Ревматизм

Что такое ревматизм

Ревматизм (другие названия: ОРЛ, острая ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского — Буйо) — это заболевание, которое развивается как осложнение после инфекционного воспаления горла (ангина, скарлатина, фарингит). Чаще всего встречается у детей и подростков 7–15 лет, но изредка может дебютировать и в более старшем возрасте.

Эта болезнь аутоиммунного характера, то есть возникает оттого, что иммунитет, борясь с инфекцией, начинает воспринимать клетки организма как чужеродные. В результате начинается воспалительная реакция. Чаще всего страдают суставы, сердце, кожа и мозг, значительно реже встречаются ревматические поражения органов дыхания, зрения, почек, желудочно-кишечного тракта.

После первого проявления заболевание может перейти в хроническую ревматическую болезнь сердца и возвращаться периодическими обострениями. Воспаление сердечной ткани не всегда заметно, но опасно осложнениями, так как способно привести к пороку сердца — нарушению работы сердечных клапанов. Около 80% случаев порока сердца начинается с ревматического поражения сердца и сосудов. Воспаление других органов проходит гораздо легче и без неприятных последствий.

В современной медицине при описании этой болезни термин «ревматизм» больше не используется, с недавних пор его заменили другим — «острая ревматическая лихорадка». Сделали это, чтобы избавиться от двусмысленности, так как медицинское и народное определения ревматизма не совпадали. В народе этим словом привыкли называть любые проблемы в области суставов, в том числе хронические боли, в то время как ревматизм — это воспаление органов, и боль в суставах — лишь один из его симптомов.

По старым книгам может сложиться впечатление, что ревматизм — хроническая болезнь пожилых людей. Это не так: чаще болеют дети и подростки

История изучения ревматизма

В прошлом считалось, что ревматизм поражает только суставы. Более того, ревматизмом называли любые болезни суставов со сходными симптомами, поскольку не было возможности их разделять: не было ни оборудования, которое позволяет детально изучить больной сустав и отличить растяжение от появления опухоли, ни лабораторных анализов, которые укажут на воспаление или инфекцию.

Болезнь суставов упоминали и в медицинских свитках Древнего Китая, и в древнеримских трактатах. Первое полноценное описание заболевания сделал ещё Гиппократ. Правда, он считал ревматизм болезнью, «исходящей из мозга» и влияющей на суставы и кости.

В XVII веке «отец клинической медицины» английский врач Томас Сиденхем отметил симптомы ревматического поражения нервной системы, а в XIX веке французский военный врач Жан Батист Буйо впервые подробно описал ревматическое поражение сердца. Примерно в то же время независимо от него аналогичное открытие сделал российский врач-терапевт Григорий Иванович Сокольский. Поэтому заболевание также иногда называют болезнью Сокольского — Буйо.

Гиппократ (примерно 460–370 годы до н. э.), древнегреческий целитель. Первым подробно описал симптомы ревматической лихорадки. Автор: shakko, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Томас Сиденхем (1624–1689), «английский Гиппократ». Первым заметил, что при ревматизме может начаться воспаление нервной системы

Эрнест Шарль Ласег (1816–1883), французский врач. Обратил внимание на то, что ревматизм наиболее опасен для сердца, а не для суставов и мозга

Современник Сокольского и Буйо французский врач Эрнест Шарль Ласег заметил, что заболевание может поражать разные органы и симптомы могут быть неприятными, но тяжёлые последствия имеет только поражение сердца. На этот счёт он высказался так: «Ревматизм лижет суставы, плевру и даже мозговые оболочки, но больно кусает сердце».

Довольно долго в России — вплоть до начала XX века — под ревматизмом врачи подразумевали все болезни, от которых страдают органы опорно-двигательного аппарата: мышцы, суставы, мягкие ткани вокруг суставов. В современной классификации многие из этих болезней получили своё название, но в народном понимании так и остались под собирательным названием «ревматизм». От двусмысленности избавляет разграничение терминов: теперь воспаление органов, грозящее пороком сердца, официально именуется острой ревматической лихорадкой, или в сокращении ОРЛ.

