Атопический дерматит у детей

Общие сведения

Атопический дерматит (АтД), или экзема, — одно из самых распространённых кожных заболеваний среди детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, от 10 до 20% детей во всём мире сталкиваются с ним в раннем возрасте.

Заболевание обычно начинает проявляться в младенчестве. Оно вызывает сухость кожи и зуд, из-за которых нарушается сон и ухудшается эмоциональное состояние. У некоторых пациентов симптомы проходят к подростковому возрасту, у других сохраняются на всю жизнь.

Атопический дерматит входит в группу заболеваний с атопией — повышенной предрасположенностью организма к аллергическим реакциям. Кроме дерматита, к атопии относятся бронхиальная астма, аллергический ринит (аллергическое воспалительное заболевание слизистой носа с симптомами, напоминающими насморк) и конъюнктивит (воспаление слизистой оболочки глаза), пищевая аллергия. Нередко эти заболевания появляются у ребёнка по мере взросления.

Однако атопический дерматит — это не просто аллергия, а особое состояние кожи, связанное с нарушением её защитных функций. Он может появляться или обостряться не только из-за контакта с аллергеном, но и на фоне других факторов, например неправильного ухода за кожей, слишком сухого воздуха зимой, когда работает система отопления в домах, или сильного стресса.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) атопическому дерматиту присвоен код L20.

Причины атопического дерматита у детей

В основе развития атопического дерматита лежит нарушение барьерной функции кожи. Она теряет способность надёжно защищать организм от проникновения микробов и аллергенов из внешней среды. Такие изменения проницаемости кожного барьера создают благоприятные условия для сенсибилизации — состояния, при котором иммунная система начинает реагировать на безвредные в норме вещества, которые становятся аллергенами, вызывая воспалительную реакцию при повторном контакте с организмом.

Подобные нарушения защитной функции кожи могут происходить под воздействием множества факторов: генетической предрасположенности, нарушений в работе иммунной системы, воздействия внешней среды.

Генетическая предрасположенность

У детей с атопическим дерматитом часто выявляют дефекты в генах, которые отвечают за образование структурных компонентов (белков и липидов), образующих кожный барьер. В частности, обнаруживают мутации в гене FLG, который регулирует выработку филаггрина — белка, необходимого для поддержания целостности кожного барьера. Нарушение его синтеза приводит к тому, что кожа теряет влагу, становится сухой и чувствительной к внешним факторам. Это делает её более подверженной воспалению, в том числе при контакте с аллергенами.

Исследования показывают, что если родители страдают атопическими заболеваниями (например, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом), то вероятность развития АтД у ребёнка существенно возрастает.

Если оба родителя страдают аллергией, вероятность развития АтД у ребёнка составляет 82%.

Особенности иммунитета

У детей с атопическим дерматитом наблюдаются нарушения в работе иммунной системы. В частности, повышена активность Т-хелперов второго типа (Th2-клеток), которые участвуют в аллергическом ответе. Эти клетки способствуют выработке иммуноглобулинов IgE — антител, отвечающих за аллергическую реакцию на такие вещества, как пыльца, шерсть животных, бытовые аллергены и продукты питания.

Если процесс становится хроническим, к воспалению подключаются и другие типы иммунных клеток — Th1, Th17 и Th22, что только усиливает воспалительную реакцию и делает её более стойкой.

Влияние внешних факторов

Внешние факторы могут спровоцировать развитие или обострение атопического дерматита.

Факторы, влияющие на АтД:

• аллергены окружающей среды — домашняя пыль, шерсть животных, пыльца растений и плесень могут вызвать обострение у ребёнка с чувствительной кожей;
• особенности рациона — некоторые продукты, например яйца, молоко, орехи, пшеница, могут спровоцировать обострение симптомов у детей с АтД и пищевой аллергией;
• климатические условия — сухой воздух в отопительный сезон или высокая влажность летом могут негативно влиять на состояние кожи, усиливая её сухость и раздражение;
• неправильный уход за кожей — если использовать агрессивные средства для мытья или слишком горячую воду, не увлажнять кожу после душа или ванны, кожа теряет влагу и естественный защитный барьер.

При зуде, который возникает в том числе из-за сухости кожного покрова, различными клетками (кожи и иммунными) выделяются биологически активные вещества — цитокины. Они запускают воспалительный процесс, который способствует усугублению атопического дерматита.

Виды и симптомы атопического дерматита у детей

Для каждой возрастной группы характерны свои симптомы атопического дерматита. Как правило, АтД начинает проявляться в первые месяцы жизни, а характерные для младенцев симптомы сохраняются до достижения ребёнком двухлетнего возраста.

