Узловой зоб

Что такое узловой зоб

Узловой зоб — патологическое состояние щитовидной железы, при котором в ней формируется один или несколько узлов, способных приводить к гормональным нарушениям или мешать работе соседних органов.

Щитовидная железа — небольшой, но очень важный орган, расположенный в передней части шеи, ниже гортани. Она вырабатывает гормоны, в частности тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые влияют на состояние и работу всего организма: от температуры тела и частоты сердцебиения до функционирования репродуктивной системы человека, а также его роста и развития.

Щитовидная железа по форме напоминает бабочку: она состоит из двух долей, соединённых узким перешейком

Гормоны щитовидной железы влияют на настроение, уровень энергии и общее психическое и физическое состояние человека

Иногда в щитовидной железе образуются уплотнения — они называются узлами. Если узел небольшой, он может никак не влиять на работу органа. Но иногда такие новообразования вырастают до огромных размеров, занимая большую часть железы и даже выступая за её пределы. В этом случае они могут влиять на функцию органа — приводить к недостаточной или, наоборот, избыточной выработке гормонов. Это зависит от того, из каких клеток состоит узел и способен ли он, как и основная ткань щитовидной железы, вырабатывать гормоны.

Узловой зоб может вырастать до огромных размеров, формируя шарообразный выступ на шее

В некоторых случаях зоб указывает на рак щитовидной железы. Поэтому важно проводить регулярные обследования и мониторинг состояния узлов.

Причины зоба щитовидной железы

Узловой зоб может развиваться на фоне множества факторов, причём нередко начало заболевания обусловлено их сочетанием.

Одна из частых причин — недостаточное поступление йода с пищей, водой или из воздуха. Этот микроэлемент щитовидная железа активно использует в производстве гормонов. Если он поступает в организм в недостаточных количествах, органу становится сложнее вырабатывать нужный объём гормонов и он начинает расти, пытаясь компенсировать снижение своей продуктивности увеличением полезной площади.

Недостатком йода объясняется распространённость заболевания в регионах с низким содержанием этого минерала в воде и почве.

Ещё одна частая причина — генетическая предрасположенность к узловому зобу. Мутации, в том числе влияющие на производство или высвобождение гормонов щитовидной железы, могут передаваться по наследству. Риск образования узлов в тканях железы при этом возрастает.

Люди, чьи близкие родственники страдали узловым зобом, входят в группу риска по этой болезни.

Узловой зоб может появиться на фоне аутоиммунных заболеваний, например хронического аутоиммунного тиреоидита. При нём иммунная система ошибочно воспринимает ткани щитовидной железы как чужеродные и атакует их. В результате развивается воспалительная реакция, в ходе которой клетки щитовидной железы повреждаются и замещаются рубцовой тканью. Со временем это приводит к формированию узлов.

Гормональные изменения в организме также могут играть значительную роль в развитии узлового зоба. Например, в период полового созревания меняется уровень женских половых гормонов эстрогенов. Это может стимулировать рост тканей щитовидной железы и образование узлов. Во время беременности щитовидная железа тоже может увеличиваться в размерах и изменять свою активность в ответ на повышенную потребность в гормонах матери и плода. Такие изменения могут приводить к формированию узлов. В период менопаузы колебания уровня гормонов также могут влиять на функцию щитовидной железы, увеличивая риск развития узлового зоба.

Гормональные изменения не всегда приводят к нарушению работы щитовидной железы. Однако у людей с генетической предрасположенностью они могут выступать как дополнительный провоцирующий фактор.

Вероятность развития узлов в щитовидной железе увеличивается с возрастом

Воздействие определённых токсичных веществ и лекарственных препаратов (например, для лечения биполярного расстройства или аритмии) также может способствовать развитию узлов в щитовидной железе. Одни вещества могут нарушать синтез гормонов или имитировать их действие, вызывая дисбаланс и нарушения в работе железы, другие — повреждать ткани щитовидной железы, вызывая воспалительные реакции и последующее формирование узлов. Провоцировать изменения в тканях органа способны даже препараты йода, принимаемые бесконтрольно.

Доза радиации, особенно полученная в детском возрасте, также повышает риск развития узлов в щитовидной железе. Это объясняется тем, что в ходе ядерных процессов образуется нестабильная форма йода. Вещество испускает радиоактивные бета- и гамма-частицы и выделяет энергию, которая может повреждать ткани и ДНК клеток. Так как щитовидная железа активно поглощает йод для производства гормонов, при радиоактивном воздействии она страдает в первую очередь. При этом, чтобы получить дозу облучения, не обязательно быть свидетелем атомной аварии. В результате ядерных испытаний или поломок на атомных станциях радиоактивный йод может попасть в почву, воду и воздух, а затем поглощаться растениями, животными и людьми. При этом последствия радиационного воздействия могут проявляться не сразу, а развиваться в течение многих лет или даже десятилетий после облучения.