Распространённость ревматизма

В 1960-е годы на территории России отмечали около 30 случаев ревматической лихорадки на 1 тыс. человек, а на конец XX века — всего 17 случаев на 100 тыс. Такие значительные изменения произошли в первую очередь благодаря государственным мероприятиям по ликвидации «неперспективных деревень» в 1960–1970 годы, в результате которых большое количество сельских жителей переселилось в сухие, централизованно отапливаемые городские квартиры. Не последнюю роль сыграла и профилактика заражения стрептококковыми инфекциями, к которой врачи призывали после каждой эпидемии.

В последние годы заболеваемость ещё больше снизилась, теперь острую ревматическую лихорадку диагностируют лишь у трёх человек на каждые 100 тыс., а хронической ревматической лихорадкой сердца страдают в среднем 45 детей и 260 взрослых из 100 тыс. людей.

Причины и факторы риска ревматизма

ОРЛ возникает как ответ иммунной системы на заболевание, вызванное стрептококковой инфекцией, — острый тонзиллит (ангину), скарлатину или фарингит. Чтобы справиться с инфекционным заболеванием, иммунная система образует антитела, которые узнают возбудителей инфекции по определённым белковым молекулам и атакуют их. Похожие молекулы содержатся в соединительной ткани некоторых людей — в суставах, сердце, мозге, коже. Антитела, борясь с инфекцией, атакуют и соединительную ткань, из-за чего она воспаляется. Этот тип болезни называют аутоиммунным, так как иммунитет, по сути, нападает на «своих».

Определённую роль в возникновении болезни играет генетическая предрасположенность: статистика показывает, что острая ревматическая лихорадка чаще развивается у детей, у которых есть близкие родственники, перенёсшие подобное заболевание. При этом главным фактором риска остаётся инфекция верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит, скарлатина). Также развитию ОРЛ способствуют другие аутоиммунные заболевания, частое переохлаждение и дефицит витаминов.

Социальный фактор риска ревматизма — плохие жилищные условия, постоянный холод и сырость, скудный рацион

Классификация острой ревматической лихорадки

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) острая ревматическая лихорадка входит в класс «Болезни системы кровообращения» и соответствует кодам I00—I02:

• I00 — ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца;
• I01 — ревматическая лихорадка с вовлечением сердца;
• I02 — ревматическая хорея.

Ревматическая лихорадка имеет две клинические формы: острая (возникшая впервые) и повторная (возникшая после острой). Проявления острой ревматической лихорадки также делятся на два типа: основные и дополнительные.

Основные проявления ОРЛ:

• артрит (полиартрит) — воспаление суставов;
• хорея — неврологические симптомы (тремор рук, слабость мышц);
• кардит — воспаление тканей сердца;
• кольцевидная эритема — воспаление кожи, появление сыпи;
• ревматические узелки — уплотнения под кожей в области суставов.

Дополнительные проявления ОРЛ:

• лихорадка — повышенная температура тела;
• артралгия — боль в суставах;
• абдоминальный синдром — колющая боль в животе;
• серозит — воспаление оболочек внутренних полостей тела.

Также есть деление по характеру течения заболевания:

• острая форма — болезнь возникает внезапно, развивается быстро, симптомы ярко выражены, лечение тоже помогает быстро;
• подострая форма — болезнь развивается в течение 3–6 месяцев, симптомы менее выражены, лечение длительное;
• затяжная форма — ревматическая лихорадка длится более 6 месяцев, симптомы выражены слабо;
• скрытая форма ー болезнь протекает без характерных симптомов, как правило, выявляется по пороку сердца;
• рецидивирующая форма ー периоды мнимого выздоровления сменяются обострениями, во время которых поражение внутренних органов быстро прогрессирует.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Симптомы ревматической лихорадки обычно возникают через 1–3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит, скарлатина), когда переболевший человек уже чувствует себя полностью здоровым: вдруг снова поднимается температура, появляется слабость, потливость, головная боль. Кроме того, наблюдаются симптомы воспаления соединительной ткани, они зависят от того, какие органы оказались поражены.

