Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)

Что такое атриовентрикулярная блокада

Сердце имеет собственную электрическую систему, которая задаёт ритм его сокращений. Электрический импульс формируется в особой зоне правого предсердия — синусовом узле. Он заставляет предсердия (верхние камеры сердца) сокращаться, перекачивая поступающую в них кровь в желудочки (нижние камеры сердца). Затем импульс переходит в желудочки, заставляя сокращаться и их, чтобы проходящая через них кровь выбрасывалась в артерии.

Между верхними и нижними камерами сердца находится атриовентрикулярный узел. Его задача — проводить электрический импульс, но при этом обеспечивать небольшую задержку, чтобы кровь успевала перетечь из предсердий в желудочки, прежде чем те сократятся. Название «атриовентрикулярный узел» образовано из наименований камер сердца: в английском языке предсердие обозначается atrium, а желудочек — ventricle.

Движение электрического импульса по отделам сердца

Компоненты проводящей системы сердца:

• синусовый узел — расположен в правом предсердии, генерирует электрические импульсы, заставляющие предсердия сокращаться;
• атриовентрикулярный узел (АВ-узел) — расположен между верхними отделами сердца (предсердиями) и нижними (желудочками). Принимает импульсы от синусового узла, замедляет их и передаёт дальше;
• пучок Гиса — проводящий путь, через который импульс передаётся от АВ-узла к желудочкам;
• ножки пучка Гиса — две ветви, которые передают электрический сигнал по правому и левому желудочку соответственно;
• волокна Пуркинье — финальная часть проводящей системы, которая непосредственно вызывает сокращение желудочков.

При атриовентрикулярной блокаде (АВ-блокаде) электрический сигнал либо существенно замедляется, либо блокируется полностью на уровне атриовентрикулярного узла или других компонентов проводящей системы. Это приводит к нарушению нормального ритма сердца, поскольку желудочки сокращаются с задержкой или не сокращаются вовсе.

В зависимости от степени блокады сердце может замедляться, а в тяжёлых случаях — практически переставать эффективно перекачивать кровь. Однако АВ-блокада не всегда означает серьёзную угрозу для жизни. В ряде случаев она протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового обследования. Но иногда нарушение проводимости сердца может привести к серьёзному ухудшению кровообращения и даже смерти.

Причины АВ-блокады

Атриовентрикулярная блокада может возникнуть у людей разного возраста и состояния здоровья. Причины бывают различными — от возрастных изменений, вызывающих износ сердечной проводящей системы, до наследственных и инфекционных заболеваний, а также внешнего воздействия и образа жизни.

АВ-блокада 1-й степени нередко встречается у профессиональных спортсменов из-за высокой натренированности сердечной мышцы

Группы риска АВ-блокады:

• люди старшего возраста;
• пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями или врождёнными пороками сердца;
• люди, принимающие некоторые лекарства (в том числе для лечения артериальной гипертензии, аритмии);
• пациенты, перенёсшие инфекционные заболевания (например, сифилис или токсоплазмоз);
• пациенты после операций на сердце;
• спортсмены.

Возрастные изменения

Одна из наиболее распространённых причин АВ-блокады — возрастные изменения в тканях проводящей системы сердца. Они постепенно деградируют и замещаются соединительной тканью, и электрические импульсы хуже проходят через атриовентрикулярный узел.

АВ-блокада зачастую выявляется у людей старше 60–70 лет

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания повышают риск развития АВ-блокады из-за постепенного ухудшения качества тканей сердца, в том числе его проводящей системы.

Сердечно-сосудистые заболевания, которые могут вызвать АВ-блокаду:

• ишемическая болезнь — недостаточное кровоснабжение сердца;
• артериальная гипертензия;
• инфаркт миокарда — отмирание клеток сердечной мышцы с последующим образованием рубцовой ткани;
• кардиомиопатия — структурные изменения в тканях сердца: утолщение, растяжение;
• миокардит — воспаление сердечной мышцы, которое может возникнуть после инфекционных заболеваний, в том числе гриппа;
• врождённые пороки сердца, например нарушения в структуре клапанов или перегородок между камерами сердца.

