Общие сведения
Кровотечение во время беременности — это тревожный симптом, при появлении которого нужно срочно обратиться к врачу. Только специалист сможет оценить состояние беременной и решить, есть ли повод беспокоиться о здоровье будущей мамы и малыша.
Иногда женщины на ранних сроках беременности не придают значения кровянистым выделениям из половых путей, считая их вариантом нормы или даже принимая за менструацию.
Действительно, после зачатия возможно незначительное и непродолжительное физиологическое кровотечение из-за перестройки организма. Но также это может быть признаком серьёзных нарушений, поскольку менструация не наступает во время вынашивания плода.
На поздних сроках беременности любое выделение крови из половых путей — это почти всегда осложнение, которое может угрожать жизни женщины и плода. Из-за интенсивного кровоснабжения матки (500–700 мл в минуту) даже незначительное кровотечение может в короткий срок вызвать массивную кровопотерю. Без экстренной помощи женщина и ребёнок могут погибнуть.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Виды кровотечений
Кровотечение при беременности входит в большую группу акушерских кровотечений, в которую включены также кровотечения в родах и послеродовом периоде.
В России акушерские кровотечения — одна из ведущих причин материнской смертности (17%).
Виды кровотечений:
- наружное (внешнее) — кровь вытекает наружу из половых органов женщины;
- внутреннее — кровь накапливается в брюшной полости (маточная труба, матка) и визуально не определяется;
- смешанное — начинается как внутреннее кровотечение, а затем кровь выходит наружу.
При внутреннем кровотечении кровь скапливается в закрытой полости и визуально не определяется, а при наружном изливается
Если пациентка со смертельным кровотечением вовремя получила помощь врачей — есть шанс её спасти. При так называемом абсолютно смертельном кровотечении не существует эффективных способов лечения.
В гинекологии кровотечения разделяют в зависимости от места происхождения:
- маточное — выделение крови из полости матки, которое может быть физиологическим (менструация) и патологическим (заболевания, травмы);
- вагинальное (влагалищное) — выделение крови из влагалища, при этом источник кровотечения может быть в матке, шейке матки или стенке самого влагалища.
В акушерской практике кровотечения при беременности разделяют по срокам возникновения:
- ранние — до 20 недель беременности;
- поздние — после 20 недель беременности.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) состояниям, которые вызывают кровотечения в ранние и поздние сроки беременности, присвоены разные коды:
- O03 — самопроизвольный аборт;
- O08.1 — длительное или массивное кровотечение, вызванное абортом, внематочной и молярной беременностью;
- O20 — кровотечение в ранние сроки беременности;
- О44.1 — предлежание плаценты с кровотечением;
- О45 — преждевременная отслойка плаценты;
- О46 — дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках.
Причины кровотечений при беременности
Причины кровотечения во время беременности разнообразны. Они могут быть связаны с изменениями в организме женщины или с нарушениями развития плода. Одни причины способствуют кровотечению только на ранних сроках беременности, другие — только на поздних, а некоторые сопровождают весь период вынашивания.
Кровотечение при беременности: первый триместр
На 10–14-й день после зачатия у женщины могут возникнуть кровянистые выделения из половых путей — имплантационное кровотечение. Оно связано с внедрением (имплантацией) эмбриона в стенку матки и считается физиологическим процессом.
Крови выделяется немного, а её цвет варьируется от светло-розового до коричневого. Из-за того, что сроки появления имплантационного кровотечения примерно совпадают с датой ожидаемой менструации, многие женщины не подозревают о беременности, считая, что наступили месячные, но более скудные, чем обычно.
Примерно у четверти беременных в первом триместре возможно кровотечение, связанное с патологическими процессами.
Самопроизвольный выкидыш при маточной беременности. По статистике, выкидыш происходит в 20% случаев, из них 80% — в первом триместре (до 12 недель). Различают полный, неполный и угрожающий выкидыш.
В первых двух случаях беременность сохранить невозможно. Если есть угроза выкидыша, то при своевременной помощи врачей в 85% случаев неблагоприятного исхода удаётся избежать.
Кровотечение возникает при всех формах выкидыша
Прервавшаяся внематочная беременность. Если плодное яйцо прикрепляется не в полости матки, а за её пределами, это внематочная беременность. Чаще развивается в маточной трубе (98–99%), намного реже — в брюшной полости или яичнике.
Внематочная беременность обречена на прерывание — самопроизвольное (по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы) или медицинское (хирургическим путём). Самопроизвольное прерывание опасно массивным кровотечением и угрожает жизни женщины.