В трёх случаях из четырёх ревматическую лихорадку сопровождает ревматический полиартрит (воспаление суставов). Этот симптом может возникать в связке с кардитом (воспаление ткани сердца), а может присутствовать самостоятельно. В области больных суставов может подняться температура, появиться покраснение, отёчность. Двигать конечностями становится трудно или невозможно. Часто боль появляется в одном или нескольких суставах, пропадает, а затем возникает в других, из-за чего кажется, что она переходит из одного сустава в другой, «мигрирует». Такой полиартрит так и называется — мигрирующий. Особенность ревматического полиартрита в том, что его можно быстро купировать противоревматическими препаратами. Но и без лечения острота симптомов стихает через несколько дней.

При полиартрите воспаляется сразу несколько суставов (поли — «много»), при этом боль и отёчность могут возникать в них по очереди — «мигрировать»

Иногда поражение суставов проявляется только полиартралгией — болью в суставах без их воспаления. При ревматизме артралгии носят летучий характер: так же, как мигрирующий полиартрит, исчезают в одних и появляются в других суставах.

Помимо суставной боли, ревматическую лихорадку могут сопровождать симптомы ревматического кардита — воспаления ткани сердца: одышка при нагрузке, сильное сердцебиение (тахикардия), перебои в сердце (аритмия), вялость, утомляемость, боли или неприятные ощущения в груди слева. Поражение сердца при ревматической лихорадке наблюдается в 70–85% случаев. Ревматический кардит — причина 90% заболеваний сердца у детей и молодёжи.

Слабость, боль в области сердца, сильное или неровное сердцебиение после недавно перенесённой болезни горла могут указывать на развитие ревматизма

Если при ревматической лихорадке воспаляется соединительная ткань мозга, то поражается центральная нервная система. Основной симптом — ревматическая хорея (или малая хорея, пляска святого Витта) — неврологическое расстройство, во время которого происходят беспорядочные мышечные сокращения лица и части тела. Эти движения отдалённо напоминают плясовые, поэтому симптом и получил такое название (хорея — от греческого χορεία, что значит «танец»).

Святой Витт, мученик времён раннего христианства. В Германии было поверье, что пляска под его статуей поможет обрести здоровье

Также болезнь может влиять на психику и работу речевого аппарата. Человек становится плаксивым, раздражительным, хуже спит, походка становится неустойчивой, мышцы слабеют. Поражения нервной системы встречаются редко, в основном в детском возрасте, длятся не дольше полугода и обычно завершаются полным выздоровлением.

Редким, но специфическим симптомом острой ревматической лихорадки можно назвать кожные проявления — кольцевидную эритему и ревматические узелки. Кольцевидная эритема — это плоские округлые пятна бледно-розового, розового или красного цвета, которые появляются на руках, ногах, животе или шее. Встречаются, как правило, у детей.

Розовые или красные пятна на теле — детский симптом ревматической лихорадки. Они держатся от 1 до 4 недель и исчезают самостоятельно

Ревматические узелки — это округлые плотные образования, которые появляются под кожей в местах костных выступов или вдоль сухожилий (чаще всего на локтях, но могут быть и около позвонков, по краям лопаток, в области голеностопных суставов, на пальцах), обычно не причиняют боли и могут исчезнуть без лечения.

Даже маленькие ревматические узелки хорошо заметны. На ощупь они плотные или твёрдые, под кожей перемещаются свободно

К дополнительным проявлениям острой ревматической лихорадки, помимо повышения температуры и боли в суставах, относят абдоминальный синдром (острая боль в животе) и серозит (воспаление оболочки, покрывающей поверхность лёгких). Последнее может сопровождаться кашлем и болью при дыхании, а может протекать бессимптомно.