Осложнение на фоне лечения

Некоторые лекарственные препараты могут негативно влиять на проводимость сердечной мышцы, вызывая замедление или блокировку передачи импульсов в атриовентрикулярном узле. Среди них — средства для лечения гипертонии, аритмии, сердечной недостаточности.

Операции на сердце, например по замене клапанов или при лечении врождённых пороков, могут привести к механическому повреждению проводящей системы сердца и вызвать АВ-блокаду.

Системные нарушения

АВ-блокада может быть вызвана некоторыми хроническими заболеваниями, в том числе системной красной волчанкой, гипотиреозом.

К примеру, при системной красной волчанке повреждаются ткани сердца и передача электрических импульсов между предсердиями и желудочками замедляется.

При недостаточной выработке гормонов щитовидной железы замедляется обмен веществ, что может влиять на работу сердца.

При обменных нарушениях, в том числе повышенном уровне калия или повышенном уровне кальция, нарушается проводимость тканей, что может способствовать развитию АВ-блокады.

Повышенные физические нагрузки

У профессиональных спортсменов часто наблюдается замедление сердечного ритма (так называемая спортивная брадикардия), что может способствовать развитию АВ-блокады. Это связано с повышенной активностью вагусного нерва, который замедляет работу сердца, а также с изменениями в тканях сердечной мышцы на фоне интенсивных тренировок.

Виды атриовентрикулярной блокады

Атриовентрикулярная блокада классифицируется по месту, характеру течения, а также степени тяжести.

Блокада может возникнуть не только в самом узле, но и в других частях проводящей системы.

Виды АВ-блокады по локализации:

• надузловая — возникает выше уровня АВ-узла, чаще всего в предсердиях. Редко приводит к полной блокаде, но может вызвать задержку электрического импульса;
• внутриузловая блокада — локализуется непосредственно в АВ-узле. Здесь задержка может быть значительной, но чаще всего она частичная и импульсы всё же проходят с замедлением;
• подузловая блокада — локализуется ниже АВ-узла, чаще всего в пучке Гиса или его ветвях. Как правило, вызывает более тяжёлые нарушения в работе сердца.

По характеру течения:

• острая — возникает внезапно, например на фоне острого инфаркта миокарда, миокардита (воспаления сердечной мышцы);
• хроническая — развивается длительно из-за структурных изменений в тканях;
• эпизодическая (интермиттирующая) — проявляется время от времени, часто под влиянием внешних факторов (приём лекарств, стресс, спортивные нагрузки);
• постоянная (персистирующая) — проводимость нарушена постоянно.

Степени и симптомы АВ-блокады

Атриовентрикулярная блокада может проявляться по-разному в зависимости от степени тяжести. При лёгких формах нарушения проводимости пациенты, как правило, не испытывают дискомфорта. Однако при более выраженной блокаде могут возникать симптомы, вызванные существенным ухудшением кровообращения.

АВ-блокада 1-й степени — наиболее лёгкая форма блокады, при которой все электрические импульсы, передаваемые от предсердий к желудочкам, проходят через атриовентрикулярный узел, но с задержкой. Это вызывает увеличение времени между сокращениями предсердий и желудочков. Такая блокада не приводит к существенным нарушениям работы сердечно-сосудистой системы, но отображается на ЭКГ.

АВ-блокада 2-й степени — более серьёзное нарушение, при котором часть электрических импульсов не достигает желудочков. Это приводит к тому, что сердце пропускает отдельные сокращения.

Существует два типа АВ-блокады 2-й степени: Мобитц-I и Мобитц-II. Они имеют различные механизмы возникновения и симптомы.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц-I (Венкебаха) характеризуется постепенным увеличением времени прохождения импульса через АВ-узел до тех пор, пока один из импульсов не проходит вовсе. Такое состояние часто протекает бессимптомно или с минимальными проявлениями (лёгкое головокружение, чувство перебоев в работе сердца).

АВ-блокада типа Мобитц-I обычно имеет доброкачественное течение. Это значит, что она редко прогрессирует до полной блокады электрических импульсов. Как правило, она вызвана спортивными нагрузками, приёмом медикаментов или другими внешними факторами.