При внематочной беременности кровотечение может быть наружным (из половых путей) или внутренним (в брюшную полость)
Молярная беременность (пузырный занос) чаще наблюдается у девушек младше 17 или у женщин старше 40 лет. Возникает из-за нарушения роста и развития наружных оболочек зародыша. В результате эмбрион погибает, а оболочки превращаются в аномальную ткань, которая продолжает расти.
Эта ткань выглядит как скопление пузырьков, напоминающих гроздь винограда, отсюда и название — пузырный занос. Аномальная ткань постепенно распадается и выходит из влагалища в виде кровяных сгустков, иногда возможно сильное кровотечение. В такой ситуации женщине необходима консультация не только гинеколога, но и онколога.
Пузырьки различных размеров, заполненные жидкостью, — это изменённая внешняя оболочка плода при молярной беременности
Ретрохориальная гематома — из-за частичной отслойки тканей происходит кровоизлияние и скопление крови между слизистой оболочкой матки и хорионом (будущей плацентой). В первом триместре доля таких кровотечений — 18%.
Возможно два варианта развития ситуации:
- ретрохориальная гематома постепенно рассасывается, а беременность продолжает нормально развиваться;
- плодное яйцо полностью отделяется, и эмбрион погибает.
Иногда источником кровотечения на ранних сроках беременности может быть шейка матки — узкий канал, соединяющий тело матки с влагалищем. При наступлении беременности под влиянием гормонов значительно меняется форма, размер, цвет и чувствительность шейки матки. При половом акте, осмотре у гинеколога или взятии мазка могут появляться кровянистые выделения — сосуды становятся хрупкими и легко травмируются.
У некоторых женщин в просвете шейки матки (цервикальном канале) могут появляться децидуальные полипы — доброкачественные образования, которые развиваются только при беременности и исчезают после родов. Обычно они не вызывают беспокойства, а узнать о них можно лишь при осмотре у гинеколога. В редких случаях полипы могут быть причиной кровянистых выделений.
Кровотечение при беременности: второй триместр
Второй триместр длится с 14-й по 27-ю неделю беременности. В этот период кровотечение может развиться из-за причин, свойственных как для ранних (до 20 недель), так и для поздних сроков вынашивания плода (от 20 недель).
Общие причины кровотечения для первого и второго триместра:
- децидуальные полипы — доброкачественные образования в просвете шейки матки;
- самопроизвольный выкидыш (возможен до 22-й недели) — состояние, при котором беременность прерывается из-за нарушения развития плода или других факторов;
- пузырный занос — состояние, при котором эмбрион гибнет, а эмбриональные оболочки перерождаются в аномальную ткань и продолжают расти.
Самые частые причины кровотечения после 20 недель беременности — предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты — это состояние, при котором плацента располагается близко к отверстию в шейке матки (внутреннему зеву) и таким образом перекрывает родовые пути.
Виды предлежания:
- полное — плацента полностью перекрывает внутренний маточный зев;
- частичное — плацента перекрывает внутренний маточный зев не полностью.
Предлежание плаценты становится причиной 34% случаев кровотечений во втором триместре. Это всегда наружное кровотечение, которое возникает из-за отслойки аномально расположенной плаценты. Диагноз обычно ставят после 16 недель гестации.
Предлежание плаценты встречается приблизительно один раз на 200 беременностей.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — частичное или полное отделение плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Отслойка может вызывать очень сильное кровотечение, которое угрожает жизни матери и малыша.
Чем больше площадь отслойки плаценты, тем значительнее кровотечение
Виды кровотечения при ПОНРП:
- наружное (видимое) — выделение крови из влагалища;
- внутреннее (скрытое) — кровь скапливается между стенкой матки и отделившейся плацентой, образуя ретроплацентарную гематому;
- смешанное (комбинированное) — присутствует внутреннее и наружное кровотечение.
Кровотечение при беременности: третий триместр
Наиболее вероятные причины кровотечения в третьем триместре беременности — предлежание и преждевременная отслойка плаценты. Они же и наиболее опасные для матери и плода: при несвоевременной медицинской помощи могут привести к их гибели.
Децидуальные полипы в канале шейки матки могут вызывать кровянистые выделения на всех сроках беременности, но никакой опасности для плода или матери они не представляют.
Симптомы, сопровождающие кровотечение
Симптомы напрямую зависят от причины, вызвавшей кровотечение. Чаще всего возникает боль.
Угрожающий выкидыш может проявляться тянущей болью внизу живота и скудными кровянистыми выделениями. Если процесс зашёл далеко и выкидыш состоялся, боль становится схваткообразной из-за сокращений матки, которая пытается избавиться от нежизнеспособного плода. Кровотечение при этом очень интенсивное.
