Гранулёматоз Вегенера

Что такое гранулёматоз Вегенера

Гранулёматоз Вегенера (гранулёматоз с полиангиитом, ГПА) — это один из видов системных васкулитов Системные васкулитыГруппа разнородных острых и хронических заболеваний, связанных с воспалением сосудов. , при котором поражаются кровеносные сосуды мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы).

Артериолы — мелкие сосуды, которые разветвляются от артерий к капиллярам. Венулы — небольшие сосуды, обеспечивающие отток крови из капилляров в вену

Гранулёматоз Вегенера относится к аутоиммунным заболеваниям. Такие болезни возникают из-за того, что иммунная система начинает работать со сбоями и по ошибке атакует собственные клетки.

В случае гранулёматоза Вегенера она воспринимает нейтрофилы НейтрофилыВид лейкоцитов, белых кровяных клеток. Главная задача нейтрофилов — борьба с патогенными микроорганизмами: бактериями, грибками, простейшими. (клетки иммунной системы) как чужеродные и, чтобы уничтожить их, вырабатывает особые, токсичные для нейтрофилов вещества. В медицине их называют антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, или, сокращённо, АНЦА.

Такие антитела активируют нейтрофилы, они начинают связываться с внутренней поверхностью сосудов, где их содержимое высвобождается. Этот процесс приводит к повреждению внутренних стенок сосудов, а затем и к их воспалению.

Иммунная система посылает к очагам воспаления всё больше и больше иммунных клеток. Так она пытается уничтожить мнимого врага или хотя бы окружить его со всех сторон — изолировать. Со временем эти клетки образуют плотные узелки, отграниченные от окружающих тканей. Такие узелки и называются гранулёмами.

Первыми при гранулёматозе Вегенера страдают мелкие и средние сосуды полости носа и его придаточных пазух, лёгких, почек, органов слуха и зрения.

Гранулёмы сужают просвет сосудов, и кровообращение органов нарушается. Если не выявить и не начать лечить болезнь, то примерно через год-полтора она может привести к серьёзным осложнениям (сужению гортани, потере слуха и зрения, дыхательной и почечной недостаточности, катаракте), а иногда и к смерти.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) гранулёматозу Вегенера присвоен код M31.3.

Распространённость гранулёматоза Вегенера

Распространённость ГПА в мире чётко не определена. По оценкам разных авторов, на 1 млн человек приходится от 24 до 160 случаев болезни. Также известно, что с начала 1980-х годов заболеваемость гранулёматозом Вегенера стала резко расти и стабилизировалась к началу 2000-х.

Мужчины и женщины болеют ГПА с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–55 лет.

У детей гранулёматоз Вегенера встречается крайне редко, при этом большинство пациентов с таким диагнозом — девочки 10–13 лет.

Виды и стадии гранулёматоза Вегенера

Утверждённой классификации ГПА нет, но в медицине различают три основные формы гранулёматоза.

Формы гранулёматоза Вегенера:

• локальная — болезнь захватывает только верхние дыхательные пути (носовую полость и глотку), органы зрения и слуха;
• ограниченная — похожа на предыдущую, но вдобавок страдают и лёгкие;
• генерализованная — заболевание распространяется на внутренние органы, в том числе и на почки.

Также выделяют четыре стадии гранулёматоза Вегенера.

Стадии заболевания:

• 1-я стадия — дебют: гранулёмы образуются в тканях носовой перегородки и глазниц;
• 2-я стадия — гранулёмы распространяются на лёгкие;
• 3-я стадия — болезнь поражает практически все внутренние органы (сильнее всего страдают лёгкие, почки, органы желудочно-кишечного тракта);
• 4-я стадия — появляются осложнения: дыхательная или почечная недостаточность.

Люди с 4-й стадией гранулёматоза Вегенера могут прожить без лечения всего 1–2 года.

Причины и факторы риска гранулёматоза Вегенера

Причины гранулёматоза Вегенера пока неизвестны, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что спровоцировать болезнь могут вирусные и бактериальные инфекции (в том числе заражение золотистым стафилококком, вирусом Эпштейна — Барр, вирусом простого герпеса).

Золотистый стафилококк — бактерия круглой формы, способная вырабатывать устойчивость к антибиотикам и антисептикам

Кроме того, спусковыми крючками могут стать сильная аллергическая реакция, длительное пребывание на солнце, приём лекарственных препаратов, которые используют для лечения злокачественных новообразований, туберкулёза и других серьёзных болезней.

