Синдром Мендельсона
Что такое синдром Мендельсона
Синдром Мендельсона (аспирационный пневмонит) — опасное состояние, развивающееся из-за попадания в лёгкие содержимого желудка. Чаще всего возникает во время операций с применением наркоза у пациентов с полным желудком.
Синдром Мендельсона — чаще всего ятрогенное, то есть вызванное медицинскими манипуляциями, состояние. Поэтому патология распространена в больницах.
Впервые синдром описал акушер и кардиолог Кёртис Лестер Мендельсон в 1946 году. Он отметил частое развитие у рожениц под наркозом химического аспирационного пневмонита — воспаления лёгочной ткани из-за ожога желудочным соком.
Поскольку риски развития синдрома Мендельсона на операционном столе крайне высоки, пациентам, готовящимся к плановым операциям, запрещают есть и пить в течение 6–8 часов до наркоза. Беременным женщинам по этой же причине во время родов не рекомендуется употреблять твёрдую пищу.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Причины синдрома Мендельсона
Чаще всего синдром возникает при наркозе. Например, если пациент не соблюдал рекомендации врача перед плановой операцией или в случае, если человеку экстренно требуется хирургическое вмешательство и подготовиться как следует невозможно. Также риск развития синдрома высок при потере сознания из-за употребления большого количества алкоголя и психотропных веществ, острого нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы или из-за других патологий.
Среди основных причин синдрома — несоблюдение предоперационных рекомендаций врача, неправильная транспортировка пациента без сознания или недостаточная подготовка к хирургическому вмешательству.
Факторы, предрасполагающие к развитию синдрома Мендельсона:
- потеря сознания (наркоз, алкогольное или наркотическое опьянение, кома). Приводит к ослаблению или «отключению» рефлексов, которые препятствуют вдыханию содержимого желудка при рвоте;
- высокое давление в брюшной полости. Заставляет желудок приподниматься и сжиматься, что может спровоцировать рвоту. Внутрибрюшное давление часто повышено у людей с ожирением, у беременных и у пациентов с некоторыми патологиями желудочно-кишечного тракта;
- патологии пищевода (например, гастроэзофагеальный рефлюкс). Это нарушение функции нижнего сфинктера пищевода, который препятствует самопроизвольному возвращению содержимого желудка в ротовую полость;
- полный желудок. Если пациент ел или пил в последние 6–8 часов, в желудке могут оставаться частички пищи и желудочный сок.
Механизм развития синдрома Мендельсона
Пищевод — верхняя часть пищеварительной системы. Это полый канал, по которому пища из ротовой полости попадает в желудок. Сверху и снизу пищевода есть два клапана (сфинктеры). Они предотвращают обратное движение пищи из желудка наружу, но раскрываются при активации рвотного рефлекса и рвоте.
Пищевод идёт от горла вниз параллельно трахее — трубке из хрящей, по которой воздух поступает в бронхи и в лёгкие. В самом верху трахея переходит в гортань — широкую часть, в которой расположены голосовые связки. Чтобы пища или содержимое желудка не попадало в дыхательные пути, над гортанью есть надгортанник — хрящ, который как крышка закрывает гортань при глотании и во время рвоты.
Пищевод находится позади трахеи. Чтобы пища не попадала в нижние дыхательные пути, хрящ-надгортанник перекрывает их
После введения препаратов, которые используют для наркоза и седации, у пациента часто происходит спазм мышц живота, которые сдавливают желудок. Если он полон, его содержимое движется в пищевод и в глотку.
Поскольку во время наркоза, а также при потере сознания (кома, сильное опьянение) рефлексы ослабевают, надгортанник не закрывается, и может произойти аспирация — вдыхание рвотных масс. Так развивается синдром Мендельсона.
