Саркоидоз

Что такое саркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бенье — Бёка — Шаумана) — хроническое аутоиммунное заболевание Аутоиммунное заболеваниеЗаболевание, при котором иммунная система разрушает здоровые клетки организма, по ошибке принимая их за патогены., при котором в различных органах образуются гранулёмы (плотные узелки, состоящие из клеток иммунной системы).

Гранулёмы — плотные узелки, состоящие из клеток иммунной системы

Чаще всего гранулёмы появляются в лёгких и внутригрудных лимфатических узлах, реже образуются в печени, селезёнке, коже, мышцах и сердце.

В некоторых случаях гранулёмы рассасываются самостоятельно и человек выздоравливает. Но иногда узелков становится всё больше и больше. В этом случае гранулёмы трансформируются в рубцовую, или, как её ещё называют, фиброзную, ткань.

Фиброзная ткань — это плотные, грубые коллагеновые волокна

Фиброзная ткань постепенно замещает собой функциональную часть органа, и он перестаёт работать как следует.

Если фиброз развивается в лёгких, то человеку становится очень трудно дышать, нарушается газообмен между тканями и органами. Если же фиброзная ткань захватывает сердце, то оно больше не может полноценно перекачивать кровь.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) саркоидозу присвоен код D86.

Отдельные коды есть у основных разновидностей саркоидоза:

• D86.0 — саркоидоз лёгких;
• D86.1 — саркоидоз лимфатических узлов;
• D86.2 — саркоидоз лёгких с саркоидозом лимфатических узлов;
• D86.3 — саркоидоз кожи;
• D86.8 — саркоидоз других уточнённых и комбинированных локализаций.

Механизм развития болезни

При саркоидозе иммунная система из-за генетических сбоев и воздействия факторов окружающей среды принимает клетки собственного организма за патогены и стремится их уничтожить. Для этого она ошибочно посылает в абсолютно здоровые органы лейкоциты ЛейкоцитыЛейкоциты — белые клетки крови, которые выполняют три важные задачи: вырабатывают антитела; разрушают бактерии, чужеродные белки и нейтрализуют другие опасности извне; уничтожают мутировавшие или отмершие клетки собственного организма..

В результате лейкоциты скапливаются в органах и начинают вырабатывать цитокины — белковые молекулы, которые помогают самим лейкоцитам активизироваться (придают им сил в борьбе с патогенами), а заодно и вызывают воспаление.

Клетки иммунитета, волокна соединительной ткани и собственные клетки поражённого органа образуют узелки, внутри которых происходит воспалительный процесс. Со временем такие узелки отграничиваются от окружающих тканей. Так и образуются гранулёмы.

Распространённость саркоидоза

Саркоидоз считается достаточно редким заболеванием — он обнаруживается у 5–12 человек из 100 тыс. Пик заболеваемости приходится на возраст до 40 лет.

Женщины болеют саркоидозом примерно в три раза чаще, чем мужчины.

Спрогнозировать течение этой болезни бывает крайне трудно: она может пройти самостоятельно, иногда даже без лечения, или привести к серьёзным осложнениям. От чего зависит исход заболевания, учёные пока не разобрались.

Виды и стадии саркоидоза

В МКБ-10 есть несколько классификаций саркоидоза — в зависимости от локализации гранулём и особенностей течения болезни.

Виды саркоидоза по локализации гранулём:

• саркоидоз лёгких;
• внелёгочный саркоидоз;
• генерализованный саркоидоз — множественные гранулёмы в различных органах.

Виды саркоидоза по течению болезни:

• острое начало болезни;
• хроническое течение;
• рецидив (симптомы возвращаются в течение года после проведённого лечения);
• саркоидоз у детей младше 5 лет (гранулёмы образуются на коже, в глазах и суставах, при этом болезнь не затрагивает лёгкие и лимфатические узлы);
• саркоидоз, плохо поддающийся лечению.

Также в медицине различают три основные фазы болезни.

Фазы саркоидоза:

• активная — симптомы нарастают;
• стабилизация — болезнь останавливается в развитии;
• регрессия — гранулёмы рассасываются, наступает выздоровление.

