Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Как работает сердце

Сердце — мышечный орган, который выполняет функцию насоса, перекачивающего кровь по всему организму. Оно состоит из четырёх камер — двух предсердий и двух желудочков, которые в норме сокращаются и расслабляются в определённой последовательности. Именно благодаря скоординированной работе предсердий и желудочков сердца движение крови в нём происходит в строго определённом направлении и остаётся стабильным.

Так, сначала кровь поступает по венам в правое предсердие. В момент его сокращения открывается трёхстворчатый клапан, который выпускает венозную кровь в правый желудочек. Когда он сокращается, кровь выходит в лёгочный ствол — крупный кровеносный сосуд — и по нему направляется в лёгкие. Оттуда она, насытившись кислородом, поступает в левое предсердие. Сокращаясь, оно открывает митральный клапан и выпускает кровь в левый желудочек. При его сокращении кровь выталкивается в главную артерию — аорту, а уже оттуда распространяется по всему организму.

Анатомия сердца и направление движения крови

Как обеспечивается сердечный ритм

В норме левая и правая часть сердца работают синхронно. То есть предсердия и желудочки сокращаются и расслабляются одновременно — такой механизм позволяет обеспечить непрерывное кровообращение.

Чтобы обе части сердца сокращались ритмично, им посылает электрические импульсы проводящая система. Так называют образования из атипичных мышечных волокон в виде пучков и узлов, которые генерируют и проводят электрический импульс. Он выступает как команда для мышц сердца о том, что нужно сокращаться или расслабляться.

Главную роль в этой системе играют два основных участка, которые называют водителями сердечного ритма. Первый — синусовый узел — расположен в правом предсердии. Именно он с определённой частотой генерирует электрические импульсы, которые распространяются на предсердия и дают им команду сокращаться. Второй водитель сердечного ритма — атриовентрикулярный узел. Он принимает сигнал от синусового узла и с небольшой задержкой (около 0,2 секунды) выпускает импульс, который заставляет сокращаться желудочки сердца.

Проводящая система сердца

От работы второго, атриовентрикулярного узла буквально зависит жизнь человека: он может в некоторой степени компенсировать работу синусового узла. Так, если первый водитель сердечного ритма перестаёт работать (например, из-за инфаркта миокарда), атриовентрикулярный узел всё равно продолжает создавать импульсы, просто реже.

Благодаря атриовентрикулярному узлу сердце при инфаркте миокарда продолжает биться со скоростью 30–40 ударов. Это позволяет человеку выжить.

Для дальнейшей жизнедеятельности пациенту, страдающему от патологии синусового узла, необходим кардиостимулятор: это устройство сможет выполнять функцию «отключившегося» водителя сердечного ритма.

Что такое фибрилляция предсердий

Мерцательная аритмия, или фибрилляция предсердий, — это нарушение сердечного ритма, для которого характерно быстрое нескоординированное сокращение предсердий.

Фибрилляция возникает, если синусовый узел по тем или иным причинам начинает работать слишком активно и генерирует очень много хаотичных импульсов, например 350 или 400 в минуту вместо нормальных 60.

В таком случае атриовентрикулярный узел выполняет функцию «предохранителя»: он ограничивает скорость сокращения желудочков до максимально допустимых значений. Это примерно 200–220 ударов в минуту.

Фибрилляция предсердий встречается довольно редко — примерно у 1–2% людей. Однако риск развития нарушений увеличивается с возрастом. Так, для людей старше 80 лет он может составлять от 5 до 15% (в зависимости от приобретённых сердечно-сосудистых заболеваний).

Заболевание может длиться месяцами. Чаще всего оно не приводит к внезапной смерти человека, но с таким состоянием следует регулярно наблюдаться у врача и постоянно принимать лекарственные препараты.

Виды фибрилляции предсердий

Фибрилляцию различают по длительности, частоте возникновения, а также по степени тяжести.

По длительности и частоте:

• впервые диагностированная — первичный случай нарушения работы предсердий;
• пароксизмальная — фибрилляция, проходящая самостоятельно в течение нескольких суток (обычно до 7);
• персистирующая — фибрилляция или её эпизоды, которые сохраняются дольше 7 суток;
• длительно персистирующая — фибрилляция, которая сохраняется в той или иной степени более 1 года;
• постоянная — форма фибрилляции, при которой врачом и пациентом принято решение о нецелесообразности восстановления и контроля ритма работы предсердий.