Человек, подвергшийся воздействию радиации в детстве, может столкнуться с риском развития узлов в щитовидной железе в более позднем возрасте.

Факторы риска появления узлового зоба:

• зрелый возраст: вероятность развития узлового зоба увеличивается у людей старше 40–50 лет;
• женский пол: женщины подвержены большему риску заболеваний щитовидной железы по сравнению с мужчинами. Это может быть связано с гормональными изменениями, особенно во время беременности, после родов и во время менопаузы;
• наследственность: узловой зоб, выявленный у ближайших родственников, считается показанием для регулярного наблюдения у эндокринолога по поводу щитовидной железы;
• облучение: у людей, подвергавшихся радиационному облучению, особенно в детском возрасте, узловой зоб может образоваться спустя годы и даже десятилетия;
• проживание в регионе с йододефицитом: при недостаточном поступлении йода из окружающей среды риск развития узлового зоба возрастает;
• длительный приём некоторых лекарств: препараты, содержащие литий или амиодарон, могут повышать вероятность новообразований в щитовидной железе;
• частый контакт с токсичными веществами: если человек работает на вредном производстве или в зоне повышенной концентрации определённых химических веществ, риск появления узлов в щитовидной железе возрастает.

Симптомы узлового зоба

Образование и развитие узлов в щитовидной железе не всегда сопровождается какими-либо проявлениями: нередко уплотнения обнаруживаются случайно во время планового медицинского обследования или диагностики другого заболевания. Однако иногда узловой зоб провоцирует ряд симптомов — они связаны как с размером узлов, так и с их влиянием на работу щитовидной железы.

Одно из наиболее заметных проявлений узлового зоба — видимое увеличение щитовидной железы или отдельной её части. Зоб может выглядеть как выбухание в нижней передней части шеи или отдельное уплотнение справа или слева, меняющее контур шеи.

Если узел большой, он оказывает давление на пищевод и трахею. Человек при этом может испытывать дискомфорт при глотании, особенно при употреблении твёрдой пищи, ощущение кома в горле, особенно в положении лёжа или при наклонах головы, затруднение дыхания, которое усугубляется при физической нагрузке.

Узлы могут оказывать давление на голосовые связки, что приводит к изменениям в голосе: он становится хриплым или меняет тон.

Если узел функциональный, то есть способен, как и сама щитовидная железа, вырабатывать гормоны, их синтезируется слишком много и наступает гипертиреоз (тиреотоксикоз). Человек при этом может страдать от учащённого сердцебиения, повышенной потливости, нервозности. Нередко гипертиреоз сопровождается резким похудением и непереносимостью тепла.

Если узел неактивен, то есть не производит гормоны, его рост может приводить к уменьшению полезной площади щитовидной железы, а следовательно, и к снижению выработки её гормонов. Это состояние называется гипотиреоз. Оно проявляется повышенной утомляемостью, набором веса, сухостью кожи, запорами.

Люди с гипотиреозом нередко мёрзнут даже тогда, когда другим тепло

Виды и особенности развития узлового зоба

Встречается несколько разновидностей узлового зоба. Несмотря на то что разные узлы могут внешне проявляться похожим образом, каждый из них имеет свои особенности развития.

Коллоидный зоб обычно связан с возрастными изменениями или длительным йододефицитом. Он образуется из-за изменений в фолликулах — особых структурах, из которых состоит ткань щитовидной железы, где производятся и хранятся гормоны.

Фолликул состоит из эпителиальных клеток, обрамляющих коллоид — гелеобразное вещество, богатое предшественником гормонов щитовидной железы

Под воздействием различных факторов (например, при гормональных изменениях) в фолликулах накапливается избыточное количество коллоида. Фолликулы расширяются, что приводит к увеличению размеров всей щитовидной железы.

Аденома щитовидной железы — доброкачественное новообразование, которое формируется из клеток щитовидной железы, если они начинают аномально быстро делиться под воздействием внешних или внутренних факторов. Аденома представляет собой отдельный узел, обычно хорошо отграниченный от остальной ткани щитовидной железы и окружённый своеобразной оболочкой (капсулой). Она может быть разных размеров — от едва различимых на УЗИ до очень крупных (в этом случае щитовидная железа увеличивается и заметно выступает под кожей).

Кистозный зоб — полость в тканях щитовидной железы, заполненная жидкостью (киста). Она может появиться в результате длительного воспаления, гормональных изменений или по ряду других причин. Кисты также бывают разных размеров: особо крупные вызывают ощущение кома в горле, дискомфорт или давление в области шеи.

