Гранулёматоз Вегенера

Что такое гранулёматоз Вегенера

Гранулёматоз Вегенера (гранулёматоз с полиангиитом, ГПА) — это один из видов системных васкулитов Системные васкулитыГруппа разнородных острых и хронических заболеваний, связанных с воспалением сосудов., при котором поражаются кровеносные сосуды мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы).

Артериолы — мелкие сосуды, которые разветвляются от артерий к капиллярам. Венулы — небольшие сосуды, обеспечивающие отток крови из капилляров в вену

Гранулёматоз Вегенера относится к аутоиммунным заболеваниям. Такие болезни возникают из-за того, что иммунная система начинает работать со сбоями и по ошибке атакует собственные клетки.

В случае гранулёматоза Вегенера она воспринимает нейтрофилы НейтрофилыВид лейкоцитов, белых кровяных клеток. Главная задача нейтрофилов — борьба с патогенными микроорганизмами: бактериями, грибками, простейшими. (клетки иммунной системы) как чужеродные и, чтобы уничтожить их, вырабатывает особые, токсичные для нейтрофилов вещества. В медицине их называют антинейтрофильными цитоплазматическими антителами, или, сокращённо, АНЦА.

Такие антитела активируют нейтрофилы, они начинают связываться с внутренней поверхностью сосудов, где их содержимое высвобождается. Этот процесс приводит к повреждению внутренних стенок сосудов, а затем и к их воспалению.

Иммунная система посылает к очагам воспаления всё больше и больше иммунных клеток. Так она пытается уничтожить мнимого врага или хотя бы окружить его со всех сторон — изолировать. Со временем эти клетки образуют плотные узелки, отграниченные от окружающих тканей. Такие узелки и называются гранулёмами.

Первыми при гранулёматозе Вегенера страдают мелкие и средние сосуды полости носа и его придаточных пазух, лёгких, почек, органов слуха и зрения.

Гранулёмы сужают просвет сосудов, и кровообращение органов нарушается. Если не выявить и не начать лечить болезнь, то примерно через год-полтора она может привести к серьёзным осложнениям (сужению гортани, потере слуха и зрения, дыхательной и почечной недостаточности, катаракте), а иногда и к смерти.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) гранулёматозу Вегенера присвоен код M31.3.

Распространённость гранулёматоза Вегенера

Распространённость ГПА в мире чётко не определена. По оценкам разных авторов, на 1 млн человек приходится от 24 до 160 случаев болезни. Также известно, что с начала 1980-х годов заболеваемость гранулёматозом Вегенера стала резко расти и стабилизировалась к началу 2000-х.

Мужчины и женщины болеют ГПА с одинаковой частотой. Пик заболеваемости приходится на возраст 35–55 лет.

У детей гранулёматоз Вегенера встречается крайне редко, при этом большинство пациентов с таким диагнозом — девочки 10–13 лет.

Виды и стадии гранулёматоза Вегенера

Утверждённой классификации ГПА нет, но в медицине различают три основные формы гранулёматоза.

Формы гранулёматоза Вегенера:

• локальная — болезнь захватывает только верхние дыхательные пути (носовую полость и глотку), органы зрения и слуха;
• ограниченная — похожа на предыдущую, но вдобавок страдают и лёгкие;
• генерализованная — заболевание распространяется на внутренние органы, в том числе и на почки.

Также выделяют четыре стадии гранулёматоза Вегенера.

Стадии заболевания:

• 1-я стадия — дебют: гранулёмы образуются в тканях носовой перегородки и глазниц;
• 2-я стадия — гранулёмы распространяются на лёгкие;
• 3-я стадия — болезнь поражает практически все внутренние органы (сильнее всего страдают лёгкие, почки, органы желудочно-кишечного тракта);
• 4-я стадия — появляются осложнения: дыхательная или почечная недостаточность.

Люди с 4-й стадией гранулёматоза Вегенера могут прожить без лечения всего 1–2 года.

Причины и факторы риска гранулёматоза Вегенера

Причины гранулёматоза Вегенера пока неизвестны, однако большинство исследователей сходятся во мнении, что спровоцировать болезнь могут вирусные и бактериальные инфекции (в том числе заражение золотистым стафилококком, вирусом Эпштейна — Барр, вирусом простого герпеса).

Золотистый стафилококк — бактерия круглой формы, способная вырабатывать устойчивость к антибиотикам и антисептикам

Кроме того, спусковыми крючками могут стать сильная аллергическая реакция, длительное пребывание на солнце, приём лекарственных препаратов, которые используют для лечения злокачественных новообразований, туберкулёза и других серьёзных болезней.