АВ-блокада 2-й степени типа Мобитц-II характеризуется пропуском отдельных циклов сердцебиения. При этом время прохождения электрического импульса через АВ-узел перед такими пропусками не нарастает. Эта разновидность блокады обычно сопровождается более резкими симптомами: могут возникать обмороки, головокружение, слабость, ощутимые перебои в работе сердца. Риск прогрессирования до полной блокады при такой форме выше, чем при Мобитц-I.

АВ-блокада 3-й степени — это наиболее тяжёлая форма, при которой проводимость между предсердиями и желудочками полностью прекращается. В результате предсердия продолжают сокращаться, а желудочки работают в своём медленном ритме, что вызывает выраженную брадикардию (замедление сердцебиения).

В результате АВ-блокады 3-й степени развивается чрезвычайно низкая частота сердечных сокращений. Как правило, она сопровождается тяжёлыми симптомами: частыми обмороками, одышкой, слабостью, снижением артериального давления. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного медицинского вмешательства.

Обморок при АВ-блокаде может возникать из-за кратковременной остановки сердца, которая приводит к резкому снижению кровотока в мозг

Возможные симптомы АВ-блокады:

• головокружение и обмороки;
• выраженная слабость, повышенная утомляемость, особенно при физической активности;
• снижение частоты сердечных сокращений (брадикардия) до 40 ударов в минуту или ниже;
• одышка, возникающая даже при незначительных физических нагрузках;
• боль в грудной клетке из-за недостаточного кровоснабжения сердечной мышцы;
• падение артериального давления;
• спутанность сознания из-за недостатка кровообращения.

При длительной АВ-блокаде человек может испытывать ухудшение памяти, концентрации внимания, раздражительность. Эти симптомы возникают из-за недостатка кислорода, поступающего к внутренним органам, в том числе к головному мозгу.

Развитие атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада может развиваться вследствие целого ряда факторов. В зависимости от того, что стало причиной нарушения, будут различаться прогноз и симптомы заболевания, а также его влияние на качество жизни пациента.

Процессы, которые могут приводить к АВ-блокаде:

• фиброз — вместо функциональной ткани сердца образуется соединительная, или рубцовая, ткань, которая неспособна проводить электрические импульсы;
• нарушение электролитного баланса — изменение концентрации в крови минералов (калия, кальция), может замедлять или блокировать проведение электрических сигналов по сердцу;
• дегенеративные процессы в тканях — возрастные изменения, такие как кальцификация (отложение солей кальция) в проводящих путях сердца, замедляют проведение импульсов и могут привести к блокаде;
• токсическое воздействие — некоторые лекарственные препараты (например, бета-блокаторы), а также отравления токсичными веществами могут замедлять или блокировать электрические импульсы в сердце.

Различают внутрисердечные и внесердечные механизмы развития АВ-блокады. Внутрисердечные механизмы связаны непосредственно с заболеваниями или изменениями в сердце, которые приводят к нарушению проводимости. Например, ишемическая болезнь, инфаркт миокарда, инфекционное воспаление сердечной мышцы, травмы грудной клетки, хирургические операции на сердце могут приводить к фиброзу и, как следствие, нарушению передачи электрических импульсов. Особенно опасно повреждение участков сердца, которые регулируют передачу электрических импульсов между предсердиями и желудочками.

Внесердечные механизмы напрямую не связаны с повреждением тканей сердца, но могут влиять на его проводящую систему. Среди них — электролитные нарушения Электролитные нарушенияДефицит или избыток минеральных веществ и их соединений., системные аутоиммунные заболевания, гормональный дисбаланс, передозировка некоторых лекарств.

Диагностика. К какому врачу обратиться

При частых головокружениях, перебоях в работе сердца, обмороках, повышенной утомляемости следует обратиться к терапевту или кардиологу. Врач проведёт осмотр, оценит общее состояние здоровья, спросит о симптомах, образе жизни, наследственных предрасположенностях и возможных факторах риска.

Во время осмотра врач измерит пульс и артериальное давление, а также прослушает сердечные тоны с помощью стетоскопа. Это позволит ему сделать первые заключения о работе сердца и возможных причинах симптомов. Если специалист заподозрит нарушения, он назначит инструментальные и лабораторные исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

Инструментальная диагностика АВ-блокады

Если клиническая картина или симптомы указывают на возможное нарушение проводимости сердца, врач назначит электрокардиографию (ЭКГ), чтобы оценить работу сердца и выявить возможную блокаду.

