Митральный стеноз

Что такое митральный стеноз

Митральный стеноз — это патологическое состояние, при котором происходит сужение отверстия митрального клапана сердца.

Сердце человека состоит из четырёх основных камер: двух предсердий и двух желудочков. Предсердия располагаются в верхней части сердца и принимают поступающую к нему кровь. Желудочки находятся в нижней части и отвечают за перекачивание крови.

Правое предсердие принимает венозную кровь, которая поступает от органов. Она практически не содержит кислорода, но богата углекислым газом. Сердцу нужно направить её в малый круг кровообращения — к лёгким, поэтому из правого предсердия кровь поступает в правый желудочек через трикуспидальный клапан, а оттуда следует в лёгкие, чтобы отдать углекислый газ и наполниться кислородом.

Левое предсердие получает насыщенную кислородом кровь из лёгких и отправляет её в левый желудочек. Отсюда кровь перекачивается в аорту и начинает новый — большой — круг кровообращения по всему телу, чтобы доставить кислород к тканям и органам.

Митральный клапан расположен между левым предсердием и левым желудочком. Он играет ключевую роль в правильном направлении кровотока: открывается, чтобы кровь из предсердия могла свободно поступать в желудочек, и закрывается, чтобы предотвратить её движение в обратном направлении.

При митральном стенозе просвет отверстия сужается, что затрудняет отток крови из предсердия в желудочек. Это приводит к увеличению давления в левом предсердии, в лёгочных венах, подходящих к нему, и в самих лёгких. Развивается застой крови в малом круге кровообращения. Газообмен в лёгких ухудшается, и человек может испытывать одышку и повышенную утомляемость.

При стенозе отверстие клапана становится уже и кровоток замедляется

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) митральный стеноз относят к коду I05.0.

Причины стеноза митрального клапана

Наиболее частая причина стеноза митрального клапана — ревматическая лихорадка, которая возникает как осложнение стрептококковой ангины. Борясь с бактериями, иммунная система ошибочно атакует клетки сердца, суставов, кожи и мозга. Это происходит из-за структурного сходства возбудителя ангины и некоторых тканей организма. Самое опасное осложнение ревматической лихорадки — воспаление в сердце. Стеноз (сужение) или недостаточность клапанов (в том числе митрального) развивается, если в ходе воспаления их створки деформируются, утолщаются или срастаются.

Также стеноз может возникать на фоне возрастных изменений из-за кальцинирования тканей. С возрастом обмен кальция в организме замедляется, и минерал начинает откладываться в различных тканях, включая сердечные клапаны. Створки клапана при кальцинировании становятся жёсткими и менее подвижными. В результате он не может полностью открываться, что приводит к сужению его просвета (стенозу).

В редких случаях стеноз появляется из-за врождённых пороков сердца: некоторые люди рождаются с аномальным строением митрального клапана — он может быть необычного размера или формы, а также иметь нестандартное число створок. Помимо этого, аномалии могут затрагивать строение хорд и мышц, которые обеспечивают работу клапана. Такие изменения возникают самостоятельно или как часть более сложных врождённых пороков сердца.

Иногда стеноз развивается из-за инфекционного воспаления клапанов сердца — эндокардита. Оно может возникать, если инфекция (например, при заболевании зубов или нагноении ран) попадает в кровоток и распространяется на сердце.

Также причиной митрального стеноза могут быть некоторые заболевания соединительной ткани, например системная красная волчанка. Это аутоиммунное заболевание, в ходе которого повреждаются различные органы и системы тела, включая сердце и сосуды.

Группы риска по развитию митрального стеноза:

• люди, перенёсшие ревматическую лихорадку, в том числе в детстве или юности, и не получившие адекватного лечения;
• пожилые — те, кто старше 60 лет;
• люди с врождёнными пороками сердца. В этом случае болезнь обычно даёт о себе знать уже в детском или подростковом возрасте;
• пациенты, перенёсшие инфекционный эндокардит (воспаление клапанов сердца) ранее;
• люди с определёнными аутоиммунными заболеваниями, например системной красной волчанкой, или генетической предрасположенностью к ним;
• пациенты, длительно принимающие определённые медикаменты, например от мигрени.