Боль при кровотечениях может быть как минимальной, так и очень сильной
При внематочной беременности женщину беспокоят тянущие боли внизу живота и в области поясницы, неприятные ощущения также могут возникать в прямой кишке. Кровянистые выделения необильные, часто мажущие. Цвет варьирует от алого до коричневого.
При разрыве маточной трубы у пациентки возникает острая боль, а кровотечение скорее всего будет внутренним.
Признаки внутреннего кровотечения при нарушенной внематочной беременности:
- внезапная интенсивная боль внизу живота, отдающая в промежность, прямую кишку или поясницу;
- слабость и головокружение;
- потеря сознания;
- бледность кожи и холодный пот;
- снижение артериального давления;
- учащённый пульс.
При симптомах внутреннего кровотечения нужно срочно обратиться за медицинской помощью.
Предлежание плаценты может проявиться после 20-й недели беременности влагалищным (наружным) кровотечением, обычно без боли. Вытекающая кровь обычно ярко-алая.
Спровоцировать кровотечение могут поднятие тяжестей, запор, сильный кашель или гинекологическое исследование. У некоторых женщин такое состояние сопровождается схваткообразными болями и может привести к преждевременным родам.
При преждевременной отслойке плаценты сначала в проекции места отслойки возникает острая боль, которая затем распространяется на весь живот и поясницу, а в некоторых случаях может имитировать почечную колику.
Живот становится плотным, прощупать плод сложно. Треть беременных не жалуется на боль вообще, что затрудняет диагностику. Кровотечение может быть как незначительным, так и обильным. Кровь тёмная, со сгустками.
При пузырном заносе многие женщины испытывают сильную тошноту и рвоту. У некоторых повышается артериальное давление с первого триместра беременности. Живот у пациенток с пузырным заносом увеличивается быстрее, и его размеры не соответствуют нормально развивающейся беременности. В кровянистых выделениях могут быть частички ткани, напоминающие по виду виноградную гроздь.
Диагностика при кровотечении
Диагноз при кровотечении у беременной врач ставит на основании жалоб, симптомов, гинекологического осмотра, а также инструментальных и лабораторных исследований.
Лабораторные исследования
У всех женщин с кровотечением во время беременности определяют уровень эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов. Обязательно проверяют работу свёртывающей системы и другие показатели крови, которые помогут оценить общее состояние пациентки и степень кровопотери.
Группа крови и резус-фактор — важные параметры, которые исследуют во время беременности. Они помогают определить совместимость крови матери и плода, подготовиться к возможному переливанию.
Определить патологическую (например, внематочную или молярную) беременность на ранних сроках врачу помогает анализ уровня бета-ХГЧ. Бета-ХГЧБета-субъединица хорионического гонадотропина человека — гормон, который вырабатывает плацента для поддержания беременности. Его можно обнаружить в крови беременной женщины уже на 8-й день после овуляции.
Могут потребоваться и другие лабораторные исследования в зависимости от конкретной причины кровотечения, состояния пациентки.
Инструментальная диагностика
Во время беременности всем пациенткам рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Оно проводится при условии, что в момент процедуры у женщины нет кровотечения.
С помощью УЗИ врач может:
- уточнить расположение плодного яйца — в матке или вне её;
- изучить размеры и состояние плода, его сердцебиение и движения;
- исключить либо подтвердить угрозу прерывания беременности;
- убедиться, что в матке находится плод, а не разросшаяся ткань с множественными «пузырьками»;
- определить расположение плаценты, а также место и площадь её возможной отслойки;
- оценить размеры и структуру гематомы;
- увидеть свободную жидкость в брюшной полости в случае внутреннего кровотечения.
В некоторых случаях для подтверждения диагноза нужно проводить ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком, который вводится во влагалище. Этот метод позволяет получить детальные изображения органов малого таза и лучше оценить расположение плаценты.
Ультразвуковое исследование — важный метод диагностики при кровотечениях во время беременности
Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза обычно используется как дополнительный метод диагностики при подозрении на врастание плаценты. Иногда — при подозрении на редкие формы внематочной беременности, а также для выявления заболеваний репродуктивной системы.
Для оценки состояния плода в третьем триместре беременности врач может назначить кардиотокографию (КТГ) — измерение частоты сердечных сокращений плода и регистрации его реакции на сокращения матки. КТГ помогает исключить гипоксию (недостаток кислорода), брадикардию (замедленный ритм сердца), тахикардию (ускоренный ритм сердца) или другие отклонения.
Лечение кровотечений
Тактику лечения пациентки с кровотечением врач выбирает в зависимости от конкретного нарушения, срока беременности, степени кровопотери, состояния женщины и плода.
Ранние сроки беременности
Кровотечения на ранних сроках беременности (до 20 недель) редко бывают массивными. Тем не менее важно обращаться к врачу при появлении любых кровянистых выделений или болей.