ЭКГ позволяет точно определить степень блокады

При подозрении на эпизодическую АВ-блокаду или блокаду, которая появляется только в определённые моменты (например, ночью), проводят суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру). Этот метод позволяет выявить эпизоды выпадения сердечных сокращений или нарушений ритма, которые не удаётся зафиксировать на обычной ЭКГ.

Эхокардиография (УЗИ сердца) используется для оценки анатомических и функциональных нарушений в сердце, которые могут вызывать АВ-блокаду. Это могут быть рубцовые изменения, патологическое увеличение камер сердца или другие структурные нарушения.

Лабораторная диагностика АВ-блокады

Чтобы выявить возможные причины АВ-блокады и оценить её влияние на организм, врач может назначить лабораторные исследования.

Анализы на электролиты (калий, магний, кальций) назначают при подозрении на нарушения минерального баланса, которые могут влиять на проводимость сердца и вызывать блокаду.

Гормональные исследования назначают, чтобы выявить заболевания щитовидной железы — ещё одну возможную причину замедления сердечного ритма.

Дифференциальная диагностика при АВ-блокаде

Дифференциальную диагностику проводят, чтобы исключить другие состояния, которые могут сопровождаться похожими симптомами. Это необходимо, чтобы подобрать эффективную терапию и не упустить состояния, требующие лечения.

Заболевания со сходными симптомами:

• синусовая брадикардия — замедление сердечного ритма происходит из-за снижения активности синусового узла, а не из-за нарушения проводимости между предсердиями и желудочками;
• вазовагальные обмороки — обмороки, связанные с резким снижением частоты сердечных сокращений и артериального давления. Могут возникать в ответ на стресс или боль, не связаны с нарушением проводимости;
• ортостатическая гипотензия — резкое падение артериального давления, когда человек резко садится из положения лёжа или встаёт. Сопровождается головокружением, слабостью, иногда потерей сознания;
• пароксизмальная наджелудочковая тахикардия — внезапные приступы учащённого сердцебиения, которые чередуются с нормальным ритмом.

Чтобы исключить состояния с похожими симптомами, применяют преимущественно инструментальные исследования: ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиографию.

Лечение АВ-блокады

Основная цель терапии при АВ-блокаде — восстановить нормальный ритм сердца и снизить риск осложнений (сердечной недостаточности, внезапной остановки сердца). Лечение врач подбирает исходя из степени АВ-блокады, причины её появления и других факторов.

АВ-блокада, которая протекает бессимптомно и не доставляет дискомфорта, обычно не требует лечения.

Пациенты с лёгким течением АВ-блокады должны регулярно проходить обследования, чтобы вовремя выявить возможное ухудшение

Если АВ-блокада вторичная, то есть развивается под воздействием внесердечных нарушений или внешних факторов, лечение заключается в устранении причины. Например, если блокада вызвана приёмом лекарств, врач может заменить препарат или уменьшить дозировку. А если нарушение возникло на фоне ухудшения работы щитовидной железы, терапия будет заключаться в приёме гормональных препаратов.

Пациентам с блокадой типа Мобитц-II, как правило, требуется более серьёзное лечение, так как они имеют повышенный риск полной блокады. Врач может рекомендовать установку электрокардиостимулятора, даже если симптомы не сильно беспокоят пациента.

При АВ-блокаде 3-й степени установка электрокардиостимулятора требуется практически всегда. Устройство контролирует сердечный ритм и обеспечивает регулярные импульсы для нормальной работы сердца.

Кардиостимулятор может быть временным или постоянным. Временные аппараты применяют, когда требуется поддержка сердечного ритма до устранения основной причины блокады. Постоянные устанавливают в случаях, когда восстановить естественную функцию проводящей системы сердца невозможно, например при полной блокаде.

Если установка стимулятора невозможна или необходимо поддержать пациента до имплантации кардиостимулятора, врач может назначить медикаментозное лечение. Оно включает препараты, которые увеличивают частоту сердечных сокращений или ускоряют проведение электрических импульсов. Само по себе медикаментозное лечение редко применяется как основная терапия при хронической АВ-блокаде.