Абдоминальный синдром при ревматизме характерен для детей и подростков. Боль в животе возникает схватками, иногда сопровождается тошнотой и рвотой

У подростков и взрослых начало болезни, как правило, постепенное: спустя 1–2 недели после исчезновения симптомов стрептококковой инфекции температура поднимается до 37–37,9 °C и появляется боль в суставах (артралгия), к ним присоединяются другие симптомы.

У большинства детей ревматическая лихорадка развивается остро: внезапно повышается температура до 38–38,9 °C, появляются боли в крупных суставах (в коленях, локтях, запястьях, плечах) и признаки воспаления тканей сердца (одышка, сердцебиение, боль в груди слева). Течение болезни тяжелее, чем у взрослых. Чаще и быстрее формируются пороки сердца, более ярко проявляются внесердечные признаки (кольцевидная эритема, подкожные узелки, хорея). При этом ревматизм у детей поддаётся лечению лучше, чем у взрослых, и реже переходит в хроническую форму.

У детей ревматическая лихорадка протекает тяжелее, зато обнаружить её проще: быстро подскакивает температура, ярко проявляются другие симптомы

Осложнения ревматизма

Если ревматическую лихорадку не лечить, она может дать старт другим тяжёлым болезням: аритмии, недостаточности кровообращения, инфаркту миокарда, инсульту, тромбозам крупных сосудов (когда сосуды закупориваются сгустками крови), острой и хронической почечной недостаточности. Некоторые из этих состояний могут угрожать жизни.

Запущенный ревматический кардит (воспаление ткани сердца во время ревматизма) приводит к пороку сердца, лечение которого может потребовать хирургического вмешательства — например, для протезирования сердечных клапанов.

К какому врачу обращаться при подозрении на ревматизм

Ревматическую лихорадку легче всего предупредить на ранней стадии, поэтому при первых же симптомах заболевания следует обратиться к врачу-ревматологу или к кардиологу. Ребёнка обычно показывают педиатру, в дальнейшем тот может дать направление к врачу другого профиля.

В первую очередь врач задаёт вопросы о перенесённых заболеваниях и просит описать все замеченные симптомы. Затем осматривает человека, проверяет, есть ли пятна на коже и подкожные узелки, осматривает суставы, при помощи фонендоскопа слушает лёгкие и сердце, пальпирует живот. Далее приходит черёд лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования обычно помогают выяснить, идёт ли воспалительный процесс, есть ли в организме стрептококковая инфекция и как на неё реагирует иммунитет.

Чтобы это узнать, назначают общий анализ крови. В результатах оценивают скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — её отклонение от нормы может служить признаком воспалительного процесса — и другие важные показатели крови, такие как лейкоциты, лейкоцитарная формула, гемоглобин, тромбоциты.

Кроме того, проводят исследование крови на С-реактивный белок и на общий белок — результаты позволяют оценить степень воспаления.

Обнаружить признаки стрептококковой инфекции (бактерию бета-гемолитического стрептококка группы А) может посев на микрофлору — микробиологическое исследование соскоба из горла. А диагностировать возможное постстрептококковое осложнение, в том числе ревматизм, позволяет анализ крови на антистрептолизин-О.

Соскоб с горла делают мягкой ватной палочкой. Это не больно и совершенно безопасно даже для маленьких детей

Также назначают общий анализ мочи — он помогает выявить инфекционные и воспалительные заболевания почек.

Инструментальная диагностика

Дополнительно к лабораторным анализам назначают рентгенографию, которая позволяет увидеть, изменились ли размер и форма сердца, электрокардиограмму (ЭКГ), которая позволяет выявить нарушения ритма сердцебиения, фонокардиографию, которая даёт характеристику шумов в сердце, и УЗИ сердца (ЭхоКГ), которое показывает признаки приобретённых пороков.

