Система обязательного медицинского страхования (ОМС)

Как работает система ОМС в России

Основная цель создания системы ОМС — сделать медицинскую помощь доступной для всех граждан России. С 1991 года это не просто право, но и обязанность: россияне, а также люди, которые имеют право на медицинскую помощь в нашей стране, обязаны быть застрахованы по ОМС.

Категории людей, на которых распространяется обязательное медицинское страхование:

• граждане России;
• иностранцы, у которых есть вид на жительство в России;
• люди без гражданства, которые постоянно или временно проживают в России и имеют официальный статус лиц без гражданства (например, люди, которые приехали в Россию из бывшей Советской республики, но пока не смогли оформить российское гражданство и при этом утратили гражданство родной страны);
• беженцы и люди, получившие убежище в России;
• иностранцы, которые официально трудоустроены в России.

В системе ОМС на федеральном уровне действует Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), который координирует и регулирует всю систему. На региональном уровне работают территориальные фонды ОМС (ТФОМС), которые непосредственно занимаются сбором взносов и распределением средств между медицинскими учреждениями.

Страхователи — это организации или индивидуальные предприниматели, которые ежемесячно платят страховые взносы за своих работников в систему ОМС из зарплаты каждого сотрудника. За неработающих граждан взносы оплачивает правительство региона, например Москвы, Красноярского края или Бурятии.

Страховой взнос составляет 5,1% от заработной платы. Он начисляется на заработную плату и уплачивается работодателем.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) — это центральный орган, который координирует и контролирует всю систему ОМС в России. ФОМС отвечает за сбор и распределение денег, поступающих от страхователей, а также разрабатывает и издаёт нормативные правовые акты и методические указания, регулирующие деятельность всей системы. Фонд следит за эффективностью использования средств и за соблюдением прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) работают в регионах и взаимодействуют с поликлиниками и больницами напрямую. Они получают деньги от ФОМС и региональных властей, распределяют их между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, а также контролируют качество предоставляемых медицинских услуг.

Страховые медицинские организации (СМО) — это компании, которые выдают полис на оказание медицинских услуг по ОМС. Они представляют интересы пациентов и взаимодействуют с ТФОМС и медицинскими учреждениями, контролируя оказание медицинской помощи застрахованным лицам.

Медицинские организации — это поликлиники, больницы, частные медицинские учреждения, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь застрахованным по ОМС людям. Помощь оплачивается за счёт средств, поступающих через систему ОМС, поэтому люди не платят за приём или услугу.

Структура ОМС в России выглядит так:
страхователи → ФОМС → ТФОМС → СМО → медицинская организация.

Фонд ОМС оплачивает более 70% медицинских услуг в России. Частично российское здравоохранение также оплачивается из государственного бюджета — это касается лечения отдельных категорий граждан и некоторых болезней.

Из госбюджета выделяются средства на высокотехнологичную медицинскую помощь, трансплантологию, лечение онкологических заболеваний, родовые сертификаты, закупку многих дорогостоящих лекарств и вакцин, компенсацию льгот и многое другое. Кроме того, государство тратит деньги на дополнительные программы, например, в рамках национальных проектов «Здравоохранение» или «Демография».

Чтобы человеку оказали медицинскую помощь бесплатно, он должен подтвердить, что застрахован по ОМС. Это можно сделать, назвав номер полиса обязательного медицинского страхования.

Сегодня система ОМС — основной механизм финансирования всей системы здравоохранения в Российской Федерации. Она обеспечивает гражданам доступ к медицинским услугам, финансируемым за счёт обязательных взносов работодателей и других источников.

Что такое полис ОМС

Полис обязательного медицинского страхования — это запись в электронной базе данных, уникальный цифровой код, который подтверждает право на получение медицинской помощи в рамках системы ОМС.

До 2022 года страховые компании выдавали бумажные полисы или пластиковые карточки с кодом, которые необходимо было предъявлять каждый раз, когда человеку требовалась медицинская помощь. С 1 декабря 2022 года это необязательно, помощь можно получить по паспорту или свидетельству о рождении (для детей до 14 лет). Сейчас на приём достаточно принести паспорт, по нему медперсонал найдёт нужную информацию о полисе.

Получить полис ОМС могут все граждане России, а также некоторые иностранцы. Он выдаётся бесплатно и действует бессрочно.

Если у человека нет полиса, он может оформить его через «Госуслуги», в страховой компании или многофункциональном центре «Мои документы». Там же можно приостановить или возобновить действие полиса, обновить его в связи со сменой фамилии, поменять регион страхования или страховую компанию.

За новорождённого полис ОМС получают родители. Это рекомендуется сделать в первый месяц после рождения ребёнка. Первые 30 дней малыша обслужат по полису матери или другого законного представителя, после — только по собственному.

