Гемофилия
Общие сведения
Гемофилия — редкое наследственное заболевание, при котором человек склонен к обильным кровотечениям и кровоизлияниям даже при незначительных травмах. Болезнь развивается, если в организме недостаточно или нет совсем специальных белков — факторов свёртывания, которые отвечают за остановку кровотечения.
У пациентов с гемофилией повышен не только риск кровотечений при ранах. У них чаще обычного образуются гематомы (синяки) на теле, возможны носовые кровотечения, кровоточивость дёсен, кровоизлияния в суставы.
При гемофилии даже царапина от домашнего питомца может быть опасной для жизни
Жизнь человека с гемофилией может довольно сильно отличаться от обычной. Осторожность важно соблюдать даже в самых простых бытовых ситуациях: при уборке, приготовлении пищи, играх с детьми. При тяжёлых формах гемофилии несложные медицинские манипуляции вроде прививки проводятся только в крайних случаях и в условиях стационара.
Если болезнь диагностировать, наблюдать у врача и корректировать, в том числе при помощи медикаментов, опасных осложнений можно избежать, а качество жизни — существенно улучшить.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Развитие гемофилии
Система свёртывания крови состоит из двух ключевых компонентов: тромбоцитов (клеток крови в виде пластинок) и особых белков плазмы — факторов свёртывания. Если сосуд повреждается, эти компоненты обеспечивают образование тромба, который перекрывает разрушенную стенку и останавливает кровотечение.
Сначала в процесс включаются тромбоциты. Они поступают к месту повреждения и прилипают к краям сосуда. Образуется первичная пробка, которая закрывает рану. Она недостаточно прочная, её легко разрушить.
На поверхности пробки из тромбоцитов скапливаются белки — факторы свёртывания крови. В норме они циркулируют в кровотоке в неактивной форме, а при контакте с повреждённой поверхностью сосуда — активируются. После этого запускается цепочка реакций — каскад свёртывания крови. В процессе образуется фибрин — белок, который формирует прочную сетку, стягивающую и закрепляющую тромб. После восстановления тканей тромб рассасывается и кровоток в сосуде восстанавливается.
При гемофилии каскад свёртывания крови нарушается из-за нехватки одного из ключевых белков — фактора VIII (в этом случае развивается гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В). В результате фибриновая сетка, укрепляющая тромб, не образуется или остаётся слишком слабой.
Виды и причины гемофилии
В большинстве случаев гемофилия возникает из-за мутаций в генах. Однако бывают и ненаследственные формы болезни, например нарушение свёртывания крови может развиться из-за аутоиммунного заболевания.
Генетические причины
Врождённая гемофилия возникает, если в генах, отвечающих за синтез факторов свёртывания крови (VIII или IX факторы) есть мутация. В этом случае эти белки не образуются или синтезируются в недостаточном количестве.
Поскольку такие гены расположены на Х-хромосоме, заболевание встречается преимущественно у мужчин. Это объясняется тем, что у них есть только одна Х-хромосома (мужской набор хромосом — XY) и, если нужный ген в ней повреждён, шанса компенсировать такую поломку у организма нет.
Женщины, наследуя такую мутацию, обычно становятся её носителями, так как у них две Х-хромосомы (женский набор хромосом — XX). Если одна из них имеет дефектный ген, другая может компенсировать его работу и болезнь обычно никак не проявляется. Однако женщина может передать мутацию своим детям с вероятностью 50%.
В редких случаях у женщин могут появляться симптомы лёгкой формы гемофилии, например склонность к кровоточивости. Это возможно, если здоровая Х-хромосома недостаточно активна.
70% пациентов с гемофилией наследуют это заболевание от родителей.
Гемофилия может быть вызвана и новой мутацией в генах, ответственных за выработку факторов свёртывания крови. У таких пациентов нет наследственной предрасположенности к заболеванию, а генетическая поломка происходит спонтанно в эмбриональном периоде.
Ненаследственные причины гемофилии
При приобретённой гемофилии факторы свёртывания вырабатываются, но их нейтрализуют аутоантитела — специфические белки иммунной системы, которые атакуют собственный фактор свёртывания крови VIII (реже — IX), воспринимая его как чужеродное вещество.
Болезнь может развиваться под воздействием внешних или внутренних факторов.
Возможные причины ненаследственной гемофилии:
- аутоиммунные заболевания: системная красная волчанка, ревматоидный артрит;
- злокачественные опухоли;
- приём некоторых лекарств (например, пенициллина или интерферонов);
- беременность и роды (послеродовая приобретённая гемофилия).