Дифференциальная диагностика

Воспаление суставов вызывают различные заболевания, не только ревматизм. Симптомы последнего нередко ограничиваются повышением температуры и болью, причина которых также может крыться и в инфекции, и в онкологическом заболевании, и даже в травме. Чтобы поставить верный диагноз, проводят дифференциальную диагностику.

Для этого делают пункцию суставов: исследуют взятую из сустава жидкость. Кроме того, назначают гониометрию (оценку подвижности суставов), МРТ или компьютерную томографию суставов.

Сходными с ОРЛ признаками могут проявляться анемия, лейкоз и волчанка, а также некоторые аллергические реакции на лекарства. Подтвердить или исключить диагноз помогают лабораторные исследования, которые назначает врач.

Лечение ревматизма

Ревматическая лихорадка — заболевание системное. Это значит, что страдает не один орган, а весь организм в целом. Поэтому и лечение нужно комплексное.

Основная его цель — освободить организм от стрептококковой инфекции, остановить воспалительный процесс, купировать острые симптомы и предотвратить осложнения.

Лечение проводят в три этапа.

Стационарное лечение

В первую очередь человека госпитализируют и обеспечивают ему постельный режим. Под строгим контролем специалистов проводят медикаментозную терапию. Назначают различные лекарственные препараты: противовоспалительные, чтобы контролировать лихорадку и уменьшить боль, антистрептококковые — чтобы уничтожить инфекцию. Если инфекция хроническая, могут возникнуть показания к устранению её очага — нёбных миндалин МиндалиныКруглые образования в горле, которые перехватывают и задерживает вредные микроорганизмы, не пропуская их в нижние дыхательные пути (трахея, бронхи, лёгкие).. При среднем или тяжёлом кардите прописывают кортикостероиды, которые уменьшают воспаление ткани сердца.

Белый налёт на миндалинах — главный признак их острого или хронического воспаления, которое может быть вызвано стрептококком

Также назначают диетическое питание с большим количеством белков и витаминов и лечебную физкультуру (ЛФК). В случае кардита (воспаления сердца) используют комплекс мер для лечения сердечной недостаточности. Если воспаление возникло в ткани других органов, применяют симптоматическую терапию.

Санаторно-курортное лечение

На втором этапе лечение направлено на восстановление деятельности сердца, поддержку организма в целом и укрепление иммунитета. Этому способствуют санаторное лечение, умеренная физическая активность (прогулки, лечебная физкультура), физиопроцедуры (общеукрепляющие и закаливающие) и диета, богатая витаминами и белком, с ограничением углеводов и соли.

Санаторно-курортную реабилитацию назначают по возможности на юге в тёплое время года, и только после того, как воспаление миновало

Диспансерный учёт

После того, как симптомы острой ревматической лихорадки купированы, переболевшего человека ставят на диспансерный учёт для дальнейшего наблюдения и регулярно профилактически обследуют. Делается это для того, чтобы предотвратить рецидив болезни (вовремя обнаружить возвращение симптомов и не дать им развиться в тяжёлую форму), а также чтобы отслеживать состояние сердца. При необходимости для лечения порока сердца могут провести плановую хирургическую операцию.

Особенности лечения ревматизма у детей

У детей ревматическая лихорадка развивается быстрее и протекает тяжелее, чем у взрослых, поэтому крайне опасно медлить при обращении к врачу или использовать народные способы лечения — это грозит развитием осложнений, инвалидностью и даже смертью.

Лечение, как и у взрослых, должно быть комплексным: госпитализация, стационарное наблюдение, медикаментозная терапия, диета. Предписаниям врача нужно строго следовать до полного исчезновения всех симптомов. После выписки обязательно проводят вторичную профилактику — комплекс мер по предотвращению рецидива, который заключается в ежегодном обследовании для контроля состояния сердца и уровня воспаления. Длится вторичная профилактика минимум 5 лет или до совершеннолетия. В случае если ревматическая лихорадка поразила сердце, продолжительность вторичной профилактики — от 10 до 25 лет.