В большинстве случаев узлы в щитовидной железе доброкачественные и не представляют угрозы жизни. Но иногда в ходе обследования выясняется, что узел злокачественный, то есть представлен раковой опухолью. Такие образования отличаются способностью распространяться на другие ткани и органы (метастазировать), а также могут сами оказаться метастазами, например лимфомы или другой опухоли, находящейся вне щитовидной железы.

При узловом зобе щитовидной железы рак встречается в 2–5% случаев.

Отличаться зоб может и количеством узлов: в некоторых случаях образуется только один узел, в других — сразу несколько, в таком случае зоб называют многоузловым. Новообразования в многоузловом зобе могут быть различных размеров и структуры, и в большинстве случаев они доброкачественные.

Помимо этого, узлы классифицируют по функциональной активности, то есть по тому, способны ли они самостоятельно производить гормоны щитовидной железы. Большинство узлов не влияют на уровень гормонов. Если же узел синтезирует гормоны, его называют токсическим, потому что такая активность образования может привести к тиреотоксикозу (избытку гормонов).

Стадии узлового зоба

Узловой зоб в своём развитии проходит несколько стадий.

Стадия 0. Узлы настолько малы, что не вызывают заметных симптомов и не обнаруживаются во время осмотра. Как правило, их выявляют случайно, например при проведении ультразвукового исследования.

Стадия 1. Узлы становятся больше, и врач может обнаружить их при пальпации щитовидной железы. Каких-либо симптомов или изменений во внешности пациента нет.

Стадия 2. Происходит значительное увеличение щитовидной железы, которое становится заметно при глотании. В покое узлов всё ещё не видно.

Стадия 3. Появляется заметное изменение формы шеи. Увеличение щитовидной железы может происходить равномерно и выглядеть как припухлость или отёк, а может проявляться только с какой-то одной стороны (может казаться, что человек проглотил небольшой шарик и тот застрял у него в горле).

Стадия 4. Зоб достигает таких размеров, что начинает давить на окружающие органы и ткани шеи, вызывая симптомы компрессионного синдрома. Человек может отмечать затруднение дыхания или глотания, изменение голоса, кашель, ощущение кома в горле.

К какому врачу обращаться при узловом зобе

Диагностику и лечение заболеваний щитовидной железы осуществляет эндокринолог. На первичной консультации врач проводит осмотр, собирает информацию о симптомах, наследственных факторах, хронических заболеваниях и образе жизни.

Затем специалист проводит визуальный осмотр шеи пациента, обращая внимание на форму, размер и контуры щитовидной железы. Также проводится пальпация органа, в ходе которой врач оценивает консистенцию узлов, их подвижность, болезненность и связь с окружающими тканями. Эти данные помогают предварительно определить характер узлов (твёрдые или мягкие, подвижные или фиксированные, болезненные или нечувствительные).

При подозрении на злокачественное новообразование в щитовидной железе может потребоваться консультация онколога. Специалист оценит риск развития рака щитовидной железы и при необходимости направит на дополнительные обследования, например биопсию.

В некоторых случаях необходима консультация хирурга, особенно если речь идёт о крупных узлах, вызывающих дискомфорт или нарушение функций соседних органов. Также консультация хирурга необходима, если есть подозрение на злокачественный процесс, требующий оперативного вмешательства.

Помимо осмотра, диагностика узлового зоба щитовидной железы включает в себя обязательное инструментальное и лабораторное обследование, чтобы максимально точно определить природу и характер узлов, а также подобрать эффективное лечение.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика играет ключевую роль в оценке состояния щитовидной железы. Анализы помогают определить, не нарушена ли работа органа, а также выявить возможные причины образования узлов, например аутоиммунные заболевания. Также исследования крови позволяют оценить риск злокачественных процессов.

Анализы крови на гормоны щитовидной железы (Т4 и Т3), а также гормон, регулирующий её работу (ТТГ), позволяют определить, не нарушена ли функциональность органа.

Исследования на антитела врач может назначить для уточнения причин тиреотоксикоза, если он выявлен в ходе обследования.

Анализ на гормон кальцитонин назначают при подозрении на рак щитовидной железы.

Исследование на тиреоглобулин показано для контроля рецидивов рака у пациентов, перенёсших операцию: в норме после полного удаления железы этот белок должен отсутствовать в крови.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика включает в себя несколько важных исследований. Всем пациентам с подозрением на узловой зоб назначают УЗИ щитовидной железы. Оно помогает оценить размеры и структуру органа, выявить узлы, определить их размер, форму, структуру.

УЗИ позволяет предположить природу новообразований (доброкачественную или злокачественную) благодаря различной эхогенности узлов, то есть их способности отражать ультразвуковые волны. Узлы могут быть гипоэхогенными (на изображении они обычно темнее основной ткани), изоэхогенными (имеют ту же степень эхогенности, что и окружающая ткань) или гиперэхогенными (более плотными на УЗИ).

