Резус-конфликт

Что такое резус-фактор

Резус-фактор (Rh) — белок, расположенный на поверхности красных кровяных телец (эритроцитов), которые переносят кислород от лёгких к органам и тканям. Своим названием он обязан обезьянам породы макака-резус, у которых его впервые выявили. Примерно у 85% населения Земли в крови есть этот белок, соответственно, их резус-фактор положительный (Rh+). У 15% его нет, и у них резус-фактор отрицательный (Rh−).

Обычно резус-фактор не играет никакой роли в жизни человека. Но этот показатель обязательно нужно определять, например, перед хирургическими операциями, во время которых может понадобиться переливание крови.

Иммунная система распознаёт чужеродные белки и стремится уничтожить их. Поэтому, если в организм человека с отрицательным резусом попадёт «положительная» кровь, иммунная система реципиента начнёт вырабатывать антитела, которые будут уничтожать чужие белки вместе с эритроцитами. Такой смертельно опасный процесс называется трансфузионной гемолитической реакцией.

Резус-принадлежность формируется у ребёнка примерно к 8-й неделе его внутриутробного развития и не меняется в течение жизни

Что такое резус-конфликт

Во время беременности может получиться так, что у мамы резус-фактор отрицательный, а у плода — положительный, то есть в крови ребёнка есть чужеродный для матери белок. Это называется резус-несовместимостью и может привести к резус-конфликту, при котором иммунная система матери вырабатывает антитела, уничтожающие эритроциты в крови ребёнка.

При первой беременности антитела появляются только у 1–1,5% резус-отрицательных женщин, но после родоразрешения их доля увеличивается до 9–10%. Если иммунная реакция началась, остановить её невозможно: антитела матери проникают через плаценту в кровеносную систему плода и разрушают его эритроциты.

Из-за дефицита красных кровяных телец, которые разносят к органам и тканям кислород, начинается гипоксия (кислородное голодание). В результате может развиться сердечная недостаточность и заболевания других жизненно важных органов. Кроме того, при активном распаде эритроцитов в организме образуется и накапливается билирубин (жёлчный пигмент). Гипоксия и избыток билирубина становятся причиной гемолитической болезни плода.

Гемолитическая болезнь плода

В России это заболевание диагностируется у 0,6–1% новорождённых. Чаще всего оно проявляется в сравнительно лёгкой (желтушной) форме и хорошо поддаётся лечению.

Симптомы желтушной формы гемолитической болезни:

• желтуха. У детей сразу после рождения или в первые сутки кожа и белки глаз приобретают жёлтый оттенок;
• увеличение печени и селезёнки. Эти органы начинают усиленно выводить билирубин и вырабатывать эритроциты, чтобы восполнить их дефицит. Из-за чрезмерной нагрузки органы увеличиваются в размерах;
• слабость, сонливость, судороги. Под воздействием билирубиновой интоксикации страдает центральная нервная система. Впоследствии такие дети могут начать отставать в умственном развитии.

Перенесённая даже в лёгкой форме гемолитическая болезнь может привести к тому, что на протяжении всей жизни у ребёнка будет низкий уровень гемоглобина и высокий риск развития анемии.

Отёчная форма гемолитической болезни — более редкая, но и более тяжёлая. У ребёнка до или сразу после рождения начинается отёк подкожно-жировой клетчатки по всему телу, в околосердечной сумке и брюшной полости скапливается жидкость. При таком диагнозе очень велик риск внутриутробной гибели плода.

Причины резус-конфликта

Во время первой беременности при нормальном её течении резус-конфликт возникает редко. Антитела против чужеродного белка плода начинают вырабатываться только при попадании в кровоток женщины крови ребёнка. Во время первого триместра вероятность этого — 5–7%, во втором триместре это может произойти у 15–16% беременных, а в третьем триместре вероятность попадания эритроцитов плода в кровоток матери вырастает до 29–30%. После этого иммунной системе женщины требуется время для выработки антител.

С каждыми последующими родами вероятность резус-конфликта возрастает

Сначала организм матери направляет против чужеродных белков иммуноглобулины класса M (IgM-антитела), слишком большие для того, чтобы проникнуть через плацентарный барьер и навредить ребёнку. И только после этого начинают вырабатываться иммуноглобулины класса G (IgG-антитела), способные попасть в кровоток плода и разрушить его эритроциты. То есть при первой беременности полноценный иммунный ответ чаще всего просто не успевает сформироваться.

Во время родов кровь ребёнка и матери смешивается, и иммунная система женщины «запоминает» встречу с чужеродным белком. То же самое происходит при искусственном или самопроизвольном прерывании беременности.

В результате при повторных беременностях риск резус-конфликта стремительно возрастает. Незначительное количество эритроцитов ребёнка, которые могут оказаться в крови матери уже в первом триместре, запускает выработку сразу IgG-антител, которые на ранних сроках начинают атаковать чужеродный для матери белок ребёнка и приводят к тяжёлым формам гемолитической болезни, аномалиям развития плода и осложнениям беременности.