Иногда гранулёматоз Вегенера возникает из-за физиологических изменений в работе иммунной системы, например у подростков, беременных, женщин в период менопаузы.

Врождённая форма гранулёматоза Вегенера может возникнуть у детей с аномалиями в гене PRTN3 (протеиназа 3). Дефекты в этом гене могут привести к тому, что иммунная система будет слишком активно атаковать собственные клетки — нейтрофилы, разрушая при этом мелкие и средние сосуды.

Симптомы гранулёматоза Вегенера

Симптомы болезни зависят от того, в каком именно органе возникло воспаление кровеносных сосудов и образовались гранулёмы.

Основные симптомы гранулёматоза Вегенера

Осложнения гранулёматоза Вегенера

Увеличивающиеся в размерах гранулёмы могут нарушать работу внутренних органов.

Распад гранулём в полости носа может привести к его деформации. Автор: Simone Cristina Kawabataa, Patricia Tiemy Hirono Hottaa, Reinaldo Brito e Diasa, Beatriz Silva Camara Mattosa, b, CC BY 3.0, via Wikimedia Commons

Так, гранулёмы из придаточных пазух носа могут прорастать в глазницы. Со временем это может привести к ухудшению зрения и даже к полной слепоте. Гранулёмы, образовавшиеся в полости внутреннего уха, могут стать причиной тугоухости и глухоты.

У 20% пациентов с гранулёматозом Вегенера болезнь приводит к полной слепоте.

Другие возможные осложнения гранулёматоза Вегенера:

• кровоизлияния в лёгкие;
• обструкция (непроходимость) дыхательных путей;
• дыхательная недостаточность;
• пневмония;
• язвенно-некротический ринит — воспаление слизистой оболочки носа, которое сопровождается образованием на ней язв и очагов некроза (омертвения) тканей;
• деформация или перфорация носовой перегородки;
• почечная недостаточность;
• медиастинит — воспаление тканей, окружающих органы средостения (пищевод, трахея, бронхи, сердце, тимус — вилочковая, или зобная, железа);
• высокий риск развития инсульта, инфаркта, ишемической болезни сердца.

Тимус (вилочковая железа) располагается в верхней части груди, по центру, чуть ниже области, где сходятся ключичные кости

К какому врачу обращаться при симптомах гранулёматоза Вегенера

При первых симптомах заболевания следует обратиться к врачу. Ребёнка обычно показывают педиатру, в дальнейшем тот может дать направление к врачу другого профиля. Лечением гранулёматоза Вегенера занимается ревматолог.

В первую очередь врач задаёт вопросы о перенесённых заболеваниях и просит описать все замеченные симптомы. Уточняет, какие лекарственные препараты принимает (или принимал) пациент, есть ли у него аллергия на какие-то вещества, предшествовали ли болезни стрессы, перегревание на солнце, инфекционные заболевания.

Затем специалист переходит к осмотру — измеряет температуру тела, артериальное давление и пульс, осматривает кожу на предмет высыпаний, проверяет суставы (нет ли воспаления, отёчности, болезненности), прощупывает лимфатические узлы.

Дополнительно ревматолог может направить пациента к другим специалистам — гематологу, онкологу, неврологу, ортопеду-травматологу, гастроэнтерологу, оториноларингологу, фтизиатру, окулисту.

Лабораторная диагностика

При подозрении на гранулёматоз Вегенера врач назначит пациенту общий анализ крови. При любых формах гранулёматоза Вегенера в крови может повышаться уровень нейтрофилов, эозинофилов, тромбоцитов и СОЭ — скорость оседания эритроцитов. Также повышается уровень неспецифического маркера воспаления — С-реактивного белка (СРБ).

Коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови — может выявить нарушения по типу гиперкоагуляции ГиперкоагуляцияПатологическое состояние, при котором кровь сворачивается слишком быстро и в кровеносных сосудах бесконтрольно формируются тромбы..

Кроме того, врач направит пациента на биохимический анализ крови. Если болезнь протекает в генерализованной форме (захватила внутренние органы, в том числе почки), то результаты анализа обнаружат повышенное содержание мочевины и креатинина, калия, натрия и мочевой кислоты.

Высокие уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и креатинкиназы указывают на поражение мышечной ткани и на риск инфаркта миокарда, повышенная концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы — на поражение печени.

Подтвердить диагноз «гранулёматоз Вегенера» также позволяет иммунологическое исследование крови — оценка уровня иммуноглобулинов G (IgG), A (IgA) и M (IgM), определение концентрации C-реактивного белка, ревматоидного фактора, антинуклеарного фактора и антинейтрофильных антител (АНЦА). При данном заболевании все эти показатели будут повышены. Если заболеванию предшествовала стрептококковая инфекция или она присоединилась на фоне болезни, то повышается уровень антистрептолизина-О (АСЛО).