Первая фаза синдрома начинается, когда кислотный желудочный сок попадает на слизистые оболочки бронхов и раздражает их. Частички пищи дополнительно закупоривают бронхи и перекрывают доступ воздуха. Из-за химического ожога в первые минуты после аспирации происходит спазм — бронхи резко сужаются, и человек начинает задыхаться. Если в дыхательные пути попал большой объём рвотных масс или пациенту не начали оказывать экстренную медицинскую помощь, он может умереть.
Вторая фаза синдрома наступает после оказания помощи и протекает с улучшением состояния — бронхи частично расширяются, признаки синдрома становятся менее явными. Как правило, стабилизация кратковременная и спустя некоторое время состояние человека резко ухудшается. Из-за химического ожога начинается отёк бронхов и отмирание их слизистых оболочек, а также развивается ателектаз — остановка газообмена в лёгких и их «сдувание».
Третьей фазой при синдроме Мендельсона становится респираторный дистресс-синдром — отёк лёгких и полное нарушение дыхания, приводящее к смерти мозга, отказу внутренних органов и летальному исходу.
Тяжесть и исход синдрома Мендельсона сильно зависят от объёма содержимого желудка, которое попало в бронхи, и от кислотности желудочного сока. Чем больше эти показатели, тем выше риск смерти. Также роль играют возраст человека, его общее состояние здоровья и хронические заболевания.
Синдром Мендельсона у беременных
Во время беременности в организме женщины происходят некоторые физиологические изменения. Так, из-за растущей матки увеличивается внутрибрюшное давление. Желудок приподнимается, его тонус снижается, а выработка желудочного сока ближе к родам увеличивается — это одна из причин изжоги у беременных.
Кроме того, в организме женщины, вынашивающей ребёнка, очень много прогестерона — это гормон, который обеспечивает нормальное течение беременности, а также заставляет мышцы расслабляться. Под его влиянием функции ЖКТ ослабевают. По этой причине, например, беременные часто страдают от запоров.
Из-за таких физиологических особенностей принято считать, что желудок беременной пациентки всегда полон, даже если она голодала в течение 6–8 часов. Риск аспирации и развития синдрома Мендельсона крайне высок, потому в родах врачи чаще всего применяют регионарную (местную) анестезию, например эпидуральную. Она не вызывает таких побочных эффектов, поскольку пациентка остаётся в сознании.
Эпидуральная анестезия снижает болевые ощущения во время схваток и родов и не создаёт риска аспирации содержимого желудка
При кесаревом сечении также применяют преимущественно спинальную или эпидуральную анестезию. Исключение составляют только неординарные случаи: например, у будущей матери есть аллергия на определённые лекарства. Тогда применяют эндотрахеальный наркоз с интубацией — врач вводит в трахею специальную трубку с манжетой, которая раздувается и закрывает гортань. Это значительно снижает риск аспирации желудочного содержимого.
Эндотрахеальная трубка с манжетой, которая раздувается в гортани, и ларингоскоп для её введения в гортань
Манжета раздувается в трахее, не позволяя содержимому желудка попасть в нижние дыхательные пути
Признаки синдрома Мендельсона
Основной симптом патологии — появление желудочного содержимого в области глотки. У пациентов под наркозом оно может выливаться изо рта с соответствующими булькающими звуками. Отчасти по этой причине для анестезии используют преимущественно прозрачные маски — они позволяют врачу следить за состоянием верхних дыхательных путей (рот, нос) и своевременно заметить нарушение.
Прозрачная маска для наркоза позволяет врачу визуально контролировать состояние пациента
После аспирации появляются следующие признаки:
- кашель;
- одышка с тяжёлым удлинённым выдохом;
- цианоз — посинение кожных покровов из-за недостатка кислорода в крови;
- тахикардия — учащённое сердцебиение;
- снижение артериального давления;
- свистящие хрипы в лёгких.