Осложнения АВ-блокады

Атриовентрикулярная блокада может привести к ряду серьёзных осложнений — их вероятность зависит от типа нарушения и от того, как долго оно развивалось без лечения. Основные риски связаны с тем, что сердце начинает сокращаться нерегулярно, что нарушает кровоснабжение внутренних органов.

Одно из наиболее вероятных осложнений АВ-блокады — сердечная недостаточность. Сердце теряет способность снабжать органы и ткани кислородом в необходимом количестве. Это особенно актуально при полной АВ-блокаде, когда желудочки сокращаются редко и нерегулярно. На фоне недостаточного питания тканей может развиваться одышка, отёки, повышенная утомляемость, а в более тяжёлых случаях — нарушение работы внутренних органов, вплоть до отмирания тканей.

Из-за АВ-блокады могут развиваться и другие нарушения ритма сердца, например фибрилляция предсердий или желудочковая тахикардия. Это жизнеугрожающие состояния, они требуют немедленной медицинской помощи.

При тяжёлой АВ-блокаде электрическая активность желудочков может настолько замедлиться, что это приведёт к полной остановке сердца.

Нарушение сердечного ритма способствует образованию тромбов — сгустков крови, которые могут перемещаться по кровеносным сосудам и закупоривать их, мешая кровообращению или полностью останавливая его. Это может привести к инсульту, инфаркту миокарда или тромбоэмболии (закупорке) лёгочной артерии.

Прогноз при АВ-блокаде сердца

Прогноз зависит от того, каким типом АВ-блокады страдает пациент, на какой стадии диагностировали нарушение и начали лечение. Имеет значение и общее состояние здоровья. Например, если у человека есть другие сердечно-сосудистые заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия или хроническая сердечная недостаточность, прогноз менее благоприятный.

При 1-й и 2-й степени АВ-блокады, особенно если нарушения незначительные и не вызывают выраженных симптомов, прогноз обычно благоприятный. Пациент может долгое время жить с заболеванием без снижения качества жизни и угрозы опасных осложнений.

В случае с полной АВ-блокадой прогноз значительно ухудшается. Скорее всего, состояние будет постепенно усугубляться, а без лечения (например, установки постоянного кардиостимулятора) человек может столкнуться с жизнеугрожающими осложнениями. Установка кардиостимулятора позволяет восстановить нормальную работу сердца: пациент может вести активную жизнь без существенных ограничений.

Профилактика АВ-блокады сердца

Профилактики АВ-блокады не существует, однако соблюдение простых правил поможет снизить риск развития нарушения или его прогрессирования.

Если у пациента уже имеются сердечно-сосудистые заболевания или другие хронические заболевания, важно регулярно посещать врача и проходить плановые обследования: контролировать артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови.

Важно придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться, уделяя внимание продуктам, богатым клетчаткой, полезными жирами и антиоксидантами, поддерживать нормальный вес и заниматься физической активностью, которая помогает укрепить сердечно-сосудистую систему. Рекомендуется избегать чрезмерного употребления алкоголя и полностью отказаться от курения, поскольку эти факторы негативно влияют на работу сердца.

Если пациенту назначены препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, важно строго следовать указаниям врача и не прекращать приём лекарств самостоятельно. Некоторые медикаменты, такие как бета-блокаторы и препараты, замедляющие сердечный ритм, могут вызвать или усугубить АВ-блокаду, поэтому применять их следует строго по назначению врача.

Некоторые инфекционные заболевания, такие как миокардит или болезнь Лайма, могут поражать проводящую систему сердца. Воспаление сердечной мышцы способно развиться даже на фоне недолеченной респираторной инфекции или гриппа. Поэтому важно относиться внимательно к любым недомоганиям, даже если кажется, что это простая простуда: не переносить болезнь на ногах, соблюдать назначения врача.

Источники

1. Желудочковые аритмии : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2017.
2. Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть : клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество. 2020.
3. Нарушения проводимости сердца (АВ-блокада) : клинические протоколы МЗ РК. Казахстан, 2014.
4. Нарушения ритма и проводимости. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов IV–VI курсов. СПб., 2023.