Лекарственные препараты, а также уровень физической активности для реабилитации подбирает врач индивидуально для каждого ребёнка, учитывая форму и тяжесть течения болезни.

Прогноз острой ревматической лихорадки

Если обратиться за медицинской помощью на ранних этапах развития болезни и выполнять все рекомендации врача, ревматическую лихорадку удастся вылечить без последствий. При своевременном лечении прогноз, как правило, благоприятный.

Если уже успел сформироваться порок сердца, даже адекватная терапия не гарантирует полного излечения. Чтобы заболевание не привело к инвалидности, нередко назначают хирургическую коррекцию — пластику или протезирование клапанов сердца.

Профилактика ревматической лихорадки

Различают первичную и вторичную профилактику ревматической лихорадки. Первичная профилактика направлена на предупреждение развития болезни в первый раз, вторичная — на предотвращение рецидивов.

Первичная профилактика

Острая ревматическая лихорадка — заболевание аутоиммунное, поэтому главная защита против неё — укрепление иммунитета.

Поскольку ОРЛ появляется на фоне болезней, вызванных стрептококком, меры первичной профилактики заключаются также в том, чтобы не позволить инфекции проникнуть в организм, а если это уже произошло — в том, чтобы как можно скорее от неё избавиться.

Ревматизм развивается как осложнение после инфекционного заболевания горла, поэтому главная мера профилактики — не подхватить эту инфекцию

Меры первичной профилактики:

• укреплять иммунитет (сбалансированно питаться, закаляться, регулярно гулять на свежем воздухе);
• избегать переохлаждения, долгого нахождения в сырости;
• ограничить контакты с больными ангиной или фарингитом;
• начинать лечить острые болезни горла при появлении первых симптомов и продолжать не менее 10 дней, до полного выздоровления;
• при хроническом течении болезней горла (хронический тонзиллит, фарингит) регулярно проводить санацию, то есть очищать от бактерий очаги возможной инфекции (миндалины).

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика заключается в том, чтобы предупредить возвращение острой ревматической лихорадки и не дать развиться ревматическому пороку сердца. Начинают её ещё в стационаре, сразу после окончания антистрептококковой терапии.

Основная мера профилактики — ежегодное обследование, чтобы контролировать состояние сердца и уровень воспаления. Сроки профилактики определяет лечащий врач, учитывая особенности течения болезни и симптомы. Если на фоне ОРЛ развился порок сердца или другое нарушение сердечно-сосудистой системы, а также если человек перенёс операцию на сердце, меры вторичной профилактики применяют всю жизнь. У детей вероятность рецидива ревматизма намного выше, чем у взрослых, поэтому для них вторичную профилактику проводят вне зависимости от того, в каком состоянии находится сердце. Длится она, как правило, не менее 5 лет, чаще — до совершеннолетия, а иногда и до 25-летнего возраста.

Также врач может назначить дополнительные профилактические меры. Например, если людям с ревматическим пороком сердца показаны медицинские манипуляции, связанные с риском попадания в кровь бактерий (при удалении зуба или миндалин, хирургических операциях), врач прописывает им профилактический приём антибиотиков.

Источники

1. Филимонов С. Н., Трухан Д. И., Викторова И. А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических болезней. СПб., 2014.
2. Унифицированный клинический протокол медицинской помощи и медицинской реабилитации пациентов с острой ревматической лихорадкой и хронической ревматической болезнью сердца. Донецк, 2020.
3. Gewitz M. H., Baltimore R. S., Tani L. Y., et al: Revision of Jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: A scientific statement from the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 131(20). P. 1806–1818. doi:10.1161/CIR.0000000000000205