Осложнения синдрома Мендельсона
Если взрослый человек вдохнёт более 25–30 мл содержимого желудка с кислотным значением (pH) ниже 2,5, развившийся синдром Мендельсона может привести к спазму бронхов, резкому ухудшению состояния и смерти от удушения. Для ребёнка критический объём аспирационной жидкости может быть меньше.
Кроме того, попадание содержимого ЖКТ — хорошая почва для развития бактериальной инфекции. В таком случае говорят об аспирационной пневмонии, а не о пневмоните. Без эффективного лечения такое осложнение в сочетании с химическим ожогом может привести к абсцессу лёгкого и общему заражению организма — сепсису.
Главные осложнения, появляющиеся при наступлении третьей стадии синдрома Мендельсона, — острая дыхательная недостаточность и развивающийся на фоне сильного воспаления острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Даже если человек выживает после него, качество его жизни ухудшается из-за нарушения работы лёгких.
Во время и после ОРДС у человека может развиться фиброз — замещение поражённой функциональной ткани лёгких фиброзной, то есть соединительной, можно сказать рубцовой. Она не участвует в газообмене, как здоровые ткани, и значительно снижает способность лёгких усваивать кислород. В результате человеку тяжело дышать даже после стабилизации состояния и выздоровления.
Диагностика синдрома Мендельсона
Поскольку признаки синдрома Мендельсона могут быть похожи на другие нарушения, например на бронхиальную астму, врач прежде всего оценивает предрасполагающие факторы. Однозначно синдром Мендельсона предполагают, если состояние наступило после введения наркоза. Также его могут заподозрить, если пациент находится без сознания, в коме, в состоянии тяжёлого алкогольного или наркотического опьянения — по этой причине таких людей рекомендуют класть на бок, чтобы они не захлебнулись рвотными массами.
Фактически врач диагностирует нарушение на месте по клинической картине и сопутствующим факторам:
- дыхательная недостаточность или ОРДС;
- спазм бронхов или отёк лёгких — в зависимости от фазы синдрома;
- присутствие рвотных масс или их следы в ротоглотке;
- седация, наркоз, а также потеря сознания, кома или опьянение;
- факторы риска: ожирение, беременность и другие.
Вторая и третья фазы (облегчение и резкое ухудшение состояния из-за отёка лёгких) могут затруднять диагностику и запутать специалиста, если факторы, говорящие о вероятном синдроме Мендельсона, не были замечены.
Рентгенологическое исследование, как правило, назначается уже после развития синдрома для оценки тяжести последствий — обычно больше всего от аспирации страдает правое лёгкое. На снимке заметны участки, вышедшие из участия в газообмене, и «сдувание лёгкого» — ателектаз.
Также проводят бронхоскопию — осмотр бронхов изнутри с помощью специального тонкого зонда. Она позволяет врачу заметить воспаление, отёки и участки отмирания тканей — некроза.
Дополнительно проводят анализы крови — для оценки состояния пациента и силы патологического процесса. В Лаборатории Гемотест такие исследования тоже есть, но в экстренной ситуации их, конечно, проводят уже в больнице.
Лечение синдрома Мендельсона
Прежде всего пациента переводят в положение Тренделенбурга — лежащего на спине человека наклоняют под углом 15–45°, головой вниз. Оно необходимо для быстрого освобождения пищевода и дыхательных путей. Параллельно из глотки пациента убирают рвотные массы с помощью медицинского аспиратора (отсасывателя) — по этой причине в операционной он всегда должен быть наготове.
Положение Тренделенбурга. Фото: Glynda Rees Doyle and Jodie Anita McCutcheon
После освобождения глотки врач вводит в горло ларингоскоп и удаляет остатки рвотных масс из трахеи. Далее следует интубация трахеи — в неё вставляют специальную трубку с манжетой, которая плотно закрывает гортань и трахею, препятствуя попаданию новых рвотных масс. Воздух поступает только через трубку.
