Боковой амиотрофический склероз (БАС)

Определение болезни

Боковой (латеральный) амиотрофический склероз (БАС) — редкое заболевание, известное также как болезнь Лу Герига, болезнь моторных нейронов, болезнь мотонейрона или болезнь Шарко.

Французский врач-психиатр Жан-Мартен Шарко впервые описал БАС в 1869 году. Но широко известным это заболевание стало после того, как в 1939-м диагноз «боковой амиотрофический склероз» поставили Генри Лу Геригу, выдающемуся американскому бейсболисту.

Известный американский бейсболист Генри Лу Гериг ушёл из спорта на пике своей карьеры, в возрасте 36 лет. Причиной стал БАС

В своё время боковой амиотрофический склероз обнаружили у композитора Дмитрия Шостаковича и у председателя КНР Мао Цзэдуна. Но, пожалуй, самый известный человек с БАС — английский физик Стивен Хокинг.

Стивен Хокинг, английский физик-теоретик, автор многих научных трудов, прожил с БАС более 50 лет

Боковой амиотрофический АмиотрофияПостепенная атрофия мышц, то есть прекращение их работы и разрушение. склероз во всём мире обнаруживается примерно у 2–3 человек из 100 тысяч. В 90% случаев болезнь возникает спорадически, и лишь 5–10% приходится на наследственные формы.

БАС чаще развивается у мужчин. Болезнь, как правило, дебютирует в возрасте 58–63 лет — при спорадической форме, и в 47–52 года — при семейном варианте. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом — всего 2–3 года. Только 7% людей живут дольше 5 лет.

БАС, возникший у детей и молодых людей в возрасте до 25 лет, называют ювенильным. Он зачастую прогрессирует очень медленно и никак не влияет на естественную продолжительность жизни.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) БАС присвоен код G12.2. («Болезнь двигательного нейрона»).

Двигательные нейроны — мотонейроны

Мотонейроны, или двигательные нейроны, — это крупные клетки нервной системы с длинными (до 1 метра) отростками (аксонами), расположенные в головном и спинном мозге. Их главная задача — посылать сигналы от мозга к мышцам и обеспечивать тем самым мышечные сокращения.

Различают верхние и нижние мотонейроны. Верхние двигательные нейроны находятся в коре и стволе головного мозга. Они активируют нижние мотонейроны (в нижних отделах головного мозга и в спинном мозге). Те, в свою очередь, направляют импульс — «команду» — от мозга прямиком в мышцы.

Верхние мотонейроны передают сигнал от мозга к нижним мотонейронам. А те направляют его непосредственно в мышцы, заставляя их сокращаться

Если верхние или нижние мотонейроны по каким-либо причинам погибают, то сигналы от мозга к мышцам перестают поступать. В результате мышцы прекращают сокращаться. Развивается мышечная атрофия.

Для БАС характерно одновременное поражение и верхних, и нижних мотонейронов. На практике встречаются случаи изолированного поражения только одной группы двигательных нейронов, но реже. Сочетанное поражение верхнего и нижнего мотонейрона приводит к развитию специфических двигательных нарушений — спастико-атрофическому парезу, когда атрофии мышц развиваются на фоне их повышенного тонуса.

Механизм и причины развития БАС

Боковой амиотрофический склероз — это многофакторное заболевание, которое развивается в результате одновременного воздействия как генетических факторов, так и условий окружающей среды, образа жизни.

Механизм развития болезни до конца не исследован. Но есть мнение, что по неизвестным причинам происходит поломка одного из генов, ассоциированных с БАС (чаще всего возникновение болезни связано с мутациями в генах SOD1, TARDBP и C9orf72). В результате начинают синтезироваться неправильные белки, которые накапливаются внутри двигательных нейронов, образуя целые скопления.

Такие скопления мешают мотонейронам нормально функционировать, и со временем они погибают. Чтобы хоть как-то компенсировать нехватку мотонейронов, организм начинает в огромных количествах синтезировать глутамат натрия — «топливо» для нервной системы. Какое-то время это вещество действительно «подпитывает» оставшиеся нейроны и заставляет их работать. Но со временем избыток глутамата приводит к разрушению и других клеток нервной системы.

При этом многолетние исследования позволили выделить негенетические факторы, которые повышают риск развития бокового амиотрофического склероза.