Симптомы атопического дерматита у младенцев:

• высыпания — могут быть в виде покраснений, пузырьков, мокнущих эрозий, шелушения. Они располагаются на щеках, лбу, за ушами, на разгибательных поверхностях рук и ног, иногда на туловище;
• раздражение кожи — усиливается при контакте с некоторыми видами ткани (например, шерстью), от воздействия слюны или пищи;
• зуд — выраженный, доставляет сильный дискомфорт;
• плохое эмоциональное состояние ребёнка — он часто плачет, просыпается по ночам из-за зуда.

Если не начать лечить атопический дерматит в младенчестве, симптомы постепенно усугубляются. Изменяется характер высыпаний, меняется их расположение.

Симптомы атопического дерматита у детей 2–12 лет:

• высыпания в этом возрасте обычно располагаются на сгибательных поверхностях локтей и коленей, в области кистей, шеи, за ушами и на коже лица (включая губы и веки);
• могут наблюдаться трещины и участки утолщения кожи с усилением её рисунка (лихенификации);
• сухость кожи;
• выраженный зуд (может усиливаться ночью);
• раздражительность, проблемы со сном.

Подростковая и взрослая форма атопического дерматита характеризуются более стойким течением, заболевание может сохраняться на протяжении всей жизни. В этом возрасте симптомы могут проявляться сильнее, чем в детстве, или перейти в более локализованные формы. Кроме того, часто отмечается развитие других аллергических заболеваний, например бронхиальной астмы.

Симптомы атопического дерматита у подростков и взрослых:

• высыпания обычно расположены на лице, шее, в области декольте, на тыльной стороне кистей рук и стопах; у многих детей с возрастом высыпания становятся ограниченными, то есть локализуются на определённых участках;
• кожа на повреждённых участках становится утолщённой, наблюдаются заметные трещины, шелушение и иногда потемнение из-за хронического воспаления; у некоторых подростков и взрослых высыпания в области нижних конечностей могут принимать форму сильно зудящих узлов (нодулярное пруриго);
• зуд интенсивный, доставляет выраженный дискомфорт при обострениях;
• стойкое воспаление и сухость кожного покрова приводит к тому, что кожа становится ещё более чувствительной к внешним раздражителям.

Иногда атопический дерматит может проявляться в виде зудящих узелковых высыпаний

Степени тяжести атопического дерматита

Атопический дерматит классифицируется по степени тяжести. Она зависит от интенсивности симптомов, влияния на качество жизни и площади затронутой высыпаниями кожи.

При лёгкой степени высыпания занимают небольшую площадь тела, зуд умеренный и не нарушает привычный образ жизни ребёнка.

Средняя степень сопровождается вовлечением в патологический процесс участков кожи большей площади. Зуд становится сильнее, появляется выраженное шелушение, уплотнения на коже. Отмечается умеренное нарушение качества жизни.

При тяжёлой степени высыпаниями охвачена значительная часть тела, зуд интенсивный, нередко высыпания осложняются присоединением инфекционного процесса. Такая форма существенно снижает качество жизни ребёнка и его близких, вызывая нарушение сна и сильный дискомфорт.

Диагностика. К какому врачу обращаться

Педиатр — первый врач, к которому стоит обратиться при подозрении на атопический дерматит. Он проведёт первичный осмотр, оценит симптомы, соберёт историю болезни, а при необходимости назначит анализы, чтобы уточнить диагноз. По результатам обследования врач даст рекомендации и направит к врачу-дерматологу. Он сможет более детально оценить состояние кожи, определит степень тяжести заболевания и поможет разработать оптимальный план ухода и лечения.

Так как атопический дерматит тесно связан с аллергическими заболеваниями, может потребоваться консультация аллерголога-иммунолога. Он проведёт дополнительные исследования, чтобы определить возможные аллергены, провоцирующие обострение атопического дерматита.

Лабораторная диагностика атопического дерматита у детей

Чтобы уточнить диагноз, выявить аллергические реакции и оценить работу иммунной системы, проводят лабораторные исследования.

Общий анализ крови позволит оценить состояние здоровья ребёнка, исключить наличие инфекционного процесса. Также при атопическом дерматите у детей может наблюдаться повышенное содержание эозинофилов — клеток, которые реагируют на аллергены. При подозрении на присоединение инфекции врач также может назначить анализ уровня воспалительных маркеров.

Анализ на иммуноглобулин E (IgE) показывает, насколько активно организм реагирует на аллергены, а также позволяет определить возможные отклонения иммунной системы. У большинства детей с атопическим дерматитом этот показатель повышен.

Исследование на аллергены позволяет определить конкретные вещества (домашняя пыль, шерсть животных, цветочная пыльца, определённые продукты), провоцирующие обострение атопического дерматита и других имеющихся у ребёнка аллергических заболеваний. Тест у детей проводится с помощью анализа крови.