При угрозе выкидыша для сохранения беременности часто выбирают выжидательную тактику с ограничением нагрузок, стрессовых ситуаций и нормализацией сна. Может назначаться гемостатическая терапия — препараты для остановки кровотечения.
Дополнительно врач может использовать медикаментозную поддержку беременности прогестероном. Это важнейший гормон, который отвечает в организме женщины за оплодотворение и вынашивание плода.
При неполном самопроизвольном выкидыше прибегают к хирургическим процедурам — вакуум-аспирации Вакуум-аспирацияГинекологическая операция, при которой с помощью специального насоса удаляют содержимое полости матки. или выскабливанию — для удаления эмбриона или плода через шейку матки. При пузырном заносе также проводится вакуум-аспирация, с той лишь разницей, что из полости матки удаляются атипичные ткани.
Любая форма внематочной беременности лечится только хирургическим путём. Объём операции может определить врач в зависимости от конкретной ситуации. Иногда не удаётся обойтись без удаления части репродуктивной системы женщины. Так бывает, например, если трубная беременность сильно повреждает орган или приводит к его разрыву. В таком случае маточная труба удаляется.
При внематочной беременности эмбрион удаляется вместе с частью или всей маточной (фаллопиевой) трубой
Удаление одной маточной трубы несколько затрудняет, но не исключает наступление следующей беременности, если проходимость второй трубы не нарушена.
Поздние сроки беременности
Беременных с предлежанием плаценты и с периодическими кровянистыми выделениями наблюдают в акушерском стационаре. В больнице женщине назначают препараты, помогающие сохранить беременность до 37–38 недель, затем делают кесарево сечение Кесарево сечениеХирургическая операция, при которой ребёнок рождается через разрез в матке и в нижней части живота женщины..
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты часто сопровождается массивными кровотечениями, а это всегда риск для матери и плода. В таких случаях проводят экстренное кесарево сечение.
Если кровопотеря незначительная, а состояние женщины и плода стабильное, отдают предпочтение выжидательной тактике — оставляют пациентку в стационаре под присмотром врача. Такое возможно, например, при кровотечениях из-за децидуальных (цервикальных) полипов. Выжидательная тактика может длиться до 38–40 недель беременности и завершиться естественными родами.
Если кровотечение обильное, беременную на любом сроке доставляют в больницу — ей понадобится операция, а в некоторых случаях и переливание крови. До операции внутривенно вводят растворы, восполняющие потерю жидкости.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от того, что стало причиной кровотечения и насколько серьёзной была потеря крови. Если причину кровотечения вовремя нашли и устранили — прогноз может быть благоприятным для пациентки и плода.
Иногда кровотечение приводит к прекращению беременности или преждевременным родам. После осложнений некоторые женщины испытывают проблемы с зачатием.
Даже если из-за внематочной беременности была удалена одна маточная труба, женщина может забеременеть с помощью методов вспомогательной репродукции — например, ЭКО. Только после удаления матки (гистерэктомии) женщина не сможет выносить ребёнка.
Профилактика кровотечений должна начинаться задолго до наступления беременности. Основные меры — тщательное обследование, выявление гинекологических проблем и своевременное их устранение. Здоровый образ жизни также помогает сохранить репродуктивное здоровье женщины.
Источники
- Акушерские кровотечения : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2016.
- Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г. и др. Акушерство: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2020.
- Hendriks E., MacNaughton H., MacKenzie M. C. First trimester bleeding: evaluation and management // Am Fam Physician. 2019. Vol. 99(3). P. 166–174.
- Жаркин Н. А. Кровотечения в акушерской практике // Вестник ВолгГМУ. 2013. № 3. С. 3–8.
Частые вопросы
Однако на любом сроке возможно кровотечение, связанное с серьёзными осложнениями. Поэтому, заметив первые симптомы, нужно немедленно обратиться к врачу.
Кровотечение также может возникать при нарушениях, опасных для жизни женщины и ребёнка, например при выкидыше, внематочной беременности, предлежании и отслойке плаценты, пузырном заносе. При любом, даже незначительном кровотечении, нужно как можно скорее обратиться к врачу.
Кровотечение у беременных — серьёзный симптом, который требует срочного обращения в больницу. Вполне вероятно, что во время осмотра врач не обнаружит ничего опасного для женщины и плода, а выделение крови окажется физиологическим.
Однако не исключено, что кровотечение вызвано патологическими состояниями — выкидышем, внематочной или молярной беременностью, предлежанием или преждевременной отслойкой плаценты. В таких случаях ранняя диагностика и лечение помогут предотвратить грозные последствия для матери и ребёнка.
Читать статью целикомврач-эксперт