Коды гемофилии по МКБ-10
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) гемофилия представлена несколькими кодами, в зависимости от природы заболевания.
Классификация гемофилии по МКБ-10:
- D66 — наследственный дефицит фактора VIII (гемофилия А). Это наиболее распространённая форма заболевания, встречается в 80–85% случаев;
- D67 — наследственный дефицит фактора IX (гемофилия В). Это менее распространённая форма;
- D68.3 — геморрагические нарушения, обусловленные циркулирующими в крови антикоагулянтами (приобретённая гемофилия).
Симптомы и признаки гемофилии
Симптомы гемофилии могут быть разными: у некоторых пациентов они едва различимы, у других — существенно влияют на образ жизни. Наиболее тяжёлые формы гемофилии выявляются в раннем детстве, а более лёгкие могут долгое время протекать незаметно и выявляться случайным образом, например при серьёзной травме.
Возможные симптомы гемофилии:
- частое образование гематом — синяки крупные, появляются даже при незначительных ушибах, поэтому человек зачастую не может вспомнить, когда ударился;
- длительное кровотечение даже после незначительной травмы или медицинской манипуляции, например укола;
- боль в суставе, которая усиливается при движении и сопровождается покраснением, ограничением подвижности — признак кровоизлияния в суставы;
- носовые кровотечения, часто возникающие спонтанно;
- кровоточивость дёсен, в том числе при чистке зубов;
- обильное кровотечение после удаления зубов или других стоматологических процедур;
- кровь в моче — может быть вызвана микротравмами или кровоизлияниями в почках;
- боль, отёк, онемение в отдельных участках тела — вызвано кровоизлиянием в мышцы;
- головная боль, тошнота, сонливость, судороги или потеря сознания — при кровоизлиянии в мозг;
- рвота с примесью крови, чёрный стул, слабость, снижение артериального давления — при кровоизлиянии в желудочно-кишечный тракт.
Кровоизлияние в суставы (гемартроз) — одно из характерных проявлений тяжёлой гемофилии. Обычно страдают колени, локти, голеностопы
У женщин — носителей гемофилии иногда наблюдаются лёгкие симптомы (например, обильные менструации, склонность к синякам, длительные кровотечения). Это связано с тем, что активность факторов свёртывания у них снижена, хоть и находится в пределах допустимых значений.
У детей симптомы нередко начинают проявляться с началом активного передвижения — когда они начинают ползать или учатся ходить. У них могут появиться синяки в нетипичных местах (например, на животе), отёки, покраснение и болезненность суставов. Такие признаки — повод обратиться к врачу и сдать анализы. Чем раньше выявить и начать лечить заболевание, тем меньше будет негативных последствий.
Заболеть врождённой гемофилией внезапно во взрослом возрасте невозможно. Если симптомы появляются позже, скорее всего, это говорит о лёгкой форме заболевания, которая оставалась незамеченной до первой травмы или операции.
В случае приобретённой гемофилии симптомы могут развиться спонтанно и быстро прогрессировать. Такая форма болезни может появиться в любом возрасте, но чаще всего обнаруживается у пожилых людей. В этом случае заболевание обычно проявляется внезапно — до этого у человека ранее могло не быть склонности к кровотечениям.
Диагностика. К какому врачу обращаться
При подозрении на гемофилию нужно обратиться к врачу-гематологу. Он занимается диагностикой и лечением заболеваний крови, в том числе нарушения свёртывания.
На приёме врач расспросит о наследственности и симптомах: есть ли случаи гемофилии в семье, бывают ли у пациента частые кровотечения (из носа, дёсен), гематомы, не болят ли суставы, долго ли заживают небольшие ранки и ссадины.
Затем проведёт осмотр: проверит, нет ли гематом на коже, не воспалены ли суставы. Оценит состояние слизистых оболочек носа, рта. Расспросит пациента о состоянии здоровья в целом: есть ли хронические заболевания, принимает ли он какие-нибудь лекарства.
Лабораторная диагностика гемофилии
Чтобы поставить точный диагноз, врач назначает анализы. Они позволяют выявить дефицит факторов свёртывания, определить тяжесть заболевания, а также выяснить, как заболевание влияет на работу организма.
Коагулограмма показывает общее состояние свёртывающей системы.
Определение активности факторов VIII и IX — позволяет уточнить диагноз, уточнить форму и тяжесть заболевания.
Чтобы исключить другие причины кровотечений, например недостаток тромбоцитов (тромбоцитопению), назначают общий анализ крови.