Определить стадию саркоидоза позволяет рентгенологическое исследование.

Стадии саркоидоза:

• 0-я стадия — на рентгенограмме нет признаков гранулём в органах грудной клетки (обнаруживается в 5% случаев болезни);
• 1-я стадия — внутригрудные лимфатические узлы увеличены (45% случаев);
• 2-я стадия — увеличены внутригрудные лимфоузлы, есть гранулёмы в лёгких (30% случаев);
• 3-я стадия — имеются гранулёмы в лёгких, но лимфоузлы не увеличены (15% случаев);
• 4-я стадия — выраженный фиброз лёгких (5% случаев).

Причины саркоидоза

Точные причины саркоидоза пока не установлены, но есть три основные гипотезы.

Согласно первой гипотезе, спусковыми крючками для развития саркоидоза становятся инфекционные заболевания. Сторонники этой версии полагают, что из-за инфекции в организме нарушается синтез цитокинов — белков, которые участвуют в воспалительных процессах. Со временем это может привести к образованию гранулём.

Вирусы и бактерии, которые теоретически могут провоцировать развитие саркоидоза:

• микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis);
• хламидия пневмонии (Chlamydophila pneumoniae);
• боррелия (Borrelia burgdorferi) — возбудитель болезни Лайма;
• кутибактерии (Cutibacterium acnes) — в норме в небольшом количестве обитают на коже и на слизистой оболочке кишечника;
• вирус гепатита C;
• вирус Джона Каннингема (вирус JC) — возбудитель прогрессивной мультифокальной лейкоэнцефалопатии (инфекции, которая поражает центральную нервную систему и мозг).

Многие сторонники инфекционной гипотезы уверены, что саркоидоз вызывают микобактерии туберкулёза

Вторая гипотеза связывает развитие болезни с неблагоприятными факторами внешней среды.

Сторонники этой гипотезы убеждены, что к саркоидозу может привести вдыхание металлической пыли (прежде всего пыли алюминия, бария, бериллия, кобальта, золота, циркония, титана, меди). Некоторые учёные также считают, что спровоцировать саркоидоз может вдыхание дыма, микроскопических спор плесени, зерновой пыли.

Третья гипотеза говорит о том, что саркоидоз — это генетическое заболевание, которое передаётся из поколения в поколение. Действительно, в медицинской практике есть много примеров семейных случаев болезни.

Есть и ещё одна, менее распространённая, теория. Согласно ей, спусковым крючком для развития саркоидоза может стать сильное эмоциональное потрясение, например смерть близкого человека, развод, потеря работы. Это объясняется тем, что из-за стресса в работе иммунной системы может произойти сбой и она начнёт атаковать клетки собственного организма.

Симптомы саркоидоза

На ранней стадии саркоидоз обычно не проявляет себя симптомами, обнаружить болезнь можно случайно — например, во время плановой флюорографии.

Некоторые люди отмечают, что они стали быстрее уставать. Появились боли в суставах, увеличились в размерах лимфатические узлы, а температура тела поднялась до субфебрильных значений (от 37,1 до 38 °C).

По мере прогрессирования заболевания симптомы начинают нарастать. Какими они будут, зависит от локализации гранулём.

Саркоидоз — незаразное заболевание.

Симптомы саркоидоза лёгких и загрудинных лимфатических узлов:

• сухой кашель;
• боль и тяжесть в груди;
• необъяснимое снижение веса;
• потеря аппетита;
• лихорадка;
• одышка;
• ощущение, будто не хватает воздуха.

Симптомы саркоидоза печени:

• боль в правой части живота;
• перебои в работе сердца;
• мучительный кожный зуд.

Симптомы саркоидоза кожи:

• сухость и шелушение кожи;
• красноватые бляшки на коже (чаще всего в верхней части тела и на сгибах рук);
• узелки на коже;
• огрубение кожи на пальцах рук, на носу, щеках, ушах.

Один из признаков саркоидоза — красноватые пятна на коже. На поверхности таких пятен могут быть сосудистые звёздочки

Симптомы саркоидоза глаз:

• ухудшение зрения,
• ощущение инородного тела в глазу,
• умеренные боли в глазах.

