Делирий

Что такое делирий

Делирий (от лат. delirium — «бред, безумие») — это тяжёлое острое психическое расстройство, которое чаще всего развивается у людей старше 65 лет и у тех, кто страдает алкогольной или наркотической зависимостью. Кроме того, симптомы делирия могут появиться у пациентов, перенёсших операцию под общим наркозом, а также у ВИЧ-инфицированных.

При делирии люди сначала испытывают зрительные галлюцинации. Пациенты говорят, что видят насекомых, змей, чертей, паутину или проволоку. Реже возникают образы других людей, животных, человекоподобных фантастических существ.

Зрительные галлюцинации могут меняться в размерах, приближаться и удаляться

При этом человек, страдающий от делирия, словно живёт в этом вымышленном мире. В таком состоянии он может причинить вред себе и окружающим.

По мере ухудшения состояния появляются и другие виды галлюцинаций — слуховые, обонятельные, тактильные.

Кроме того, при делирии человек теряет ориентацию в пространстве и времени. Он становится чрезмерно тревожен, беспокоен, но чаще всего не может объяснить причины своего волнения — его речь бессвязна, лишена логики, состоит из отдельных слов или коротких фраз.

У некоторых пациентов нарушается ритм сна и бодрствования — они не могут заснуть по ночам, а днём чувствуют себя вялыми и апатичными.

Механизмы развития и причины делирия

Механизмы развития делирия пока до конца не изучены, но у исследователей есть несколько теорий.

Согласно нейровоспалительной теории, спусковым крючком становятся воспалительные процессы в организме. В качестве доказательства приверженцы этой теории приводят тот факт, что у пациентов с делирием обнаруживается высокий уровень цитокинов ЦитокиныБелки — маркеры воспалительного процесса. в крови даже после излечения основного заболевания.

Теория оксидантного стресса предполагает, что делирий развивается из-за того, что мозг испытывает кислородное голодание.

По теории дефицита нейромедиатора, делирий — расстройство психики, которое возникает из-за дефицита ацетилхолина АцетилхолинНейромедиатор, который воздействует на одноимённые (ацетилхолиновые) рецепторы мышечной клетки, благодаря чему запускается цепь химических реакций, происходит передача импульса и мышцы сокращаются. и избытка дофамина (гормона удовольствия).

Теория нарушения баланса нейромедиаторов основана на клинической практике: по наблюдениям врачей, отмена холинолитиков (лекарственных препаратов, блокирующих выработку ацетилхолина) и назначение антипсихотиков, блокирующих дофамин, существенно улучшает состояние пациентов.

Ещё одна теория — нейроэндокринная — объясняет развитие делирия высоким уровнем глюкокортикоидов в организме. Они вырабатываются надпочечниками в ответ на стресс, воспаление, боль. Лекарственные препараты на их основе обычно назначают для лечения системных заболеваний соединительной ткани (в том числе системной красной волчанки, ревматоидного артрита), острых и хронических аллергических заболеваний, аутоиммунных болезней.

Независимо от механизма развития делирия, в медицине принято выделять несколько причин, которые могут привести к психическому расстройству. Следует отметить, что делирий развивается либо при острых заболеваниях с тяжёлым течением (например, при пневмонии с поражением большого объёма лёгочной ткани), либо при декомпенсации хронических процессов.

Основные причины делирия:

• приём некоторых лекарственных препаратов — холинолитиков, антипсихотиков, антигипертензивных и антигистаминных средств, спазмолитиков, глюкокортикоидов, миорелаксантов, опиоидов, антидепрессантов;
• заболевания щитовидной железы — гипертиреоз, гипотиреоз, гиперпаратиреоз;
• инфекционные заболевания — менингит, пневмония, сепсис, инфекции органов мочеполовой системы;
• декомпенсированные нарушения обмена веществ;
• неврологические болезни — постконтузионный синдром (распространённое осложнение черепно-мозговой травмы, которое сопровождается головной болью, головокружением, раздражительностью, снижением внимания), эпилепсия, нейродегенеративные заболевания;
• органические заболевания нервной системы — кровоизлияния в головной мозг, инфаркт мозга, субарахноидальное кровоизлияние, абсцесс головного мозга; мигренозный статус;
• сердечно-сосудистые заболевания — сердечная недостаточность, фибрилляция и трепетание предсердий, кардиогенный шок, гиповолемический шок; дефицит витаминов B1, B6, B12;
• синдром отмены алкоголя и наркотиков (барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов) или острые отравления ими.