После интубации пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции лёгких в режиме повышенного давления на выдохе. Подают концентрированный 100%-ный кислород. Дальнейшее лечение, в том числе промывание бронхов щелочными растворами, проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии под контролем анестезиолога—реаниматолога и врача-пульмонолога исходя из тяжести состояния пациента и по индивидуальным показаниям. Основное заболевание пациента и сопутствующие хронические патологии также могут влиять на терапию и её результаты.
Профилактика синдрома Мендельсона
В отличие от большинства патологий, профилактика синдрома Мендельсона значительно эффективнее, чем лечение его последствий. Прежде всего пациентам, готовящимся к плановой операции, врачи запрещают есть в течение 6–8 часов до вмешательства, а также пить воду в среднем за 2 часа до применения наркоза. Перед операцией врач может неоднократно спрашивать, соблюдал ли пациент требование. Если нет, вмешательство следует отложить. В крайних случаях проводят промывание и ощелачивание желудка водой и специальными растворами.
К беременным женщинам примерно с 22-й недели начинают относиться как к пациентам с полным желудком. Для лечения и хирургических манипуляций рекомендуют спинальную или эпидуральную анестезию — она затрагивает только нижнюю половину тела, во время операции пациентка находится в сознании.
Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, во время родов женщинам разрешается пить воду и есть нетвёрдую пищу. Голодание может быть опасно для беременных: оно сильно повышает кислотность желудочного сока и делает возможную аспирацию более непредсказуемой при необходимости наркоза.
Для снижения риска аспирации и развития синдрома в современной анестезиологии и реаниматологии используют противорвотные средства, а также специальные приспособления — к ним относится, например, трубка для интубации с манжетой, закрывающей гортань.
Специалисты скорой помощи для транспортировки пациентов с высоким риском аспирации рвотных масс (кома, опьянение, черепно-мозговая травма) тоже используют интубационные трубки с манжетой или ларингеальные маски. Такие инструменты в некоторой степени препятствуют развитию синдрома.
Ларингеальная маска герметично закрывает гортань и не позволяет человеку захлебнуться рвотными массами
В экстренных ситуациях, если у человека в состоянии сильного опьянения или при потере сознания начинают отходить рвотные массы, его следует перевернуть на бок. Однако в случае тяжёлых травм, например вероятности перелома шеи после ДТП, делать этого не следует: любое смещение может стать причиной моментальной смерти пострадавшего. Лучший вариант — дождаться приезда скорой помощи, если иной угрозы жизни человека нет (возгорание, задымление).
Прогноз синдрома Мендельсона
Исход при синдроме Мендельсона зависит от большого количества факторов: от объёма рвотных масс, попавших в лёгкие, а также от кислотности желудочного сока, предрасполагающих факторов, хронических заболеваний и фазы, в которую была оказана помощь. В среднем смертность составляет около 30%. При развитии аспирационного пневмонита и острого дистресс-синдрома риск летального исхода может доходить до 70%.
Источники
- Salik I., Doherty T. M. Mendelson Syndrome / StatPearls. 2022.
- Mendelson C. L. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia // Am J Obstet Gynecol. 1946. Vol. 52. P. 191–205. doi:10.1016/s0002-9378(16)39829-5
- Bynum L. J., Pierce A. K. Pulmonary aspiration of gastric contents // Am Rev Respir Dis. 1976. Vol. 114(6). P. 1129 1136. doi:10.1164/arrd.1976.114.6.1129
- Kalil A. C., Metersky M. L., Klompas M., et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society // Clin Infect Dis. 2016. Vol. 63(5). P. e61—e111. doi:10.1093/cid/ciw353
- Авдеев Н. С. Аспирационная пневмония: современные подходы к диагностике и терапии // Пульмонология. 2009. № 2. С. 5–19.
Частые вопросы
Патология распространена в больницах, во время проведения операций с применением наркоза. Также синдром может встречаться у пациентов с комой, черепно-мозговой травмой, в сильном алкогольном или наркотическом опьянении.
врач-эксперт