Иногда гранулёматоз Вегенера возникает из-за физиологических изменений в работе иммунной системы, например у подростков, беременных, женщин в период менопаузы.

Врождённая форма гранулёматоза Вегенера может возникнуть у детей с аномалиями в гене PRTN3 (протеиназа 3). Дефекты в этом гене могут привести к тому, что иммунная система будет слишком активно атаковать собственные клетки — нейтрофилы, разрушая при этом мелкие и средние сосуды.

Симптомы гранулёматоза Вегенера

Симптомы болезни зависят от того, в каком именно органе возникло воспаление кровеносных сосудов и образовались гранулёмы.

Основные симптомы гранулёматоза Вегенера

Осложнения гранулёматоза Вегенера

Увеличивающиеся в размерах гранулёмы могут нарушать работу внутренних органов.

Распад гранулём в полости носа может привести к его деформации. Автор: Simone Cristina Kawabataa, Patricia Tiemy Hirono Hottaa, Reinaldo Brito e Diasa, Beatriz Silva Camara Mattosa, b, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Так, гранулёмы из придаточных пазух носа могут прорастать в глазницы. Со временем это может привести к ухудшению зрения и даже к полной слепоте. Гранулёмы, образовавшиеся в полости внутреннего уха, могут стать причиной тугоухости и глухоты.

У 20% пациентов с гранулёматозом Вегенера болезнь приводит к полной слепоте.

Другие возможные осложнения гранулёматоза Вегенера:

• кровоизлияния в лёгкие;
• обструкция (непроходимость) дыхательных путей;
• дыхательная недостаточность;
• пневмония;
• язвенно-некротический ринит — воспаление слизистой оболочки носа, которое сопровождается образованием на ней язв и очагов некроза (омертвения) тканей;
• деформация или перфорация носовой перегородки;
• почечная недостаточность;
• медиастинит — воспаление тканей, окружающих органы средостения (пищевод, трахея, бронхи, сердце, тимус — вилочковая, или зобная, железа);
• высокий риск развития инсульта, инфаркта, ишемической болезни сердца.

Тимус (вилочковая железа) располагается в верхней части груди, по центру, чуть ниже области, где сходятся ключичные кости

К какому врачу обращаться при симптомах гранулёматоза Вегенера

При первых симптомах заболевания следует обратиться к врачу. Ребёнка обычно показывают педиатру, в дальнейшем тот может дать направление к врачу другого профиля. Лечением гранулёматоза Вегенера занимается ревматолог.

В первую очередь врач задаёт вопросы о перенесённых заболеваниях и просит описать все замеченные симптомы. Уточняет, какие лекарственные препараты принимает (или принимал) пациент, есть ли у него аллергия на какие-то вещества, предшествовали ли болезни стрессы, перегревание на солнце, инфекционные заболевания.

Затем специалист переходит к осмотру — измеряет температуру тела, артериальное давление и пульс, осматривает кожу на предмет высыпаний, проверяет суставы (нет ли воспаления, отёчности, болезненности), прощупывает лимфатические узлы.

Дополнительно ревматолог может направить пациента к другим специалистам — гематологу, онкологу, неврологу, ортопеду-травматологу, гастроэнтерологу, оториноларингологу, фтизиатру, окулисту.

Лабораторная диагностика

При подозрении на гранулёматоз Вегенера врач назначит пациенту общий анализ крови. При любых формах гранулёматоза Вегенера в крови может повышаться уровень нейтрофилов, эозинофилов, тромбоцитов и СОЭ — скорость оседания эритроцитов. Также повышается уровень неспецифического маркера воспаления — С-реактивного белка (СРБ).

Коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови — может выявить нарушения по типу гиперкоагуляции ГиперкоагуляцияПатологическое состояние, при котором кровь сворачивается слишком быстро и в кровеносных сосудах бесконтрольно формируются тромбы. .

Кроме того, врач направит пациента на биохимический анализ крови. Если болезнь протекает в генерализованной форме (захватила внутренние органы, в том числе почки), то результаты анализа обнаружат повышенное содержание мочевины и креатинина, калия, натрия и мочевой кислоты.

Высокие уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и креатинкиназы указывают на поражение мышечной ткани и на риск инфаркта миокарда, повышенная концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы — на поражение печени.

Подтвердить диагноз «гранулёматоз Вегенера» также позволяет иммунологическое исследование крови — оценка уровня иммуноглобулинов G (IgG), A (IgA) и M (IgM), определение концентрации C-реактивного белка, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и антинейтрофильных антител (АНЦА). При данном заболевании все эти показатели будут повышены. Если заболеванию предшествовала стрептококковая инфекция или она присоединилась на фоне болезни, то повышается уровень антистрептолизина-О (АСЛО).