Симптомы саркоидоза сердца:

• боль в груди,
• нарушение сердечного ритма.

Саркоидоз селезёнки и сердца обычно протекает бессимптомно.

Осложнения саркоидоза

Осложнения саркоидоза зависят от того, где образовались гранулёмы.

К какому врачу обращаться при симптомах саркоидоза

Диагностикой саркоидоза занимается врач-терапевт или пульмонолог (специалист по заболеваниям лёгких).

Прежде всего врач соберёт анамнез: спросит о том, как начиналась болезнь, уточнит симптомы, поинтересуется, какие хронические заболевания были диагностированы раньше. Затем ощупает лимфоузлы, с помощью фонендоскопа проведёт аускультацию АускультацияВыслушивание звуков, которые образуются в процессе функционирования внутренних органов. сердца и лёгких, измерит уровень кислорода в крови пульсоксиметром.

Пульсоксиметр — небольшой прибор, который надевается на палец руки и измеряет два показателя: частоту пульса и сатурацию (процент кислорода в крови)

Ещё пациенту могут порекомендовать пройти спирометрию — исследование, которое позволяет измерить объём лёгких и скорость движения воздуха. Эти показатели дают важную информацию о работе дыхательной системы.

Спирометрия — быстрая и безболезненная процедура. Во время неё врач может попросить пациента встать, задержать дыхание или изменить его ритм

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на саркоидоз назначают общий анализ крови. В период обострения болезни результаты анализа могут выявить повышенный уровень СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Волнообразные колебания СОЭ или незначительное увеличение этого показателя, вероятнее всего, говорят о хроническом или стёртом течении заболевания. Снижение уровня тромбоцитов может указывать на повреждение печени, селезёнки и костного мозга.

Оценить степень повреждения почек позволяют общий анализ мочи, а также исследования уровня креатинина, мочевины в моче и скорости клубочковой фильтрации.

Также при подозрении на саркоидоз врач назначит пациенту исследование активности АПФ — ангиотензин-превращающего фермента, который помогает регулировать артериальное давление.

В норме АПФ вырабатывают клетки слизистой оболочки лёгких, сосудов, почек. При саркоидозе клетки, из которых формируются гранулёмы, начинают усиленно вырабатывать АПФ и его уровень в крови значительно повышается.

Оценить активность заболевания также помогает исследование C-реактивного белка — маркера воспалительных процессов.

Выявить саркоидоз помогают исследования уровня кальция в крови и моче. Повышенный уровень кальция с высокой долей вероятности указывает на активную фазу саркоидоза.

Дифференцировать, то есть отличить, саркоидоз от других заболеваний, которые сопровождаются образованием гранулём (туберкулёз, гранулёматоз), помогают исследования уровня иммуноглобулинов A (IgA), M (IgM) и G (IgG) в крови. При саркоидозе их уровень, как правило, повышается.

Признаки саркоидоза и туберкулёза на рентгенограмме очень похожи. Исключить туберкулёз помогают прицельные анализы на туберкулёзную инфекцию.

Инструментальная диагностика

Один из методов первичной диагностики саркоидоза — рентгенография органов грудной клетки. Характерные признаки саркоидоза на рентгенограмме — симметричное увеличение лимфатических узлов лёгких и грудной клетки, очаговые изменения в лёгких. Реже обнаруживаются увеличенные лишь с одной стороны лимфоузлы, полости, инфильтраты (уплотнения), буллы (наполненные воздухом полости).

Также врач может направить пациента на мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) лёгких. На ней будут видны увеличенные лимфатические узлы — овальные или шаровидные, с однородной структурой и чёткими контурами. При хроническом течении саркоидоза в лимфоузлах могут обнаружить кальцинаты — отложения солей кальция.

На высокоразрешающей компьютерной томографии (ВРКТ) могут быть признаки изменения лёгких по типу матового стекла. При этом ткань лёгких становится более плотной.