Факторы, которые могут привести к развитию болезни:

• курение сигарет, в том числе пассивное;
• контакт с сельскохозяйственными удобрениями: формальдегидом, гербицидами, инсектицидами, пестицидами;
• контакт с тяжёлыми металлами, в т. ч. со свинцом (например, при сварке металлов);
• травмы в профессиональном спорте;
• перенесённые инфекции, поражающие нервные клетки головного и спинного мозга;
• неправильный образ жизни: частые стрессы, недостаток сна, малая физическая активность.

Риск развития бокового амиотрофического склероза выше у людей, которые часто контактируют со свинцом — тяжёлым металлом

Симптомы БАС

Ранние признаки болезни неспецифичны: их легко спутать с проявлениями других патологий, а иногда с банальной усталостью или эмоциональным стрессом.

Первые признаки бокового амиотрофического склероза:

• фасцикуляции — подёргивания мышц;
• мышечная слабость;
• неумелые, неловкие движения рук;
• мышечные спазмы, подёргивания мышц как после тяжёлой физической нагрузки, судороги;
• невнятная речь (из-за ослабления мышц языка).

По мере прогрессирования болезни мышечная слабость нарастает. В патологический процесс вовлекаются различные группы мышц.

Фасцикуляции — подёргивания мышц

Подёргивания мышц — один из первых признаков бокового амиотрофического склероза. Сначала фасцикуляции затрагивают только отдельные мышцы, но затем распространяются на целые группы мышц в руках, ногах, туловище.

Мышечная слабость и скованность

При БАС количество сигналов, которые поступают от мозга в мышцы, снижается. В результате мышечная ткань атрофируется, объём движений уменьшается. Человек при этом испытывает нехватку сил. Он медленнее двигается и разговаривает, голос делается тихим, а дыхание — учащённым.

Мышечные судороги и спазмы

Как уже было сказано, при боковом амиотрофическом склерозе импульсы из мозга поступают в мышцы с перебоями. Это приводит к мышечному напряжению и судорогам, часто болезненным. Многие пациенты отмечают, что такие неприятные ощущения могут возникнуть внезапно и даже прервать сон.

Проблемы с глотанием

Из-за одновременной атрофии и спазма мышц лица, гортани и ротовой полости у человека появляются трудности с проглатыванием пищи. В результате он получает меньше питательных веществ. Со временем это может привести к снижению массы тела, а затем и к кахексии — крайней степени истощения. Кроме того, неспособность нормально пережевать и проглотить пищу в сочетании с нарушениями дыхания может спровоцировать воспаление лёгких — пневмонию: она развивается из-за попадания еды или жидкости в дыхательные пути во время вдоха.

Обильное слюноотделение

Вялость мышц ротовой полости приводит к тому, что во рту скапливается большое количество слюны, которую человек с БАС не может проглотить. По консистенции слюна бывает очень вязкой — в этом случае удалить её трудно.

Кашель и удушье

Многие пациенты с боковым амиотрофическим склерозом испытывают приступы кашля и удушья. Они вызваны большим количеством слюны или мокроты во рту, которые человек не в состоянии проглотить из-за слабости и спазма мышц ротоглотки.

Нарушение речи

Ослабление лицевых мышц и мышц гортани приводит к проблемам с речью.

На первых порах человек ещё может говорить самостоятельно, хотя слова звучат невнятно. По мере прогрессирования болезни этот навык утрачивается.

Трудности с дыханием

Рано или поздно при БАС атрофируются дыхательные мышцы. Человек перестаёт дышать самостоятельно, и, чтобы поддерживать жизнь, ему нужны аппараты для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ).

Эмоциональная нестабильность

Иногда люди с БАС становятся слишком эмоциональными — у них возникают приступы беспричинного смеха или, наоборот, плача.

Деменция

Деменция для спонтанного БАС нехарактерна, но встречается в семейных случаях болезни у 10–15% пациентов. При этом более чем у половины людей с боковым амиотрофическим склерозом регистрируется апатия или депрессия.

Болезнь неуклонно прогрессирует. Смерть наступает от дыхательного паралича примерно через 3–5 лет после начала заболевания.

Виды и стадии развития БАС

В отечественной литературе выделяют шесть форм бокового амиотрофического склероза в зависимости от локализации патологического процесса.

Основные формы БАС:

• шейная;
• шейно-грудная;
• бульбарная (поражаются нейроны, отвечающие за речь, глотание, жевание);
• пояснично-крестцовая;
• высокая (поражается центральный двигательный нейрон);
• первично-генерализованная (изначальное сочетание бульбарных симптомов с признаками поражения центрального и периферического мотонейрона).