Идентифицировать поражение почек при гранулёматозе Вегенера помогает общий анализ мочи.

Пациентам с повышенной температурой тела также могут назначить прокальцитониновый тест. Прокальцитонин — это белок, который поддерживает постоянный уровень кальция и фосфора в крови. В норме его содержание минимально, но если в организм попадают бактерии, то концентрация прокальцитонина резко возрастает.

Инструментальная диагностика

Проверить состояние сосудов и органов-мишеней, которые чаще всего страдают при системных васкулитах, позволяют инструментальные обследования.

Исследования, которые назначают при подозрении на гранулёматоз Вегенера:

• УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов;
• эхокардиография (ЭхоКГ) — ультразвуковое исследование сердца и сосудов;
• электрокардиография (ЭКГ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
• компьютерная томография (КТ) головного мозга, средостения и органов брюшной полости;
• КТ костей лицевого скелета;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) желудка и двенадцатиперстной кишки;
• бронхоскопия — осмотр слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального прибора, оснащённого источником света и видеокамерой.

Лечение гранулёматоза Вегенера

Гранулёматоз Вегенера — аутоиммунное заболевание, поэтому для его лечения применяют иммуносупрессоры (лекарственные препараты, которые подавляют иммунитет). Чаще всего с этой целью назначают циклофосфамид в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолоном, метилпреднизолоном). Если лечение не даёт эффекта, пациенту могут прописать ритуксимаб — иммуномодулирующее лекарственное средство.

Также пациентам, страдающим гранулёматозом Вегенера, могут назначить антибиотики, вазодилататоры (расширяют капилляры и улучшают микроциркуляцию крови), антигипертензивные препараты (нормализуют артериальное давление), обезболивающие, антиагреганты и антикоагулянты (предупреждают образование тромбов в сосудах).

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты.

Если у пациента развились осложнения болезни, может потребоваться плазмаферез ПлазмаферезФильтрация плазмы (жидкой части крови человека) через специальную мембрану для удаления антител, которые атакуют собственные ткани организма. , хирургическое лечение.

Операции, которые выполняют на поздних стадиях гранулёматоза Вегенера:

• пластика носовой перегородки;
• удаление крупной гранулёмы из глазницы;
• установка трахеостомы при стенозе (сужении) гортани;
• трансплантация почки — пересадка донорского органа.

Трахеостома — искусственно созданное отверстие в гортани, которое помогает воздуху поступать в лёгкие

Прогноз гранулёматоза Вегенера

Гранулёматоз Вегенера — хроническое заболевание. Излечить его полностью нельзя, но можно добиться стойкой ремиссии РемиссияЗамедление или прекращение прогрессирования болезни. .

В целом прогноз зависит от формы болезни. Если гранулёматоз Вегенера захватил только верхние дыхательные пути (локальная форма), то прогноз благоприятный. Если также гранулёмы образовались в почках, лёгких и других внутренних органах — заболевание может привести к серьёзным осложнениям и даже к смерти.

Профилактика гранулёматоза Вегенера

Специфических мер профилактики системных васкулитов не существует. Чтобы снизить риск развития болезни, полезно придерживаться следующих правил:

• своевременно лечить бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции;
• исключить аллергены или по крайней мере минимизировать контакт с ними (если аллергия была выявлена ранее);
• не принимать бесконтрольно (без рекомендаций лечащего врача) лекарственные препараты;
• не переохлаждаться;
• на фоне лечения гранулёматоза Вегенера — соблюдать все рекомендации врача и регулярно (каждые 1–3 месяца) приходить на приём.

Источники

1. Ситников В. П., Шляга И. Д., Редько Д. Д. и др. Гранулёматоз Вегенера в практике оториноларинголога // 2. Проблемы здоровья и экологии. 2010. № 2(24). С. 151–155.
2. Kronbichler A., Shin J. I., Lee K. H., et al. Clinical associations of renal involvement in ANCA-associated vasculitis // Autoimmun Rev. 2020. Vol. 19(4). P. 102495. Epub 2020 Feb 15. doi:10.1016/j.autrev.2020.102495
3. Серебрякова Е. Н., Волосников Д. К., Пищальников А. Ю. и др. Гранулёматоз Вегенера (гранулёматоз с полиангиитом) // Трудный пациент. 2021. № 4. С. 39–44.