ВРКТ — более информативное исследование, чем обычная компьютерная томография. Оно позволяет визуализировать мелкие структуры лёгких

При подозрении на саркоидоз сердца, сосудов и нервной системы пациенту могут назначить магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Кроме того, диагностировать саркоидоз и определить его стадию позволяет позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ-КТ).

Принципиальное отличие ПЭТ-КТ от обычной КТ состоит в том, что вместо обычного контрастного вещества пациенту внутривенно вводят радиофармпрепараты. С током крови они достигают различных органов и тканей. В зависимости от того, насколько быстро радиопрепараты распределяются по организму и где именно они скапливаются, врач делает вывод, где локализован патологический процесс и насколько он распространён.

В некоторых случаях диагностировать саркоидоз помогает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. На снимках может быть видно увеличение печени, селезёнки, лимфатических узлов.

Биопсия

При подозрении на саркоидоз пациента могут направить на биопсию кожи, шейных и надключичных лимфатических узлов, слёзных или слюнных желёз. Иногда требуется провести биопсию внутригрудных лимфоузлов или лёгких.

Так выглядят под микроскопом гранулёмы, которые образовались в лимфатическом узле

Во время биопсии врачи берут образцы тканей и органов, а затем отправляют их на гистологический анализ в лабораторию — чтобы изучить под микроскопом.

Лечение саркоидоза

В некоторых случаях саркоидоз проходит самостоятельно. Поэтому пациентам с нулевой и первой стадией болезни лечение иногда не назначают. Им нужно каждые 3 месяца приходить на приём к пульмонологу и от одного до трёх раз в год делать МСКТ лёгких, сдавать общий и биохимический анализ крови.

На более продвинутых стадиях саркоидоза обычно рекомендуют лекарственные препараты — системные глюкокортикостероиды (уменьшают воспаление), иммуносупрессоры (регулируют активность иммунной системы), противоопухолевые средства, а также лекарства, которые уменьшают свёртываемость крови.

Людям с четвёртой стадией саркоидоза может потребоваться трансплантация лёгких — пересадка органа от донора.

После лечения важно вести здоровый образ жизни: правильно питаться, обязательно гулять на свежем воздухе, если самочувствие хорошее — выполнять умеренные силовые и аэробные упражнения. Они помогут укрепить сердечно-сосудистую и дыхательную систему.

Прогноз и профилактика

Специфических правил профилактики саркоидоза нет, поскольку причина болезни пока неизвестна.

Прогноз болезни в целом благоприятный: примерно у половины пациентов с начальными стадиями саркоидоза происходит спонтанное выздоровление.

Признаки благоприятного течения саркоидоза:

• возраст пациента менее 40 лет;
• ранее пациент не принимал системные глюкокортикостероиды;
• начало болезни было острым, с повышенной температурой тела;
• невысокие дозы системных глюкокортикостероидов дали хороший эффект;
• работа лёгких не нарушена;
• болезнь не захватила другие внутренние органы;
• ремиссия (спонтанная или после проведённого лечения) продолжается более 3 лет.

При неблагоприятном течении продолжительность жизни может составить всего 1–2 года.

Признаки неблагоприятного течения саркоидоза:

• возраст пациента больше 60 лет;
• ранее пациент принимал системные глюкокортикостероиды (выше риск развития сахарного диабета, язвы желудка, надпочечниковой недостаточности);
• повышенная температура тела сохраняется на месяцы, а иногда и на годы;
• уже на начальном этапе болезни у пациента развился кашель, одышка;
• болезнь захватила лёгкие и другие внутренние органы;
• после первого курса лечения болезнь рецидивировала.

Источники

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению саркоидоза / Министерство здравоохранения РФ, Российское респираторное общество. М., 2016.
2. Диссеминированные заболевания лёгких / под ред. М. М. Ильковича. М., 2011.
3. Пульмонология: национальное руководство, краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. М., 2013.
4. Саркоидоз: от гипотезы к практике / под ред. А. А. Визеля. Казань, 2004.
5. Визель И. Ю. Саркоидоз: возможность спонтанной ремиссии // Вестник современной клинической медицины. 2012. № 2. С. 56–60.
6. Саркоидоз : клинические рекомендации / Министерство здравоохранения РФ. М., 2019.