Инструментальная диагностика атопического дерматита у детей

Инструментальную диагностику при подозрении на атопический дерматит применяют, чтобы лучше оценить общее состояние здоровья и выявить сопутствующие заболевания.

Лечение атопического дерматита у детей

Основная цель лечения атопического дерматита у детей — уменьшить симптомы болезни и восстановить защитную функцию кожи, чтобы обострения возникали реже и протекали в более лёгкой форме.

В основе терапии лежат применение противовоспалительных медикаментозных средств (топические глюкокортикостероиды и топические ингибиторы кальциневрина) для подавления активного воспаления и поддерживающей терапии, регулярный уход за кожей и снижение действия факторов риска (например, контакта с аллергенами).

Правильный уход за кожей помогает уменьшить её сухость, воспаление и зуд, а также восстановить барьерную функцию. Он включает несколько основных параметров.

Правила ухода за кожей при атопическом дерматите:

• ежедневное увлажнение специальными средствами (эмолентами) — они помогают удерживать влагу, восстанавливают барьерные функции кожи и снижают её чувствительность к раздражителям;
• уменьшение длительности банных процедур — купание можно проводить так часто, сколько потребуется для поддержания кожи ребёнка в чистоте, однако продолжительность купания необходимо ограничить до 5–7 минут;
• правильная температура воды — чем горячее вода, тем быстрее с поверхности кожи смывается липидный барьер, который выступает как защитный слой кожи. Поэтому мыться при атопическом дерматите лучше тёплой, а не горячей водой (32–36 °C) .

После купания кожа теряет много влаги за счёт испарения воды с поверхности, поэтому после мытья важно аккуратно промокнуть кожу мягким полотенцем и сразу нанести увлажняющее средство.

Помимо особых правил ухода, врач может назначить медикаментозное лечение. Антигистаминные препараты помогают немного уменьшить выраженность зуда, предотвратить расчёсы на коже и улучшить сон и настроение ребёнка, а также позволят контролировать имеющиеся аллергические заболевания. Как правило, назначаются системные средства в форме таблеток или сиропов. Врач подбирает препарат с учётом возраста и особенностей течения болезни. Например, иногда предпочтительны средства с седативным эффектом (старого поколения), которые помогают ребёнку лучше спать. На длительный срок рекомендуются лекарства без выраженного седативного эффекта (нового поколения).

Для лечения обострений используются противовоспалительные препараты — их наносят на участки кожи с признаками воспаления (покраснение, сильный зуд).

Чтобы уменьшить сильное воспаление и зуд, врач может назначить курс топических кортикостероидов — гормональных мазей или кремов. Они помогают контролировать симптомы атопического дерматита и подавить воспалительный процесс. Использовать их нужно строго под наблюдением врача, так как длительное неправильное применение способно вызвать побочные эффекты.

Если имеются признаки присоединения инфекции (об этом говорит выраженное покраснение, отёчность, корки смешанного характера), врач может назначить неспиртовые растворы антисептиков, антибактериальные мази или кремы. В некоторых случаях показано лечение системными антибиотиками.

Если в ходе обследования выявилась аллергическая реакция на пищевые продукты, назначают гипоаллергенную диету. Врач-диетолог помогает составить индивидуальный рацион, учитывающий особенности заболевания ребёнка.

В случаях тяжело протекающего заболевания рассматривается возможность назначения биологической терапии. Она заключается в применении препарата, который блокирует действие основных воспалительных цитокинов (интерлейкина-4 и −13), ответственных за развитие воспаления при атопическом дерматите.

Прогноз и профилактика

Прогноз атопического дерматита у детей зависит от тяжести заболевания, возраста, в котором проявились первые симптомы, и эффективности лечения. Если соблюдать рекомендации врача и тщательно ухаживать за кожей, симптомы обычно становятся менее выраженными, а в некоторых случаях полностью исчезают к подростковому возрасту. Однако у части пациентов заболевание может сохраняться и в зрелом возрасте.

Несмотря на возможные улучшения, у некоторых детей атопический дерматит может возвращаться в периоды стресса, в холодное время года, при смене климата или пищевых привычек. Поэтому важно внимательно следить за состоянием кожи даже в периоды ремиссии.

Профилактика обострений атопического дерматита включает правильный уход за кожей и уменьшение негативного воздействия среды. Рекомендуется выбирать мягкие натуральные ткани при выборе одежды, тщательно убираться дома, следить за тем, чтобы воздух в помещении не был слишком сухим или слишком влажным.

Источники

1. Атопический дерматит у детей : клинические рекомендации / Союз педиатров России. 2016.