении и способе родоразрешения, если оно было.

Предлежание плаценты врач может заметить во время УЗИ

Поскольку диагноз «предлежание плаценты» ставится только после 20 недели, до этого срока врач будет просто наблюдать за развитием плода и увеличением матки. В большинстве случаев при растяжении маточных стенок плацента принимает нормальное положение. В случае если предлежание не разрешилось само собой, врач будет также наблюдать за состоянием беременной, периодически проводить УЗИ. При подозрении на врастание плаценты также назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза.

Риски осложнений, тактику ведения и метод родоразрешения врач выбирает, основываясь на присутствии симптома — кровотечения. Если периодические кровянистые выделения есть, риск оценивается как высокий — пациентке потребуется тщательное наблюдение и, возможно, госпитализация.

Лечение предлежания плаценты

Предлежание плаценты, к сожалению, невозможно вылечить с помощью лекарств или операций. Физически плацента может сместиться только при росте матки во втором-третьем триместре беременности. Если этого не произошло, предлежание сохранится до конца беременности.

Для снижения вероятности осложнений женщинам с диагностированным предлежанием рекомендуется отказаться от половой жизни, физических нагрузок, а также исключить стрессы и путешествия на дальние расстояния, в том числе перелёты.

Особенности ведения беременности с предлежанием плаценты

Беременность, сопровождающуюся предлежанием плаценты, наблюдают так же, как и нормальную беременность без осложнений. Никаких особых манипуляций не проводится, но при УЗИ отдаётся предпочтение трансвагинальному методу обследования — когда датчик вводится во влагалище, а не прикладывается к животу. Трансвагинальное УЗИ даёт врачу более полную картину расположения плаценты.

Если у женщины с предлежанием наблюдаются вагинальные кровотечения, рекомендуется срочная госпитализация и нахождение в условиях стационара.

Также до 36 недель беременности при появлении кровянистых выделений из влагалища или схваткообразных болей у женщины врачи проводят профилактику дыхательных нарушений у плода (респираторный дистресс-синдром). Без подобной терапии при экстренном кесаревом он сечении может не начать дышать самостоятельно из-за незрелости лёгких.

В остальных случаях пациенткам рекомендуют заниматься повседневными делами, выполнять лёгкие физические упражнения и вести привычный образ жизни.

Если развивается анемия, показано переливание крови — для восполнения массы красных кровяных клеток (эритроцитов), переносящих кислород.

При отсутствии кровотечений наблюдение за состоянием пациентки может быть амбулаторным — можно находиться дома, но приезжать к врачу на обследования.

Как рожать с предлежанием плаценты

Единственный безопасный метод родоразрешения с предлежанием плаценты — плановое кесарево сечение. Его проводят для того, чтобы избежать кровотечения во время раскрытия шейки матки и потуг. Дело в том, что если женщина с таким осложнением будет рожать самостоятельно, плацента отслоится — ребёнок останется без доступа к кислороду и питанию на довольно длительный срок (от одного до нескольких часов) и, вероятнее всего, погибнет.

Кроме того, у женщины будет развиваться массивное кровотечение, то есть естественные роды будут для неё смертельно опасны.

Естественные роды с предлежанием плаценты

При предлежании плаценты естественные роды невозможны. Они слишком опасны для матери и ребёнка. Потому при таком диагнозе женщину готовят к плановому кесареву сечению. Что важно, операцию назначают до начала естественных родов — чтобы избежать кровотечения из-за раскрытия шейки матки.

Прогноз и профилактика предлежания плаценты

Специфической профилактики, которая могла бы исключить предлежание плаценты, не существует. Из общих рекомендаций — женщинам следует следить за здоровьем репродуктивной системы, проходить профилактические осмотры у гинеколога и сдавать назначенные анализы раз в полгода. Также рекомендуется избегать прерывания беременностей — абортов, так как они травмируют слизистую оболочку матки. Впоследствии такие манипуляции могут стать фактором риска для развития предлежания.

Источники

1. Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты) : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2023.
2. Jauniaux E., Alfirevic Z., Bhide A. G., et al. Placenta praevia and placenta accreta: diagnosis and management: green-top guideline No. 27a // BJOG. 2019. Vol. 126(1). P. e1—e48. doi:10.1111/1471-0528.15306
3. Cahill A. G., Beigi R., Heine R. P., et al. Placenta accreta spectrum // Am J Obstet Gynecol. 2018. Vol. 219(6). P. B2—B16. doi:10.1016/j.ajog.2018.09.042