В англоязычной литературе выделяют спинальную форму БАС (соответствует шейно-грудной и пояснично-крестцовой) и бульбарную, а также форму с респираторным началом (соответствует шейной форме).

Стадии развития БАС согласно отечественной классификации:

• продромальные симптомы (указывают на начало болезни до появления первых специфических признаков);
• первые локальные симптомы;
• развёрнутая стадия (стадия генерализации);
• финальная стадия;
• этап продлённой жизни.

Выделение пятого этапа стало возможным благодаря аппаратам искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), которые могут долгое время поддерживать дыхательную функцию у пациентов, неспособных самостоятельно дышать.

Аппарат ИВЛ — устройство, которое позволяет принудительно подавать кислород в лёгкие

Виды БАС по темпу прогрессирования:

• быстропрогрессирующий (продолжительность жизни менее 2 лет с момента появления первых симптомов);
• с умеренной скоростью прогрессирования (продолжительность жизни — от 2 до 10 лет);
• медленно прогрессирующий (продолжительность жизни более 10 лет).

Осложнения БАС

Атрофия мышц, спастичность приводят к контрактурам — стойким ограничениям подвижности суставов.

Развивается полный паралич поражённой части тела — шеи, рук или ног. Человек при этом теряет способность ходить, принимать пищу, обслуживать себя и выполнять простые бытовые действия.

У пациентов с бульбарной формой БАС может развиться аспирационная пневмония — заболевание лёгких, спровоцированное попаданием в дыхательные пути содержимого ротоглотки, носоглотки, желудка при его обратном забросе в пищевод.

Наиболее распространённые осложнения БАС:

• слабость в сочетании со спастичностью, вплоть до полного паралича с развитием контрактур;
• неспособность удерживать шею вертикально, свисание головы;
• тромбозы глубоких вен;
• трудности с проглатыванием пищи, затем — невозможность проглотить твёрдую и жидкую пищу;
• недержание мочи и кала;
• деформация стоп;
• апноэ — непроизвольная задержка дыхания во сне;
• БАС-ассоциированная кахексия — крайнее истощение;
• нарушение дыхательной деятельности вплоть до остановки дыхания.

Диагностика БАС

Диагностикой бокового амиотрофического склероза занимается врач-невролог. На приёме специалист спрашивает, какие жалобы есть у пациента, как давно они появились, какие сопутствующие заболевания имеются. Также врач уточняет, какие болезни встречались в семейном анамнезе. Затем переходит к осмотру — исследует мышцы тела, оценивает их силу и тонус, проверяет рефлексы с помощью специального молоточка. При БАС мышцы истончаются, теряют силу, но при этом напряжены, в них имеются фасцикуляции.

Для исключения или подтверждения диагноза врач использует критерии вероятности заболевания:

• клинически достоверный БАС: есть признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в трёх отделах центральной нервной системы (ЦНС) из четырёх возможных;
• клинически вероятный БАС: признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в двух отделах ЦНС;
• клинически вероятный, лабораторно подтверждённый БАС: признаки поражения мотонейронов в одном отделе, лабораторно подтверждённые признаки хронической и острой денервации в двух и более мышцах или конечностях;
• возможный БАС: признаки поражения центрального и периферического мотонейронов в одном отделе ЦНС или признаки поражения центрального мотонейрона в двух и более отделах ЦНС.

Важный этап диагностики — дифференциация бокового амиотрофического склероза с другими заболеваниями с подобными симптомами.

Болезни, которые по своим симптомам сходны с БАС:

• спинальная форма рассеянного склероза;
• мозжечковая атаксия — нарушение координации, вызванное патологией мозжечка;
• опухоли головного и спинного мозга;
• миастения — аутоиммунное нервно-мышечное заболевание;
• хронические нейроинфекции, стойкие последствия острых нейроинфекций.

Один из ключевых инструментов в диагностике БАС — электромиография (ЭМГ). Во время этой процедуры специалист использует специальный прибор электромиограф, который подаёт ток к мышцам. В ответ на воздействие тока мышцы в норме сокращаются.

Аппарат оценивает скорость проведения импульса от нервов рук и ног к двигательному нейрону, который находится в спинном мозге.