Алкогольный делирий (белая горячка) возникает у людей, которые резко прекратили употреблять спиртные напитки после продолжительного пьянства

Факторы риска развития делирия:

• возраст старше 65 лет;
• заболевания центральной нервной системы (мультисистемная атрофия, деменция с тельцами Леви);
• одновременный приём трёх и более лекарственных препаратов;
• обезвоживание;
• голодание;
• обездвиженность (например, после травмы или перенесённой операции).

Виды делирия

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) выделяют два основных вида делирия.

Основные виды делирия согласно МКБ-10:

• делирий, вызванный приёмом алкоголя и других психоактивных веществ (код F10.4);
• делирий, не связанный с алкоголем и психоактивными веществами (код F05).

На практике врачи часто применяют классификацию, основанную на причинах развития этого психического расстройства.

Основные виды делирия в зависимости от причины:

• алкогольный,
• наркотический,
• послеоперационный,
• травматический,
• старческий,
• инфекционный,
• соматогенный.

Также различают три вида делирия в зависимости от поведения человека.

Виды делирия в зависимости от особенностей поведения человека:

• гиперактивный — человек чрезмерно возбуждён, беспокоен, иногда даже агрессивен, громко и настойчиво разговаривает;
• гипоактивный — страдающий делирием человек заторможен, апатичен, сонлив;
• смешанный — периоды буйного поведения чередуются с вялостью и заторможенностью.

Симптомы делирия

В своём развитии делирий последовательно проходит несколько стадий, у каждой из которых есть характерные симптомы.

На первой стадии наблюдается речевое и двигательное возбуждение. Человек чрезмерно оживлён, его речь быстрая и часто бессвязная, а движения вычурные (например, пациент бегает по помещению, если находится в больнице, — пытается покинуть койку, палату, отделение стационара, пробует выбраться в окно).

Одновременно с этим возникает повышенная чувствительность к свету, звуку, боли. Становится невозможно удерживать внимание — мысли перескакивают с одного объекта на другой. Настроение резко меняется от гипертрофированной радости до угрюмости и гневливости. Беспокоят ночные кошмары.

Ночные кошмары — один из симптомов делирия, который появляется уже на первой стадии психического расстройства

На второй стадии появляются зрительные галлюцинации. Иногда они незначительные — например, ветки деревьев кажутся чьими-то пальцами. А иногда — очень сложные, представляющие собой целые сцены.

Примерно в это же время у человека начинаются сложности с ориентированием в пространстве и времени. Он начинает путать дни недели и времена года, не понимает, где находится.

На третьей стадии зрительные галлюцинации уже практически управляют поведением человека. Его настроение и действия зависят от того, что он «видит». Речь становится отрывистой и направлена она не на окружающих, а на образы «из головы».

Отдельные виды делирия характеризуются своими особенностями течения. Например, при профессиональном делирии преобладают идеи бреда деятельности, при бормочущем (мусситирующем) — пациент отключён от реальности и бормочет повторяющиеся фразы, произносит бессмысленный текст или без конца читает молитву.

Галлюцинации при делирии могут вызвать у человека ужас и панику. Такое состояние опасно для него и для окружающих

Обычно симптомы делирия усиливаются во второй половине дня.

Делирий и деменция

Делирий и деменция — распространённые нарушения интеллекта и когнитивных функций (памяти, понимания, внимания, абстрактного мышления). Механизмы их развития различаются, но в некоторых случаях бывает затруднительно отличить одно состояние от другого.

Делирию свойственно внезапное развитие. Состояние длится несколько дней, реже — несколько недель. Причинами обычно выступают приём лекарственных препаратов, синдром отмены алкоголя и наркотиков, инфекции, травмы головы, возрастные изменения. Это обратимое состояние, при котором нарушена функция внимания, речь несвязная, не соответствует ситуации. При делирии человеку требуется незамедлительная медицинская помощь.