Идентифицировать поражение почек при гранулёматозе Вегенера помогает общий анализ мочи.

Пациентам с повышенной температурой тела также могут назначить прокальцитониновый тест. Прокальцитонин — это белок, который поддерживает постоянный уровень кальция и фосфора в крови. В норме его содержание минимально, но если в организм попадают бактерии, то концентрация прокальцитонина резко возрастает.

Инструментальная диагностика

Проверить состояние сосудов и органов-мишеней, которые чаще всего страдают при системных васкулитах, позволяют инструментальные обследования.

Исследования, которые назначают при подозрении на гранулёматоз Вегенера:

• УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов;
• эхокардиография (ЭхоКГ) — ультразвуковое исследование сердца и сосудов;
• электрокардиография (ЭКГ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;
• компьютерная томография (КТ) головного мозга, средостения и органов брюшной полости;
• КТ костей лицевого скелета;
• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) желудка и двенадцатиперстной кишки;
• бронхоскопия — осмотр слизистых оболочек трахеи и бронхов с помощью специального прибора, оснащённого источником света и видеокамерой.

Лечение гранулёматоза Вегенера

Гранулёматоз Вегенера — аутоиммунное заболевание, поэтому для его лечения применяют иммуносупрессоры (лекарственные препараты, которые подавляют иммунитет). Чаще всего с этой целью назначают циклофосфамид в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолоном, метилпреднизолоном). Если лечение не даёт эффекта, пациенту могут прописать ритуксимаб — иммуномодулирующее лекарственное средство.

Также пациентам, страдающим гранулёматозом Вегенера, могут назначить антибиотики, вазодилататоры (расширяют капилляры и улучшают микроциркуляцию крови), антигипертензивные препараты (нормализуют артериальное давление), обезболивающие, антиагреганты и антикоагулянты (предупреждают образование тромбов в сосудах).

Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибактериальные препараты.

Если у пациента развились осложнения болезни, может потребоваться плазмаферез ПлазмаферезФильтрация плазмы (жидкой части крови человека) через специальную мембрану для удаления антител, которые атакуют собственные ткани организма., хирургическое лечение.

Операции, которые выполняют на поздних стадиях гранулёматоза Вегенера:

• пластика носовой перегородки;
• удаление крупной гранулёмы из глазницы;
• установка трахеостомы при стенозе (сужении) гортани;
• трансплантация почки — пересадка донорского органа.

Трахеостома — искусственно созданное отверстие в гортани, которое помогает воздуху поступать в лёгкие

Прогноз гранулёматоза Вегенера

Гранулёматоз Вегенера — хроническое заболевание. Излечить его полностью нельзя, но можно добиться стойкой ремиссии РемиссияЗамедление или прекращение прогрессирования болезни..

В целом прогноз зависит от формы болезни. Если гранулёматоз Вегенера захватил только верхние дыхательные пути (локальная форма), то прогноз благоприятный. Если также гранулёмы образовались в почках, лёгких и других внутренних органах — заболевание может привести к серьёзным осложнениям и даже к смерти.

Профилактика гранулёматоза Вегенера

Специфических мер профилактики системных васкулитов не существует. Чтобы снизить риск развития болезни, полезно придерживаться следующих правил:

• своевременно лечить бактериальные, вирусные, паразитарные инфекции;
• исключить аллергены или по крайней мере минимизировать контакт с ними (если аллергия была выявлена ранее);
• не принимать бесконтрольно (без рекомендаций лечащего врача) лекарственные препараты;
• не переохлаждаться;
• на фоне лечения гранулёматоза Вегенера — соблюдать все рекомендации врача и регулярно (каждые 1–3 месяца) приходить на приём.

Источники

1. Ситников В. П., Шляга И. Д., Редько Д. Д. и др. Гранулёматоз Вегенера в практике оториноларинголога // 2. Проблемы здоровья и экологии. 2010. № 2(24). С. 151–155.
2. Kronbichler A., Shin J. I., Lee K. H., et al. Clinical associations of renal involvement in ANCA-associated vasculitis // Autoimmun Rev. 2020. Vol. 19(4). P. 102495. Epub 2020 Feb 15. doi:10.1016/j.autrev.2020.102495
3. Серебрякова Е. Н., Волосников Д. К., Пищальников А. Ю. и др. Гранулёматоз Вегенера (гранулёматоз с полиангиитом) // Трудный пациент. 2021. № 4. С. 39–44.