На ранней стадии заболевания скорость проведения и реакция мышц на импульсацию могут быть очень высокими. Это объясняется тем, что организм пытается компенсировать гибель нейронов и в большом количестве вырабатывает глутамат натрия — своего рода топливо, которое активизирует нервную систему. Но по мере прогрессирования заболевания сигнал от мышц к мозгу передаётся всё хуже и хуже и показатели ЭМГ ухудшаются.

Электромиография — одно из ключевых исследований в диагностике бокового амиотрофического склероза

В некоторых случаях может быть показана магнитно-резонансная терапия (МРТ). Это исследование позволяет визуализировать внутренние структуры организма и исключить или подтвердить опухоли в спинном и головном мозге. Подтвердить или исключить семейную форму БАС позволяет генетический анализ.

Если исследование покажет мутацию в гене у пациента и родственников, то ставится диагноз «семейная форма БАС». Если гены пациента повреждены, а генетический материал родственников не содержит поломок — «спорадическая наследственная форма БАС». Если не выявляются нарушения в генах — просто «спорадическая форма».

Также врач может назначить анализы, которые помогут оценить состояние пациента и выявить нарушения в работе внутренних органов.

Отравление тяжёлыми металлами может спровоцировать поражение нервной системы. При этом у человека развиваются симптомы, похожие на признаки БАС. Дифференцировать эти патологии помогает прицельное лабораторное исследование.

Также врач может порекомендовать сдать анализ на антитела к инфекционным заболеваниям. Некоторые из них, например сифилис, последствия энцефалита, хронические нейроинфекции (прогредиентная форма клещевого энцефалита, поздний нейроборрелиоз), также иногда вызывают повреждение мотонейронов и по клиническим признакам сходны с боковым амиотрофическим склерозом.

Лечение БАС

Боковой амиотрофический склероз пока относится к неизлечимым заболеваниям. Поэтому терапия сводится к двум основным задачам — замедлить развитие болезни и уменьшить выраженность симптомов.

Для решения первой задачи используют рилузол. Этот препарат применяют в США и Европе, но в России он не зарегистрирован. Пациенты могут получить его по специальному разрешению, которое выдаётся по решению врачебной комиссии или консилиума.

Другой лекарственный препарат — эдаравон — также не зарегистрирован в РФ. Эффективность эдаравона оценивали учёные из Японии — они вводили препарат пациентам с БАС, которым диагноз был поставлен менее 2 лет назад. Люди получали эдаравон внутривенно, по сложной схеме, в течение 24 недель. Результаты исследования показали, что прогрессирование болезни замедлилось примерно на треть.

При этом данных по более длительному использованию эдаравона нет — неизвестно, как он будет действовать через год, два, три после начала приёма.

В России БАС лечат симптоматически — назначают лекарственные препараты, которые помогают облегчить состояние пациента и улучшить качество его жизни.

Некоторые исследователи считают, что пациенты с БАС в большей степени подвержены действию свободных радикалов, чем здоровые люди. Чтобы предотвратить повреждение нейронов такими вредоносными молекулами, людям с боковым амиотрофическим склерозом могут назначать антиоксиданты.

Пациентам с нарушением дыхательной активности проводят — при отсутствии противопоказаний — неинвазивную вентиляцию лёгких (НИВЛ). При этом человек дышит через специальную маску, которую он может самостоятельно снять.

Для людей с боковым амиотрофическим склерозом разработано специальное питание, которое помогает восполнить дефицит витаминов и микроэлементов.

Если же человек потерял способность глотать самостоятельно, может потребоваться установка назогастрального зонда или гастростомы.

Прогноз

Прогноз бокового амиотрофического склероза неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом — 2–3 года. И только 7% людей могут прожить более 5 лет.

Источники

1. Oskarsson B., Gendron T. F., Staff N. P. Amyotrophic Lateral Sclerosis: An Update for 2018 // Mayo Clin Proc. 2018. Vol. 93(11). P. 1617–1628. doi:10.1016/j.mayocp.2018.04.007
2. Seibold H., Zeileis A., Hothorn T. Model-Based Recursive Partitioning for Subgroup Analyses // Int J Biostat. 2016. Vol. 12(1). P. 45–63. doi:10.1515/ijb-2015-0032
3. Bedlack R. S., Joyce N., Carter G. T., et al. Complementary and Alternative Therapies in Amyotrophic Lateral Sclerosis // Neurol Clin. 2015. Vol. 33(4). P. 909–936. doi:10.1016/j.ncl.2015.07.008
4. Боковой амиотрофический склероз и другие болезни двигательного нейрона (БАС/БДН) : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов, Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. 2021.