Развитие стеноза митрального клапана

Заболевание развивается постепенно и включает несколько ключевых этапов, приводящих к сужению отверстия митрального клапана и нарушению нормального кровотока между левым предсердием и левым желудочком.

Если болезнь появляется после ревматической лихорадки, стеноз возникает как осложнение воспалительного процесса в клапане. Ткани рубцуются, а значит, утолщаются. Также в ходе воспаления происходит отложение кальция — это делает ткани менее эластичными. По мере того как рубцевание (фиброз) прогрессирует, отверстие митрального клапана уменьшается. Помимо изменения самой структуры клапана, в результате воспаления могут срастаться его створки.

Всё это затрудняет прохождение крови из левого предсердия в левый желудочек и приводит к повышению давления в левом предсердии. Если такое состояние сохраняется долгое время, нарушается газообмен и появляются характерные симптомы гипоксии, а затем и сердечной недостаточности.

Симптомы стеноза митрального клапана

Заболевание прогрессирует постепенно, поэтому симптомы могут долгое время быть незаметными. Одно из наиболее распространённых проявлений митрального стеноза — одышка. Она возникает из-за застоя крови в лёгких, который мешает нормальному газообмену и приводит к недостаточному насыщению крови кислородом. Человек при этом испытывает ощущение нехватки воздуха.

Из-за того, что кровь медленнее проходит через отверстие митрального клапана, нагрузка на сердце возрастает и развивается левопредсердная сердечная недостаточность. Это ещё больше усугубляет одышку. Если изначально она возникает только при физических нагрузках или сильных переживаниях, то по мере прогрессирования заболевания может проявляться и в состоянии покоя.

Одышка при митральном стенозе усиливается в положении лёжа: кровь легче возвращается от нижних конечностей к сердцу, а значит, повышается и давление в левом предсердии и лёгких. Это приводит к тому, что дыхание затрудняется.

Эффективность кровообращения и кислородного насыщения организма при митральном стенозе снижается, и человек может испытывать повышенную утомляемость. Это происходит из-за того, что ткани и органы получают меньше кислорода, необходимого для производства энергии. Человек может чувствовать необходимость в дополнительном отдыхе даже при ходьбе или выполнении привычных и несложных дел по дому. В тяжёлых случаях утомляемость настолько выраженная, что человеку становится сложно себя обслуживать в быту — это значительно снижает качество жизни.

Застой крови в лёгких и увеличение давления в правых отделах сердца приводит к отёкам нижних конечностей. Отёк может затрагивать только лодыжки или всю ногу до самого бедра.

Отёки наиболее заметны вечером, а также после длительного сидения или стояния. Они могут сопровождаться ощущением тяжести, напряжения или дискомфорта в ногах. Кожа в районе отёка нередко становится блестящей из-за сильного натяжения. При нажатии в течение нескольких секунд сохраняется характерная вмятина более светлого оттенка.

Отёки в сочетании с одышкой и утомляемостью — повод не откладывая обратиться к врачу.

Пытаясь компенсировать сниженный приток крови и насыщение организма кислородом, сердце начинает работать активнее. Появляется тахикардия (учащённое сердцебиение).

Длительный застой крови в лёгких может вызвать кашель с кровянистой мокротой. Из-за повышения давления в лёгочных капиллярах они становятся более проницаемыми, а в некоторых случаях разрываются. В результате кровь просачивается в альвеолы (окончания бронхов, в которых происходит газообмен). Это приводит к появлению кашля со следами крови в мокроте. Кровянистая мокрота может быть розоватой, красной или напоминать ржавчину. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи.

Среди других возможных симптомов митрального стеноза — нерегулярные сердечные сокращения (ощущается, будто сердце иногда пропускает удар), головокружение и обмороки (они возникают из-за недостаточного кровоснабжения головного мозга).

Степени митрального стеноза

Выделяют четыре степени митрального стеноза. Их определяют по площади сужения отверстия клапана — этот показатель врач может измерить с помощью УЗИ сердца.

I степень — незначительное сужение, площадь отверстия составляет более 3 кв. см. На этой стадии симптомы обычно отсутствуют или незначительны и человек может не подозревать о заболевании.

II степень — умеренная, площадь отверстия может быть от 2,3 до 2,9 кв. см. Симптомы, такие как одышка, усталость и пальпитации (нерегулярное сердцебиение) могут появляться при физической нагрузке.

III степень — выраженная, площадь отверстия составляет 1,7–2,2 кв. см. Симптомы становятся более сильными и могут возникать даже при незначительной физической активности.

IV степень — критическая, площадь отверстия составляет 1,0–1,6 кв. см. Эта стадия характеризуется тяжёлыми проявлениями, включая одышку даже в состоянии покоя, отёки, утомляемость, учащённое сердцебиение. Как правило, требуется хирургическое вмешательство.

Диагностика. К какому врачу обратиться

При подозрении на лёгкую степень митрального стеноза следует обратиться к терапевту — он проведёт первичный осмотр и исключит другие причины симптомов, например хронические респираторные заболевания или анемию. В процессе обследования специалист проанализирует жалобы и соберёт информацию, чтобы оценить общее состояние здоровье пациента, его анамнез, наследственные факторы и образ жизни. Важный элемент осмотра — аускультация (выслушивание) сердца. Она позволяет выявить характерные для митрального стеноза шумы. Дополнительно врач может назначить ряд лабораторных и инструментальных исследований, чтобы проверить работу органов.

Если диагноз подтвердится, потребуется консультация кардиолога для более детальной диагностики и подбора тактики лечения.

Инструментальная диагностика митрального стеноза

Чтобы оценить степень сужения отверстия митрального клапана, его функцию и влияние на работу сердца и лёгких, применяют преимущественно инструментальные методы диагностики.

Одно из наиболее часто используемых исследований — эхокардиография (ЭхоКГ, или УЗИ сердца). Метод позволяет детально рассмотреть митральный клапан, измерить площадь его отверстия, определить степень сужения и выявить структурные изменения тканей. Также с помощью ЭхоКГ можно оценить работу левого желудочка и давление в лёгочной артерии.

Чтобы оценить степень стеноза и давление в левом предсердии, врач также может назначить эхокардиографию с доплерографией. Это исследование, основанное на ультразвуковом методе, которое сочетает визуализацию тканей сердца с анализом кровотока через его клапаны и камеры. Метод позволяет оценить скорость и направление кровотока, что важно для точной оценки степени стеноза митрального клапана и измерения давления в левом предсердии.

Электрокардиограмма (ЭКГ) помогает выявить аритмию, которая часто сопровождает митральный стеноз, а также другие изменения, связанные с нагрузкой на левое предсердие.

Чтобы исключить изменение размера сердца и признаки застоя крови в лёгких, врач может назначить рентгенографию грудной клетки.

В тяжёлых случаях проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ) сердца. Эти исследования обеспечивают более детальную визуализацию сердца, в том числе митрального клапана.

Для точного измерения давления в сердце и лёгочной артерии, а также для оценки других клапанов и коронарных артерий может потребоваться катетеризация. Это инвазивный метод, при котором через кровеносный сосуд (как правило, это артерия в паху или руке) вводится тонкий гибкий катетер с микроскопической камерой. Он проводится в полость сердца и коронарные артерии и позволяет измерить давление в различных его отделах, оценить состояние клапанов и коронарных артерий.

Лабораторная диагностика митрального стеноза

Лабораторные исследования используются как дополнительный способ диагностики митрального стеноза. Они позволяют оценить общее состояние здоровья пациента, выявить сопутствующие заболевания и оценить работу органов.

Общий анализ (ОАК) помогает определить насыщение крови кислородом, выявить анемию, воспалительные процессы, в том числе инфекционные. Диагностировать воспаление также помогают анализы на С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Биохимический анализ крови помогает оценить работу почек и печени: заболевания сердца могут влиять на работу этих органов, а также электролитный баланс в организме.

При подозрении на сердечный приступ или другие осложнения на сердце назначают анализ на маркеры сердечного повреждения, например тропонины.

Для оценки риска атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, вероятность которых повышается при митральном стенозе, назначают исследование липидного профиля (уровня разных фракций холестерина в крови).

Лечение стеноза митрального клапана

На ранних стадиях и при незначительных симптомах врач может назначить медикаментозное лечение — оно позволяет поддерживать работу сердца и замедлить прогрессирование болезни.

Используют несколько групп препаратов. Диуретики помогают уменьшить объём циркулирующей крови и давление в лёгких и лёгочной артерии. Это способствует уменьшению отёков и облегчению одышки. Бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов применяют для контроля сердечного ритма и снижения частоты сердечных сокращений. При аритмии также могут назначаться специальные антиаритмические препараты.