Однако даже во время первой беременности резус-конфликт нельзя исключать. Его могут спровоцировать травмы или хирургические вмешательства.

Факторы риска развития резус-конфликта при первой беременности:

• маточное кровотечение;
• травма живота у женщины;
• инвазивные исследования, при которых через прокол в брюшной полости матери берутся клетки или жидкость из амниотического мешка — оболочки эмбриона с околоплодными водами;
• манипуляции с плодом — например, разворот ребёнка в утробе матери, который делают при тазовом предлежании плода;
• переливание крови или её компонентов, которое проводили без учёта резус-принадлежности.

Диагностика резус-конфликта

Для подтверждения или исключения риска резус-несовместимости определяют резус-фактор отца. Если он отрицательный, риск несовместимости исключается. Также в платных лабораториях и клиниках можно выполнить исследование, которое позволяет определить резус-фактор плода начиная с 10-й недели беременности. Для этого берут венозную кровь матери, выделяют из неё ДНК плода и определяют по ней нужный показатель.

Но примерно у 3–5% резус-отрицательных европейцев RhD-ген гибридный. Если у резус-отрицательной матери именно такой гибридный ген, определить резус-принадлежность ребёнка с помощью неинвазивного теста невозможно. В таком случае считается, что плод резус-положительный, и беременность ведётся со всеми необходимыми предосторожностями.

Резус-конфликт никак не отражается на самочувствии будущей мамы. На него может указывать только наличие антител в крови женщины. Анализ на антитела назначают всем беременным с отрицательным резус-фактором. В первый раз его проводят при постановке на учёт по беременности, затем — на 18-й и 28-й неделе беременности. Это исследование можно выполнить как в государственных, так и в частных клиниках.

Лечение резус-конфликта

Специфического лечения резус-конфликта не существует. Если антитела уже проникли в организм ребёнка, процесс разрушения эритроцитов не остановить. Именно поэтому так важно принять все меры для предупреждения иммунного ответа со стороны организма матери.

Если резус-конфликт уже возник, необходимо особенно тщательно контролировать состояние ребёнка, чтобы предупредить осложнения, связанные с гемолитической болезнью плода. С помощью УЗИ врач отслеживает толщину плаценты, количество околоплодных вод, размеры печени и селезёнки и показатели кровотока.

Полученные данные сравнивают с нормативными показателями. На основе этих результатов диагностируется гемолитическая болезнь плода и определяется степень её тяжести. Если специалист выявляет анемию плода, угрожающую его здоровью и жизни, ребёнку внутриутробно переливают ЭМОЛ — эритроцитную массу, обеднённую лейкоцитами и тромбоцитами, — через пуповинную вену.

При тяжёлой анемии, отёчной форме гемолитической болезни и после внутриутробного переливания крови часто рекомендуется проводить кесарево сечение. Это снижает риск дополнительных травм и гипоксии ребёнка.

С помощью УЗИ наиболее точно ставится диагноз при отёчной форме гемолитической болезни плода

Профилактика резус-конфликта

Методы современной медицины позволяют предотвратить резус-конфликт и развитие гемолитической болезни плода. Для этого врачам и будущей маме рекомендуется придерживаться определённых правил.

Первый триместр

Определить резус-принадлежность матери и отца рекомендуется на стадии планировании беременности и в обязательном порядке — при постановке на учёт в женской консультации. Если мать резус-отрицательная, а отец резус-положительный, проводится первый анализ на наличие антител в крови матери. На 10–12-й неделе рекомендуется по возможности провести исследование, которое позволяет определить резус-фактор плода. Такое исследование не включено в программу государственного здравоохранения, но его можно провести в частных клиниках и лабораториях.

Второй триместр

На сроке в 18 недель проводится второй анализ крови на наличие антител. Если антитела обнаружены, врач назначает исследования — УЗИ и доплерометрию (исследование интенсивности и особенностей кровообращения) ребёнка, чтобы вовремя выявить гемолитическую болезнь плода.

Третий триместр

На 28-й неделе беременности проводится третий анализ крови на антитела. После этого, даже если антитела не были обнаружены, для профилактики резус-конфликта женщине делают внутримышечную инъекцию антирезусного иммуноглобулина. Этот препарат связывает эритроциты ребёнка, попадающие в кровоток матери, до того, как её организм успевает сформировать иммунный ответ. Однако если неинвазивное исследование показало, что резус-фактор плода отрицательный, введение иммуноглобулина не проводится.

После родов

После родов определяют резус-фактор ребёнка, если этого не делали ранее. Если он положительный, маме в течение 2–72 часов после родов вводят иммуноглобулин для предупреждения резус-конфликта при последующих беременностях. Аналогичную процедуру проводят при искусственном или самопроизвольном прерывании беременности.

Источники

1. Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода : клинические рекомендации / Российское общество акушеров-гинекологов. 2020.
2. Володин Н. Н. и др. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого: диагностика, лечение, профилактика: учебное пособие. М., 2020.
3. Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. М., 2013.