В отличие от делирия, деменция развивается постепенно и медленно прогрессирует. Состояние, как правило, сохраняется постоянно, так как вызвано хроническим заболеванием головного мозга. Функция внимания при этом не изменена до перехода заболевания на позднюю стадию. Речь человека с деменцией отличают сложности с подбором слов. Медицинская помощь при деменции тоже требуется, но не настолько срочно, как при делирии.

Осложнения делирия

Делирий — это обратимое состояние, после которого люди обычно восстанавливаются, но некоторые когнитивные нарушения (ухудшение памяти и внимания, трудности с восприятием речи) иногда сохраняются. При этом без лечения делирий может привести к осложнениям.

Основные осложнения делирия:

• необратимые нарушения речи;
• тахикардия — учащённый пульс;
• инфаркт;
• инсульт;
• нервные тики;
• проблемы с мочеиспусканием;
• непроизвольная дефекация;
• невроз;
• асоциальное поведение.

Около 40% пациентов с делирием умирают на первой неделе лечения или в течение года после него. Это связано с сопутствующими патологиями, которые негативно влияют на здоровье.

К какому врачу обращаться при симптомах делирия

Диагностикой и лечением делирия занимаются психиатры и наркологи.

На приёме врач может попросить пациента выполнить несложные тесты, которые помогут оценить его когнитивные способности. Например, назвать себя, свой возраст и текущий год, определить свое местонахождение, повторить названия трёх предметов, назвать семь цифр в прямом порядке и хотя бы пять — в обратном.

Также для диагностики делирия используют так называемые рейтинговые шкалы.

Одна из них — Краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination, MMSE).

Задания, входящие в состав MMSE, позволяют оценить, как пациент ориентируется в пространстве и времени, нарушена ли у него концентрация внимания, сохранена ли память и речь.

Недостаток MMSE состоит в том, что если когнитивные нарушения незначительные, то тест, вероятнее всего, не обнаружит их. Кроме того, результаты может исказить заторможенность, характерная для некоторых видов делирия.

Шкала RASS (шкала возбуждения — седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale) используется для определения степени психомоторного возбуждения больного или уровня глубины седации.

Врач наблюдает за пациентом и оценивает его поведение: может попросить назвать своё имя, попробует установить зрительный контакт. Если пациент не реагирует на голос, врач может провести физическую стимуляцию, встряхнув человека за плечо.

Ещё одна рейтинговая шкала — Методика оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) — включает всего четыре теста и помогает понять, есть ли у пациента делирий, если пациент в сознании и доступен для контакта, а возбуждение незначительное.

Примеры тестов, которые входят в CAM:

• Прочитайте последовательность букв: Л А М П А А Л А Д Д И Н А.
• Ответьте на вопрос, будет ли камень держаться на поверхности воды.
• Покажите два пальца на одной руке, а теперь сделайте то же самое другой рукой.

Помимо тестов, для диагностики делирия также требуется провести физикальный осмотр пациента. Врач обращает внимание на признаки травм или инфекций, проверяет, есть ли у пациента тремор (дрожание различных частей тела) или миоклонус (короткие отрывистые подёргивания конечностей, лица, туловища).

Лабораторная диагностика

Базовые исследования, которые назначают пациентам при подозрении на делирий, — общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, микроскопия мазка при патологических изменениях в лейкоцитарной формуле (венозная кровь)

Вен. кровь (+260 ₽) 82 1 день

82 бонуса

820 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 260 ₽

820 ₽

В корзину

Биохимия 13

Вен. кровь (+260 ₽) 408 1 день

408 бонусов

4 080 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 260 ₽

4 080 ₽

В корзину

Общий анализ мочи

Моча 1 день

420 ₽

В корзину

1 день

Моча 0 ₽

420 ₽

В корзину

Обнаружить обезвоживание позволяет анализ на уровень калия и натрия в крови.