Какие услуги можно получить по полису ОМС

По полису ОМС человек может лечиться в любой медицинской организации в России, аккредитованной в рамках ОМС. Человек может получить медпомощь, если он заболел, травмировался, обострилась хроническая болезнь и при других медицинских показаниях.

Медицинские услуги, которые предоставляются по ОМС:

• первичная медико-санитарная помощь (осмотры, консультации, профилактические мероприятия, диспансеризация);
• специализированная медицинская помощь (лечение в стационаре и амбулаторно);
• скорая медицинская помощь;
• медицинские анализы крови, мочи, кала и другого биологического материала;
• инструментальные методы обследования (МРТ, КТ, УЗИ и другие);
• лекарственные препараты и расходные материалы (бинты, иглы) при лечении в стационаре или оказании экстренной помощи;
• экстракорпоральное оплодотворение (основное показание — ситуация, когда другие способы лечения бесплодия не помогают в течение года, для женщин старше 35 лет — в течение полугода. Женщин отбирает специальная комиссия по результатам исследований, которые тоже делаются в рамках ОМС);
• вакцинация;
• реабилитация.

Эти услуги предоставляются в рамках базовой программы. Перечень услуг по полису ОМС, которые входят в неё, можно найти в статье 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 19.12.2022) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и в Постановлении Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов». Есть ещё территориальная программа, которая действует в регионах и финансируется из регионального бюджета. Она может включать дополнительные услуги или лучшие условия для пациента. Например, бесплатное дорогостоящее лечение, специализированное оборудование и лекарства для химиотерапии или лечения редких заболеваний.

Какие услуги нельзя получить по полису ОМС

Точный перечень страховых случаев, которые покрываются ОМС, можно узнать в поликлинике или найти на сайте регионального министерства здравоохранения. В остальных случаях получить медицинскую помощь можно платно.

Медицинские услуги, которые не покрываются программой ОМС:

• вакцинация вне утверждённого государством графика профилактических прививок;
• некоторые стоматологические услуги;
• гомеопатия, другая альтернативная и народная медицина;
• косметологические операции и процедуры;
• лечение в частных медицинских организациях, не имеющих договора с фондом ОМС;
• программы медицинского туризма и санаторно-курортное лечение людям без показаний;
• лекарства и расходные материалы при некоторых заболеваниях, если человек не находится в стационаре.

Эти услуги можно оплатить за счёт личных средств или получить по полису добровольного медицинского страхования (ДМС).

В каких медицинских организациях можно получить помощь по ОМС

Медицинская помощь по ОМС предоставляется в государственных медицинских учреждениях. Также помощь по ОМС могут оказывать частные клиники, заключившие договор с территориальным фондом ОМС. Обычно в них пациенты могут бесплатно пройти диагностику и получить лечение онкологических и редких заболеваний, бесплодия. Например, в Лаборатории Гемотест по ОМС можно выполнить онкогенетические исследования — дорогостоящие анализы для диагностики рака и подбора лечения болезни.

Подробнее про онкодиагностику по ОМС в Лаборатории Гемотест

Чтобы найти частную клинику или лабораторию, которая работает по ОМС, нужно зайти на сайт федерального фонда ОМС и выбрать на карте нужный регион. Там же будет дана ссылка для перехода на сайт территориального фонда с указанием списка доступных медицинских организаций.

Экстренная помощь по ОМС

Экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно в любом медицинском учреждении, относящемся к системе ОМС.

Если человек из Красноярска сломал руку или поранился, когда поднимался на вулкан на Камчатке, или во время путешествия у него обострилось хроническое заболевание, в России ему должны будут помочь вне зависимости от того, где он проживает и есть ли у него с собой документы, удостоверяющие личность, или полис ОМС.

Что делать, если по полису ОМС не оказывают помощь

Если в медицинской организации человеку отказывают в приёме или медуслугах, предлагают получить их платно, не выдают направление на необходимые обследования или на его вызов не едет бригада скорой медицинской помощи, следует позвонить в страховую компанию.

Специалисты помогут разобраться, какая медицинская помощь входит в базовую и дополнительную программу и возможно ли получить её по ОМС. Если специалист страховой компании определит, что права пациента нарушены, то компания сама решит вопрос с медицинским учреждением. Часто положенные услуги человек получает сразу после звонка.

Номер страховой компании указан на полисе ОМС, горячая линия работает круглосуточно. Если специалисты не смогли помочь или с ними не удалось связаться, можно позвонить в отдел по защите прав граждан в системе ОМС, специалисты отдела зафиксируют нарушение и запустят проверку.

+7 499 973-31-86 — телефон отдела по защите прав граждан в системе ОМС.

Источники

1. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2023 № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов».