Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Что такое муковисцидоз
Муковисцидоз, или кистозный фиброз — это наследственное заболевание, при котором нарушается работа экзокринных желёз Экзокринные железыЖелезы, которые высвобождают вырабатываемый секрет в полости организма (например, бронхи или кишечник) или внешнюю среду.. Вырабатываемый ими секрет, например пищеварительные ферменты, становится густым и вязким, образуя слизь. Она скапливается в лёгких, поджелудочной железе, печени, кишечнике и половых органах, ухудшая их работу и повышая риск инфекций и хронических воспалений.
Железы, подверженные муковисцидозу:
- бронхиальные (расположены на стенках дыхательных путей) — вырабатывают слизь, необходимую для увлажнения дыхательных путей и защиты от пыли и микроорганизмов;
- слюнные (расположены в ротовой полости) — выделяют слюну, необходимую для пищеварения и защиты от инфекций;
- потовые (расположены на коже) — вырабатывают пот, который помогает регулировать температуру тела и выводить токсины;
- поджелудочная (расположена в брюшной полости, за желудком) — производит пищеварительные ферменты, необходимые для расщепления пищи в тонком кишечнике;
- печень (находится в правой верхней части живота) — вырабатывает жёлчь, необходимую для переваривания жиров;
- кишечные (расположены в стенках тонкого и толстого кишечника) — производят ферменты для расщепления питательных веществ и слизь для защиты слизистой оболочки;
- мужские половые (расположены в репродуктивных органах) — выделяют семенную жидкость и ферменты, участвующие в процессе оплодотворения;
- слёзные (находятся над глазными яблоками) — производят слезу, необходимую для увлажнения и защиты глаз от раздражения.
Болезнь может приводить к нарушению работы различных органов, но чаще всего затрагивает дыхательную и пищеварительную систему. Когда слизь скапливается в лёгких, это создаёт благоприятную среду для роста бактерий и приводит к частым респираторным инфекциям, хроническим заболеваниям дыхательных путей. Если болезнь сильнее затрагивает органы пищеварения, нарушается переваривание и усвоение пищи, так как ферменты поджелудочной железы не могут попасть в кишечник в достаточном количестве.
Прогрессируя, заболевание может приводить к тяжёлым осложнениям, например разрушению тканей поджелудочной железы, дыхательной недостаточности.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) муковисцидозу присвоен код E84. Он включает несколько подкатегорий в зависимости от формы болезни.
Коды кистозного фиброза по МКБ-10:
- E84.0 — кистозный фиброз с лёгочными проявлениями;
- E84.1 — кистозный фиброз с кишечными проявлениями;
- E84.8 — кистозный фиброз с другими проявлениями;
- E84.9 — кистозный фиброз неуточнённый.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Причины муковисцидоза
Муковисцидоз — это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание. Это значит, что оно может развиться, только если у обоих родителей есть мутации в гене CFTR. Однако даже в этом случае болезнь появляется не всегда. Это объясняется тем, что у каждого человека есть две копии гена CFTR — одна от матери и одна от отца. Если оба родителя — носители мутации, у ребёнка есть три возможных сценария наследования.
Вероятность наследования мутации:
- 25% — ребёнок унаследует две мутированные копии гена (одну от каждого родителя) и заболеет муковисцидозом;
- 50% — унаследует одну мутированную и одну нормальную копию гена. В этом случае он будет бессимптомным носителем болезни;
- 25% — унаследует две здоровые копии гена и не будет носителем болезни.
Известно более 2 000 мутаций гена CFTR, однако только часть из них может вызвать муковисцидоз. Наиболее часто встречается мутация дельта-F508 — она приводит к нарушению формирования белка с одноимённым названием (CFTR), из-за чего он не может полноценно выполнять свою функцию — проводить через клеточную мембрану ионы хлора и натрия. Среди других значимых мутаций — G542X, N1303K, W1282X. Они приводят к нарушению синтеза или функционирования белка CFTR.
Развитие муковисцидоза
Развитие муковисцидоза связано с нарушением синтеза или работы белка, который кодируется геном CFTR. Этот белок играет ключевую роль в поддержании водного баланса в эпителиальных клетках, выстилающих дыхательные пути, кишечник, жёлчные протоки и репродуктивные органы. Он располагается на мембранах клеток и работает как канал, позволяя ионам хлора и натрия перемещаться сквозь них.
Поддержание водного баланса происходит благодаря процессу осмоса: вода перемещается туда, где концентрация солей (их ионов) выше. Когда ионы хлора и натрия проходят через белок CFTR в межклеточное пространство, они «притягивают» за собой воду. Это позволяет поддерживать не слишком вязкую консистенцию образуемого там секрета.
При муковисцидозе этот процесс нарушается. Ионы хлора и натрия не могут нормально проходить через мембраны клеток. Это приводит к тому, что вода не поступает в ткани, в которых вырабатывается секрет. В результате он становится слишком густым, и работа органов нарушается.
В первую очередь болезни подвержены лёгкие и органы пищеварения.
Влияние на лёгкие
В лёгких густая слизь блокирует бронхиолы Бронхиолы Конечные и самые тонкие ветви бронхов., затрудняет нормальное движение воздуха по ним и образует благоприятную среду для роста болезнетворных микроорганизмов. Помимо этого, густая слизь сложнее отходит, поэтому естественная очистка дыхательных путей (в том числе при помощи откашливания) затрудняется. Из-за этого у людей с муковисцидозом часто возникают хронические респираторные инфекции, выше риск бронхита и пневмонии.
Постоянные воспалительные процессы приводят к разрушению лёгочной ткани и ухудшению дыхательной функции.
Влияние на органы желудочно-кишечного тракта
Работа пищеварительной системы также страдает от муковисцидоза. Протоки поджелудочной железы блокируются густым секретом, что мешает нормальному выделению пищеварительных ферментов в кишечник. Это ведёт к панкреатической недостаточности, при которой ферментов не хватает, чтобы эффективно расщеплять жиры, белки и углеводы. В результате развивается мальабсорбция — нарушение всасывания питательных веществ. Их дефицит ухудшает работу всех систем и органов.
У новорождённых вязкая слизь может вызывать кишечную непроходимость (мекониевую непроходимость), а у взрослых — хронические запоры, тоже вплоть до непроходимости кишечника.
На фоне муковисцидоза может развиться закупорка жёлчных протоков. Это способствует развитию хронического воспаления в печени и жёлчных путях и, как следствие, циррозу и фиброзу печени.
Влияние на репродуктивную систему
У мужчин вязкая слизь блокирует семявыносящие протоки, что в большинстве случаев приводит к бесплодию. У женщин заболевание может вызывать повышенную вязкость слизи в шейке матки и снижение фертильности.
Виды и симптомы муковисцидоза
Муковисцидоз — системное заболевание, оно затрагивает работу всех экзокринных желёз в организме. Однако проявляться оно может по-разному: у кого-то преобладает лёгочная (респираторная) форма, у кого-то — желудочно-кишечная, а кто-то страдает атипичной формой, при которой симптомы не похожи на классические признаки болезни.
При респираторной форме муковисцидоза основные проявления связаны с нарушением работы дыхательной системы.
Симптомы респираторной формы муковисцидоза:
- хронический кашель — часто изматывающий, с выделением густой мокроты;
- частые инфекции дыхательных путей — бактериальные бронхиты, пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, золотистым стафилококком;
- затруднённое дыхание — одышка, хрипы;
- полипы (доброкачественные новообразования) в носу, хронический синусит.
В тяжёлых случаях болезни развивается дыхательная недостаточность: лёгкие не могут обеспечить организм достаточным уровнем кислорода, и пациенту требуется кислородная терапия или даже трансплантация лёгких.
Кислородная терапия заключается в подаче дополнительного кислорода из специального концентратора
Кислородные концентраторы бывают небольших размеров, их можно брать с собой и использовать при необходимости, например при повышенной физической нагрузке
При желудочно-кишечной форме муковисцидоза преимущественно страдают органы пищеварительной системы. Загустение секрета поджелудочной железы приводит к недостаточности ферментов, необходимых для переваривания и усвоения пищи. Из-за этого организм не может эффективно усваивать белки, жиры, витамины (преимущественно жирорастворимые — A, D, E, K), а значит, недополучает жизненно важных веществ для нормальной работы.
Симптомы желудочно-кишечной формы муковисцидоза:
- недостаток веса и задержка роста;
- хроническая диарея — стул жирный, зловонный;
- частое вздутие живота, повышенное газообразование;
- боль в животе;
- частые эпизоды запоров, иногда чередующиеся с диареей;
- интенсивные схваткообразные боли в животе (в случае кишечной непроходимости);
- повышенная утомляемость из-за того, что организм недополучает питательных веществ;
- ухудшение зрения, слабость костей, кровоточивость дёсен на фоне недостатка нутриентов.
Смешанная форма муковисцидоза — наиболее распространённая. При ней наблюдаются как респираторные, так и желудочно-кишечные симптомы. Иногда болезнь протекает в более лёгкой форме, сопровождаясь минимальными проявлениями. В этом случае говорят об атипичной форме муковисцидоза. К примеру, человек может не сталкиваться с вышеописанными симптомами, но страдать бесплодием, обусловленным непроходимостью семявыводящих протоков.
Симптомы муковисцидоза различаются в зависимости от возраста. У новорождённых нередко развивается мекониевая непроходимость — состояние, вызванное загустением первородного кала и его накоплением в кишечнике. У детей и подростков наблюдается задержка роста и веса, частые респираторные инфекции. Взрослые могут столкнуться с ухудшением дыхательной функции, развитием сахарного диабета, нарушением работы печени, бесплодием.
Частые бронхиты, зловонный стул и солёный привкус кожи — комплекс симптомов, которые могут указывать на муковисцидоз у детей.
Стадии муковисцидоза
В своём развитии муковисцидоз проходит несколько стадий — они различаются выраженностью симптомов и степенью повреждения внутренних органов.
I стадия — у 85% детей выявляется в первые два года жизни. Сопровождается рецидивирующими респираторными инфекциями, хроническим кашлем, нарушением стула, а также замедленным ростом и набором веса.
II стадия — сопровождается прогрессированием симптомов: они становятся более выраженными и частыми.
III стадия — характеризуется развитием хронических осложнений. Появляются необратимые изменения в тканях, может развиться дыхательная, печёночная, сердечная недостаточность. Из-за высокой нагрузки на поджелудочную железу может развиться сахарный диабет.
IV стадия — терминальная. Нарушение работы внутренних органов становится настолько выраженным, что они больше не могут выполнять свою функцию самостоятельно. Например, при дыхательной недостаточности может потребоваться кислородотерапия или трансплантация лёгких.
Диагностика. К какому врачу обращаться
С 2006 года в России муковисцидоз включён в скрининг новорождённых — этот анализ крови на самые распространённые тяжёлые генетические заболевания проводят у всех младенцев в первые дни жизни. Ранняя диагностика позволяет начать корректировать болезнь на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз для пациента.
Анализ крови на генетические заболевания берут в роддоме или сразу после выписки из него
Если информации о результатах скрининга нет, но человек отмечает подозрительные симптомы, следует обратиться к педиатру, если пациент — ребёнок, или терапевту. Врач проанализирует симптомы и назначит необходимые исследования. Если человек входит в группу риска по муковисцидозу, например известно, что хотя бы один из родителей страдал этим заболеванием, следует пройти консультацию врача-генетика.
Лабораторная диагностика муковисцидоза
Если скрининг новорождённых показал положительный результат или отмечаются симптомы муковисцидоза, подтвердить или исключить диагноз позволяют анализы.
Золотым стандартом диагностики муковисцидоза считается потовой тест. В ходе этого анализа измеряют концентрацию хлоридов (солей) в поте. На кожу пациента наносится специальное вещество, которое вызывает потоотделение. Затем пот собирают с помощью специальных пластин и отправляют на анализ. У пациентов с муковисцидозом концентрация солей значительно выше нормы.
Выявить мутации в гене CFTR, ответственные за развитие муковисцидоза, можно также с помощью генетического анализа крови. Как правило, его используют для подтверждения диагноза, если результаты других тестов неоднозначны, и для выявления конкретной мутации в гене — это нужно для выбора тактики лечения. Также тест могут назначить, чтобы определить носительство мутации у родителей.
В ходе диагностики назначают дополнительные лабораторные исследования. Они помогают проверить состояние внутренних органов, которые больше всего подвержены повреждениям по мере развития болезни.
Инструментальная диагностика муковисцидоза
Чтобы оценить состояние органов дыхательной и пищеварительной системы, назначают инструментальные исследования. Они помогают врачу уточнить диагноз и стадию болезни, отслеживать динамику заболевания и эффективность лечения.
Инструментальные исследования при муковисцидозе:
- рентгенография органов грудной клетки — помогает выявить ранние признаки изменений в лёгких. На снимках можно увидеть утолщение стенок бронхов, расширение их просвета, участки воспаления или инфекции;
- компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки — более точная альтернатива рентгенографии;
- спирометрия — оценка функции лёгких. Позволяет измерить объём дыхания и проходимость бронхов;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости — используется для оценки состояния поджелудочной железы, печени и жёлчного пузыря. Помогает выявить структурные изменения в органах брюшной полости;
- МРТ органов брюшной полости — помогает уточнить состояние поджелудочной железы и печени.
Лечение муковисцидоза
Вылечить муковисцидоз невозможно, поэтому терапия направлена на то, чтобы замедлить повреждение внутренних органов, поддержать их работу, снизить риск инфекционного воспаления в них. Раннее начало лечения при муковисцидозе может значительно улучшить прогноз болезни и качество жизни пациента.
Даже если болезнь протекает без выраженных симптомов, следует проводить все назначенные врачом манипуляции — это позволит отсрочить развитие осложнений.
Медикаментозное лечение
Для разжижения густой слизи в дыхательных путях применяются муколитические препараты. Они делают слизь менее вязкой и облегчают её отхождение. Также назначают бронхолитики — они снимают спазм дыхательных путей и способствуют расширению их просвета. Такая терапия позволяет предотвратить закупорку дыхательных путей.
Для лечения и профилактики инфекции дыхательных путей назначают антибиотики. При обострении инфекции лекарство вводится внутривенно, курсом, а в профилактических целях оно может применяться длительно в виде ингаляций.
Чтобы уменьшить хроническое воспаление дыхательных путей и замедлить разрушение тканей лёгких, используют нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен). В более тяжёлых случаях применяют кортикостероиды.
Поскольку у большинства пациентов с муковисцидозом нарушена функция поджелудочной железы, они нуждаются в постоянном приёме ферментов. Такая терапия помогает улучшить переваривание пищи и усвоение питательных веществ. Это снижает риск дефицита нутриентов, уменьшает вероятность задержки развития, улучшает общее состояние.
Важно следить, чтобы рацион был богат белками, жирами и калориями — это частично помогает компенсировать плохое всасывание питательных веществ в кишечнике. Для этого применяют диетотерапию и витаминотерапию.
При некоторых мутациях используют ионные корректоры — препараты, которые воздействуют на изменённый белок CFTR, корректируя его работу. Такое лечение может существенно улучшить прогноз болезни, однако оно эффективно не для всех пациентов.
Вспомогательные методы лечения
Вспомогательные методы лечения помогают облегчить отхождение густой слизи из дыхательных путей, улучшить вентиляцию лёгких и снизить риск развития инфекционных осложнений. Применять их следует не только при обострении, но и в период ремиссии — хорошо, если они станут частью образа жизни, как зарядка или гигиенические процедуры.
Дыхательные упражнения при муковисцидозе:
- «медленное дыхание» — глубокий вдох через нос и медленный плавный выдох через рот. Помогает улучшить вентиляцию лёгких и расслабить дыхательные мышцы;
- «дую на свечу» — медленно и аккуратно задуть воображаемую свечу, выдыхая через рот. Помогает развивать силу дыхательных мышц;
- «шарик» — надувать воздушный шар, делая глубокие вдохи и выдохи. Развивает функцию лёгких, укрепляет дыхательные мышцы.
Дыхательные упражнения помогают улучшить работу лёгких
Чтобы поддержать органы дыхания, рекомендованы различные виды массажа.
Наиболее эффективные техники массажа:
- постуральный дренаж — техника, которая улучшает отхождение слизи из лёгких при помощи специального положения тела (грудная клетка находится ниже бёдер);
- перкуссионый массаж — лёгкие постукивания по грудной клетке.
Улучшить эффект от лечения позволяют ингаляции.
Ингаляции помогают увлажнять слизистые оболочки, разжижать слизь и бороться с инфекциями
Питание и ферментная терапия
У пациентов с муковисцидозом часто нарушено усвоение жиров и других питательных веществ из-за ухудшения работы поджелудочной железы. Поэтому им рекомендуется диета с высоким содержанием калорий, витаминов и питательных веществ, а также постоянный приём ферментных препаратов. Кроме того, показаны витаминные добавки, особенно жирорастворимые витамины A, D, E и K.
Лечение на поздних стадиях
По мере прогрессирования болезни многие органы постепенно утрачивают свою функцию, поэтому человеку может потребоваться интенсивная терапия, направленная на поддержание жизненно важных процессов.
Например, при ухудшении работы лёгких показана кислородотерапия — постоянное или периодическое снабжение лёгких дополнительным кислородом, поставляемым из специального аппарата или баллона.
На поздних стадиях заболевания, когда дыхательная функция существенно снижается, а лечение не даёт желаемого эффекта, может потребоваться трансплантация лёгких.
В случае прогрессирующего цирроза печени может понадобиться специальное лечение для поддержания функции органа.
Осложнения муковисцидоза
Прогрессируя, болезнь приводит к разрушению тканей внутренних органов и ухудшению их работы. Со временем развивается хроническая недостаточность лёгких, поджелудочной железы, печени.
Хроническая лёгочная недостаточность
Наиболее часто муковисцидоз приводит к осложнениям со стороны дыхательной системы. На фоне длительного хронического воспаления развивается фиброз лёгких — уплотнение лёгочной ткани, что вызывает дыхательную недостаточность. Это значит, что лёгкие не могут эффективно обеспечивать организм кислородом. Человеку требуется дополнительная кислородная терапия, а в тяжёлых случаях — трансплантация лёгких.
Сахарный диабет
Примерно у половины пациентов с муковисцидозом развивается сахарный диабет. Это происходит из-за повреждения клеток поджелудочной железы, которые отвечают за выработку инсулина. В результате организм не может нормально усваивать глюкозу, её уровень в крови повышается. Как правило, при таком осложнении требуется инсулинотерапия.
Заболевания печени
У многих пациентов с муковисцидозом загустевшая жёлчь приводит к закупорке жёлчных протоков, что вызывает воспаление и образование рубцовой ткани в печени. Развивается цирроз и портальная гипертензия — повышение давления в вене, по которой кровь поступает в печень. В тяжёлых случаях это приводит к хронической печёночной недостаточности.
Бесплодие
У большинства мужчин с муковисцидозом развивается обструктивная азооспермия — состояние, при котором сперматозоиды не могут выходить через семявыносящие протоки из-за их непроходимости. У женщин репродуктивная функция обычно сохраняется, однако из-за загустения цервикальной слизи способность к зачатию снижается.
Прогноз при муковисцидозе
Современные методы лечения значительно увеличили продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом. Многие пациенты доживают до взрослого возраста, а средняя продолжительность жизни людей с таким диагнозом в развитых странах достигает 40–50 лет.
Вне обострений при соблюдении рекомендаций врача люди, страдающие муковисцидозом, могут вести активный образ жизни: учиться, работать. Когда болезнь обостряется, пациенту требуется интенсивная терапия, возможно, с госпитализацией.
Профилактика муковисцидоза
Предотвратить муковисцидоз, если у человека есть вызывающие болезнь мутации в генах, невозможно. Профилактика направлена на раннее выявление заболевания, уменьшение связанных с ним рисков и улучшение качества жизни пациентов.
Важный элемент профилактики осложнений муковисцидоза — неонатальный скрининг, который проводится в первые дни жизни младенца. Ранняя диагностика позволяет как можно быстрее начать лечение, что снижает риск развития тяжёлых последствий болезни.
Если заболевание выявлено, профилактика осложнений у пациентов с муковисцидозом сосредоточена на предотвращении респираторных инфекций, поддержке органов дыхательной и пищеварительной системы.
Чтобы узнать, есть ли риск зачать ребёнка с муковисцидозом, семейная пара может пройти генетическое тестирование. Особенно важно это обследование, если в семье были случаи муковисцидоза или у кого-то из партнёров есть мутации в гене CFTR. Однако тест можно сдать и в том случае, когда будущие родители считают себя полностью здоровыми: если оба партнёра — бессимптомные носители мутации, вероятность рождения ребёнка с муковисцидозом составляет 25%.
Источники
- Кистозный фиброз (муковисцидоз) : клинические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество. 2019.
- Кистозный фиброз (муковисцидоз) : клинические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Российское респираторное общество, Российское трансплантологическое общество, Ассоциация детских врачей Московской области. 2021.
- Таргетная терапия кистозного фиброза (муковисцидоза) : методические рекомендации / Союз педиатров России, Ассоциация медицинских генетиков, Ассоциация детских врачей Московской области. 2023.
- Patient registry : annual data report / Cystic fibrosis foundation. 2021.
- Sawicki G. Cystic fibrosis // MSD Manual. 2023.
- Tripathi A. K., Sankari A. Postural drainage and vibration // StatPearls. 2024.
Частые вопросы
врач-эксперт