По степени тяжести:

• I — нет симптомов, на повседневную жизнь не влияет;
• II — есть лёгкие симптомы, но на повседневной жизни они не сказываются;
• III — симптомы выраженные, они влияют на повседневную активность человека;
• IV — тяжёлые симптомы, делающие повседневную активность человека невозможной и приводящие к инвалидизации.

Причины фибрилляции предсердий

Причин у фибрилляции предсердий всегда две: одна — это фактор, спровоцировавший нарушение ритма, а вторая — фактор, который это нарушение поддерживает и сохраняет на протяжении какого-либо времени.

Как правило, первопричина мерцательной аритмии кроется в структурных изменениях сердечной мышцы (миокарда), которые приводят к нарушению работы проводящей системы сердца.

Возможные причины фибрилляции предсердий:

• артериальная гипертензия — хронически повышенное артериальное давление;
• инфаркт миокарда — нарушение кровоснабжения сердечной мышцы с последующим формированием фиброза (рубцовой ткани, из-за которой мышца утрачивает нормальную функцию);
• миокардит, или воспаление сердечной мышцы, например из-за инфекции;
• кардиомиопатии — заболевания сердечной мышцы, не связанные с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, клапанными пороками или врождёнными заболеваниями сердца. Проявляются нарушением строения или функций миокарда;
• врождённые и приобретённые пороки сердца, его клапанов или магистральных (главных) сосудов;
• ишемическая болезнь сердца — хроническое нарушение кровообращения в коронарных артериях, которое приводит к недостатку кислорода в тканях миокарда;
• пожилой возраст — в подавляющем большинстве случаев он связан с различными заболеваниями, которые могут спровоцировать фибрилляцию.

Факторы, способствующие развитию фибрилляции предсердий

К факторам риска относят курение и злоупотребление алкоголем. Кроме того, вероятность фибрилляции повышается у людей с заболеваниями щитовидной железы, ожирением, сахарным диабетом, синдромом обструктивного апноэ — задержками дыхания во сне, которые чаще всего сопровождаются храпом.

Симптомы фибрилляции предсердий

Симптомы мерцательной аритмии в некоторых случаях совершенно не беспокоят человека — особенно если её степень тяжести оценивается как лёгкая, а последствия неправильной работы сердца никак не сказываются на повседневной жизни.

Люди с ощутимыми симптомами жалуются на учащённое сердцебиение, одышку, тяжесть в груди. Но возможна и менее выраженная картина — человек чувствует только сонливость, слабость, отмечает повышенную утомляемость и нарушения сна.

Осложнения фибрилляции предсердий

Основное осложнение, к которому может привести фибрилляция предсердий без своевременного лечения, — образование сгустков крови, или тромбов. Как следствие, тромбы могут перемещаться по кровяному руслу и закупоривать сосуды с меньшим просветом. Таков механизм развития острых состояний, например инфарктов и инсультов, требующих экстренной медицинской помощи.

Кроме того, фибрилляция может влиять на гемодинамику, которую определяют кровяное давление, скорость движения крови по сосудам и их тонус. При длительном отклонении этих параметров от нормы возникает сердечная недостаточность. Из-за фибрилляции предсердий сердце не может полноценно выполнять свои функции, вследствие чего происходит нарушение параметров гемодинамики и развивается сердечная недостаточность. А она, в свою очередь, влияет на функцию других органов: возникает нарушение их кровоснабжения и, как следствие, недостаток кислорода в тканях.

Также важно отметить, что фибрилляция предсердий может ухудшать и обострять течение некоторых хронических заболеваний.

К какому врачу обращаться при фибрилляции предсердий

Первоначальной диагностикой фибрилляции предсердий занимается врач-терапевт. После выявления признаков аритмии пациента дообследует врач-кардиолог, кардиолог-аритмолог — он и определяет дальнейшую тактику лечения.

В случае острых состояний, впервые выявленной аритмии или при декомпенсации заболевания пациента лечат специалисты бригады скорой медицинской помощи и врачи-реаниматологи.

Первоначально диагноз мерцательной аритмии ставят на основании электрокардиограммы, которая зафиксировала эпизод мерцательной аритмии не менее 30 секунд. Для его подтверждения могут потребоваться и другие обследования. Например, длительный ЭКГ-мониторинг и трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ).

Обнаружить фибрилляцию предсердий можно с помощью электрокардиографии

Лабораторная диагностика

Для оценки состояния организма пациента и перед принятием решения о приёме лекарств врач назначит лабораторные исследования. Так, рекомендуют сдать клинический анализ крови и исключить заболевания печени (в этом помогают анализы на АЛТ, АСТ, общий билирубин, общий белок).