Чтобы выяснить, носит ли заболевание наследственный характер, пациенты с гемофилией могут сдать генетическое тестирование. Это важно, например, при подготовке к беременности.
Инструментальная диагностика гемофилии
Чтобы определить, как заболевание влияет на общее состояние здоровья, проводят инструментальные исследования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет оценить состояние суставов: нет ли в них кровоизлияния, скопления жидкости, повреждения хрящевой ткани.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется, если нужно более детально оценить состояние суставов и мягких тканей.
Рентгенографию назначают, если есть подозрение на деформацию или повреждение тканей суставов.
Компьютерная томография (КТ) используется для диагностики жизнеугрожающих кровотечений, например в головной мозг или забрюшинное пространство.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проводится при подозрении на кровотечение в органах пищеварительной системы.
Лечение гемофилии
В основе лечения наследственной формы гемофилии, при которой у человека не вырабатывается в достаточных количествах фактор свёртывания, лежит заместительная терапия. Пациенту назначают препараты факторов свёртывания крови (VIII при гемофилии А и IX при гемофилии В).
Заместительная терапия может быть профилактической или симптоматической. В первом случае пациент получает препарат длительно и регулярно (обычно 2–3 раза в неделю) для поддержания минимального уровня фактора свёртываемости в крови. Во втором — лекарство вводится однократно, например когда нужно остановить кровотечение.
При приобретённой гемофилии — если у пациента развились антитела к факторам свёртывания — используются препараты шунтирующего действия. Они напрямую активируют поздние этапы каскада свёртывания крови, формируя прочный фибриновый тромб, даже если собственные факторы свёртывания заблокированы антителами.
Остановка кровотечения при гемофилии требует специальных мер. Как правило, применяют гемостатические средства — аппликации тромбина или фибринового клея. Также возможно введение препарата фактора свёртывания в минимальной дозировке.
При кровоизлияниях также применяют заместительную терапию, а для уменьшения боли дополнительно используют холодные компрессы и обезболивающие препараты (например, парацетамол).
При жизнеугрожающих кровотечениях, например внутричерепном или забрюшинном, требуется немедленное введение высоких доз факторов свёртывания. При необходимости параллельно проводят меры для стабилизации состояния пациента, например переливание компонентов крови или капельницы.
Осложнения гемофилии
Без коррекции гемофилия, особенно тяжёлая форма, существенно снижает качество жизни и может привести к опасным осложнениям.
Многократные кровоизлияния могут привести к хроническому воспалению — синовиту, разрушению хрящевой ткани и деформации суставов. Человек испытывает постоянную боль, суставы теряют подвижность, а окружающие мышцы постепенно атрофируются. Это может стать причиной инвалидности.
Кровоизлияние в мозг или забрюшинное пространство может быть смертельно опасным, а кровоизлияние в мышцы — вызвать паралич конечностей.
Частые и обильные кровотечения истощают запасы железа — это приводит к развитию железодефицитной анемии. Появляется слабость, утомляемость, ухудшается работоспособность.
У некоторых пациентов в ходе лечения образуются антитела, которые блокируют действие вводимых факторов свёртывания. Заместительная терапия становится неэффективной, увеличивается риск неконтролируемых кровотечений.
Прогноз и профилактика гемофилии
При правильном лечении риск осложнений при гемофилии существенно снижается. При профилактической терапии практически нет риска тяжёлых осложнений — артропатии, инвалидизации.
Пациенты могут жить обычной жизнью — учиться, работать, заниматься спортом. Однако им важно обустроить быт таким образом, чтобы снизить риск травм. Например, следует избегать травмоопасных видов спорта (боевые искусства, футбол), носить устойчивую обувь, чтобы снизить риск падений, с осторожностью контактировать с домашними питомцами и максимально защитить себя от диких и бродячих животных.
Пациент и члены его семьи должны знать, как остановить кровь и, при необходимости, ввести препараты факторов свёртывания крови.
Даже если болезнь не вызывает сильного дискомфорта, пациентам с гемофилией важно регулярно посещать врача-гематолога, сдавать анализы, проверять состояние суставов.
Источники
- Андреева Т. А., Жарков П. А., Зозуля Н. И. и др. Методические рекомендации по ведению больных гемофилией А, получающих эмицизумаб // Гематология и трансфузиология. 2022. №67(2). С. 267–280.
- Гемофилия : клинические рекомендации / Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. 2023.
Частые вопросы
врач-эксперт