Чтобы снизить риск тромбообразования, особенно у пациентов с аритмией или тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе, назначают антикоагулянты — лекарства, которые уменьшают способность крови к свёртыванию, тем самым снижая риск образования тромбов. Лечение антикоагулянтами требует регулярного медицинского контроля, поскольку необходимо поддерживать баланс между предотвращением тромбообразования и риском кровотечений.

При высоком артериальном давлении врач может назначить антигипертензивные средства. Они помогают скорректировать гипертонию и уменьшить нагрузку на сердце.

Если лекарственная терапия не даёт результата, может быть показано хирургическое лечение.

Баллонная вальвулопластика — одна из наиболее распространённых процедур при дефектах клапанов сердца. Это малоинвазивная манипуляция, которая проводится под местным обезболиванием под контролем рентгенографии. Через надрез в паху в кровеносный сосуд к митральному клапану врач подводит небольшой баллон и надувает его, расширяя просвет отверстия клапана. Затем баллон сдувается и удаляется вместе с катетером. Операция позволяет восстановить кровоток и облегчить симптомы, вызванные стенозом.

В более тяжёлых случаях может потребоваться операция по замене митрального клапана на искусственный или его реконструкция. Такая манипуляция требует общей анестезии, госпитализации и более длительного восстановительного периода.

Модель протеза клапана сердца

Осложнения стеноза митрального клапана

Если митральный стеноз оставить без лечения, заболевание постепенно прогрессирует и может привести к некоторым серьёзным осложнениям. Одно из наиболее частых — сердечная недостаточность. Это состояние, при котором сердце не может эффективно перекачивать кровь. Человек при этом испытывает одышку и повышенную утомляемость, а в тяжёлых случаях состояние угрожает жизни из-за нарушения кровоснабжения жизненно важных органов.

Левое предсердие со временем может увеличиваться в размерах и терять эффективность своей работы из-за постоянного перерастяжения сердечной мышцы. Это может привести к аритмии (фибрилляции предсердий) — состоянию, при котором ритм сердца нарушается, а риск образования тромбов возрастает из-за неравномерного кровотока.

Тромбоз и тромбоэмболия (закупорка тромбами кровеносных сосудов) — самые опасные осложнения стеноза митрального клапана. Они могут привести к инсульту или инфаркту, а без немедленной медицинской помощи — к смерти.

В ходе хирургического лечения возможно развитие инфекционного эндокардита — воспаления внутренней оболочки сердца, в том числе его клапанов.

Прогноз стеноза митрального клапана

Заболевание имеет хронический и прогрессирующий характер: если не принять меры, состояние будет постепенно обостряться, а риск осложнений — возрастать. Прогноз зависит от множества факторов: как скоро была диагностирована болезнь, насколько адекватное лечение получает пациент, страдает ли он другими заболеваниями, которые способны усугубить ситуацию.

Если пациент обратился к врачу своевременно и следует назначенному лечению, прогноз улучшается.

Профилактика митрального стеноза

При стенозе митрального клапана важно регулярно обследоваться у кардиолога и строго выполнять его рекомендации. Если назначено медикаментозное лечение, стоит принимать таблетки по схеме, предложенной врачом, и не нарушать предписаний, даже если кажется, что значимого эффекта от лечения нет. Дело в том, что разрушительные процессы происходят постепенно и долгое время могут никак не ощущаться. Без коррекции они способны нанести организму непоправимый вред.

Важный аспект профилактики при митральном стенозе — поддержание здорового образа жизни. Он включает сбалансированное питание, регулярные физические нагрузки, контроль веса. При симптомах застоя в лёгких показано ограничение употребления соли, так как она способствует задержке жидкости в организме, что может усугубить симптомы и увеличить нагрузку на сердце.

Курение и злоупотребление спиртными напитками повышают риск осложнений при стенозе митрального клапана

Источники

1. Врождённая митральная недостаточность (ВМН) : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2022.
2. Shah S. N., Sharma S. Mitral stenosis // StatPearls. 2023.
3. Митральный стеноз : клинические рекомендации / Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийское научное общество кардиологов, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов. 2018.