Диагностировать воспалительный процесс помогает анализ на C-реактивный белок.

При подозрении на патологию щитовидной железы специалист может назначить прицельные исследования, позволяющие оценить состояние этого органа.

По показаниям проводят тесты на содержание в организме психоактивных веществ.

При подозрении на инфекционную природу делирия также назначают анализ на сифилис, ВИЧ, вирусные гепатиты, а также различные другие вирусные и бактериальные инфекции, в зависимости от соматических клинических проявлений заболевания.

Инструментальная диагностика

Базовые исследования при подозрении на делирий — электроэнцефалография (ЭЭГ) и компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга.

Противопоказания для МРТ — установленный кардиостимулятор, ферромагнитные или электронные импланты среднего уха, осколки металла около глаз или головного мозга.

При делирии на ЭЭГ может быть обнаружена дезорганизация биоэлектрической активности головного мозга.

КТ и МРТ используются для выявления острой неврологической патологии, которая может приводить к развитию делирия, — это прежде всего внутричерепные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния, инфаркты головного мозга, воспалительные очаги мозговой ткани, объёмные образования в полости черепа.

Также рекомендуется выполнить ультразвуковую доплерографию транскраниальных артерий или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока, если у пациента в прошлом диагностировали хроническую недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Лечение делирия

Делирий лечат в стационаре, затем переводят пациента на домашний режим.

Для лечения острой стадии делирия обычно применяют нейролептики. Улучшить сон, снять тревожность и апатию помогают транквилизаторы группы бензодиазепинов. При необходимости выполняют медицинские процедуры, которые позволяют восстановить водно-солевой и кислотно-щелочной баланс в организме. Для нормализации кровоснабжения клеток мозга используют ноотропные лекарственные препараты.

Если делирий развился после прекращения употребления наркотиков и спиртных напитков, пациенту проводят детоксикацию, а затем начинают терапию по избавлению от зависимостей.

Помимо медикаментозного лечения, очень важен и особый подход к пациенту с диагнозом «делирий».

Правила поведения с пациентом:

• не спорить с человеком, не убеждать его в том, что его галлюцинации иллюзорны;
• убрать из поля зрения все триггеры, которые могут спровоцировать галлюцинации: абстрактные картины, мигающий свет, громкие звуки;
• включать спокойную инструментальную музыку — она может помочь пациенту отвлечься от болезненных переживаний;
• мягко разговаривать с пациентом, пытаться понять, в чём он видит угрозу;
• в некоторых ситуациях — соглашаться с болезненными суждениями пациента (это поможет переключить внимание и не концентрироваться на проблеме).

Также важно обеспечить полноценное питание и питьё. В комнате или в палате, где находится пациент, можно сделать визуальные ориентиры — «подсказки». Это могут быть, например, часы или семейные фотографии.

Прогноз делирия

Если делирий вызван интоксикацией (в том числе лекарственной), инфекционным заболеванием или электролитным дисбалансом, то прогноз, как правило, благоприятный, однако восстановление может растянуться на несколько месяцев.

После перенесённого делирия у пациентов сохраняется риск развития когнитивных (мыслительных) нарушений.

При тяжёлом течении, особенно у пожилых пациентов, делирий может закончиться летальным исходом.

Профилактика делирия

Специфической профилактики делирия нет. Чтобы снизить риск развития этого состояния, необходимо строго соблюдать дозировку лекарственных препаратов, которые назначил врач, отказаться от употребления спиртных напитков, наркотических и психоактивных веществ. Если диагностированы психические заболевания или изменения в ткани головного мозга — принимать назначенные специалистом лекарства и регулярно проходить обследования.

Источники

1. Huang J. Делирий // MSD Manuals. 2021.
2. Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста : клинические рекомендации / Российское общество психиатров. 2022.
3. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Абстинентное состояние (синдром отмены) с делирием : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
4. Schnorr T., Fleiner T., Schroeder H., et al. Post-discharge mortality in patients with delirium and dementia: a 3-year follow up study // Front Psychiatry. 2022. Vol. 28:13. P. 835696. doi:10.3389/fpsyt.2022.835696