Также пациенту необходимо проверить уровень креатинина, сдать анализ мочи для проверки функции почек и коагулограмму, которая поможет оценить свёртываемость крови.

Лечение фибрилляции предсердий

Без лечения мерцательная аритмия может привести к образованию тромбов из-за нарушения кровообращения. Чтобы избежать этого, врач выпишет антикоагулянты или антагонисты витамина К (он участвует в процессе свёртывания крови и образования тромбов).

При сопутствующих заболеваниях, которые могут быть причиной фибрилляции, врач назначает их прицельное лечение или направляет к узкопрофильному специалисту.

Контроль ритма и частоты сердечных сокращений

Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) — одна из основных задач лечения. Для восстановления сердечной деятельности рекомендуется применение медикаментов. Например, антиаритмических препаратов, бета-блокаторов (снижают ЧСС), блокаторов кальциевых каналов (расширяют кровеносные сосуды сердца).

Если фибрилляция протекает бессимптомно, целевое значение ЧСС, которого стремятся достичь при терапии, должно быть не выше 110 ударов в минуту. Если симптомы присутствуют, допускается снижение целевого значения пульса до 80 ударов в минуту. Препарат для лечения, который влияет на ЧСС, выбирает врач с учётом индивидуальных особенностей пациента. В целом специалисты оценивают эффективность лекарства по достижению установленных целевых значений.

Радиочастотная катетерная абляция

При неэффективности консервативных методов лечения специалист может рекомендовать хирургическое вмешательство, например радиочастотную катетерную абляцию. Во время процедуры врач через вену или артерию проводит в сердце катетер, определяет зону, которая провоцирует аритмию, и воздействует на неё радиочастотными волнами.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Если катетерная абляция не помогла, врач может рекомендовать хирургическую абляцию. Это мини-инвазивное вмешательство, при котором врач изолирует лёгочную вену и заднюю стенку левого предсердия. Как следствие, проводимость импульсов ухудшается и фибрилляция уменьшается.

Экстренная помощь пациентам с острым приступом мерцательной аритмии

Для экстренного восстановления сердечного ритма при жизнеугрожающих состояниях применяют электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) — электрический разряд.

Экстренная медицинская помощь и дефибрилляция (применение разряда тока для восстановления нормального сердечного ритма) могут потребоваться при острых нарушениях тока крови, например при снижении артериального давления, отёке лёгких, сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения (ишемии) в сердечной мышце.

В отдельных случаях дефибрилляцию применяют и в плановом порядке, но после предварительной подготовки (например, курса антикоагулянтов).

Как вести себя при нарушении сердечного ритма

Фибрилляция предсердий в лёгкой степени никак не проявляется, потому заметить её сможет только специалист, например с помощью ЭКГ. Если же нарушение работы сердца сопровождается симптомами, например учащённым пульсом, плохим самочувствием, тяжестью и болью в грудной клетке, следует обратиться к врачу. При стремительном ухудшении состояния лучше вызвать скорую помощь.

Профилактика и прогноз

В целях профилактики мерцательной аритмии важно вести активный образ жизни, правильно питаться, отказаться от употребления алкоголя в больших количествах, а также регулярно проверять здоровье сердца и сосудов. Например, следить за артериальным давлением, раз в год выполнять ЭКГ, при выявленных изменениях посещать профильного специалиста — врача-кардиолога.

Если есть сердечно-сосудистые заболевания, к кардиологу следует ходить регулярно (частота посещений — по рекомендации врача) и своевременно принимать все назначенные лекарства.

Прогноз фибрилляции предсердий зависит от первопричины нарушения и степени тяжести состояния, поэтому дать его может только лечащий врач после диагностики и оценки эффективности лечения. Как правило, своевременно обнаруженная фибрилляция успешно лечится либо её потенциальные негативные последствия предотвращают с помощью приёма лекарственных препаратов (антикоагулянтов) на постоянной основе. Тяжёлая фибрилляция предсердий без лечения может стать причиной инвалидизации и даже смерти человека.

Источники

1. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2020.
2. Markides V., Schilling R. J. Atrial fibrillation: classification, pathophysiology, mechanisms and drug treatment // Heart. 2003. Vol. 89(8). P. 939–943. doi:10.1136/heart.89.8.939
3. Amin A., Houmsse A, Ishola A., Tyler J, Houmsse M. The current approach of atrial fibrillation management // Avicenna J Med. 2016. Vol. 6(1). P. 8–16. doi:10.4103/2231-0770.173580
4. Nesheiwat Z., Goyal A., Jagtap M. Atrial fibrillation // StatPearls. 2023.