С раком щитовидной железы чаще всего ассоциируются гипоэхогенные узлы, однако они могут встречаться и в доброкачественных образованиях.

Если результаты УЗИ неоднозначны, врач может рекомендовать дополнительные исследования.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (исследование образца ткани из узла) назначается, если по результатам УЗИ обнаружены подозрительные новообразования. Используя тонкую иглу, врач под ультразвуковым контролем извлекает образцы ткани из узла и отправляет полученный материал для исследования под микроскопом. Как правило, метод позволяет достаточно точно определить природу новообразования.

Взятие материала практически безболезненно, не требует специальной подготовки и занимает всего несколько минут

Сцинтиграфия щитовидной железы — более сложная манипуляция, чем УЗИ. Пациенту вводится небольшое количество радиоактивного йода, который поступает в ткани щитовидной железы. С помощью специального сканера (гамма-камеры) врач оценивает распределение вещества по железе — это позволяет по ряду признаков дифференцировать доброкачественные и потенциально злокачественные образования.

При крупных узлах и подозрении на их распространение на другие органы врач может назначить компьютерную или магнитно-резонансную томографию (КТ, МРТ). Эти методы позволяют получить более детальное изображение железы и окружающих тканей. Как правило, они применяются при планировании хирургического вмешательства.

Лечение узлового зоба

Тактика лечения при узловом зобе может быть разной: врач подбирает её с учётом стадии заболевания, характера узлов, общего состояния здоровья пациента.

Если узлы небольшие и показаний к их удалению нет, выбирают тактику наблюдения и поддерживают состояние пациента лекарственными препаратами.

В более тяжёлых случаях прибегают к хирургическому лечению. Также врач может рекомендовать вспомогательные меры, которые позволяют скорректировать течение болезни.

Медикаментозное лечение зоба щитовидной железы

В зависимости от показаний, врач может назначить различные виды лекарств. Одни из них подавляют выработку гормонов, другие — восполняют их дефицит, третьи — компенсируют возможные внешние негативные факторы, способствующие развитию узлов.

К примеру, если щитовидная железа выделяет слишком много гормонов из-за увеличившегося объёма, назначают тиреостатические препараты. Они блокируют процесс синтеза гормонов, уменьшая их концентрацию в крови. Это необходимо, чтобы снизить проявления гипертиреоза, в том числе дрожание рук и учащённое сердцебиение.

Синтетическую форму тиреоидного гормона тироксина назначают при гипотиреозе (недостатке гормонов) на фоне перерождения функциональных клеток органа в соединительную ткань узла или после удаления. В некоторых случаях такой препарат используется для подавления выработки ТТГ — гормона гипофиза, который стимулирует работу щитовидной железы. Это может помочь замедлить рост узлов.

При дефиците йода могут быть назначены йодсодержащие препараты. Этот элемент необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Его достаточное употребление может помочь в нормализации работы органа.

В некоторых случаях рекомендованы чрескожные инъекции этанола в ткань щитовидной железы. Такое лечение показано, когда узловой зоб вызван кистами или узлами с большим количеством жидкости, если в ходе диагностики удалось полностью исключить опухолевый процесс. Процедуры проводят 1–2 раза в неделю, а весь курс, как правило, состоит из трёх или четырёх инъекций.

Хирургическое лечение при узловом зобе

Если узел вырос до таких размеров, что провоцирует сдавление окружающих тканей или вызывает тиреотоксикоз, который не поддаётся медикаментозной терапии, или оказался злокачественным либо подозрительным на это, назначают хирургическое лечение.

При помощи инструментальных исследований врач определяет объём хирургического вмешательства: в зависимости от показаний, удаляют часть железы или весь орган целиком.

Лобэктомия

Лобэктомия (от латинского lobus — «доля») заключается в удалении одной доли щитовидной железы. Этот вид операции обычно применяется, если узлы локализуются только в одной части органа. После удаления поражённой доли оставшаяся часть железы продолжает функционировать, что часто позволяет избежать необходимости длительной гормональной заместительной терапии. Однако в этом случае сохраняется риск повторного образования узлов.

Тиреоидэктомия

Тиреоидэктомия — это операция, при которой производится полное или частичное удаление щитовидной железы. Частичную тиреоидэктомию проводят, когда требуется удалить только часть поражённой узлами доли. Тотальная тиреоидэктомия (полное удаление органа) показана при более обширных заболеваниях, включая агрессивные формы рака щитовидной железы, а также при невозможности контролировать тиреотоксикоз.

После полной тиреоидэктомии пациентам требуется пожизненная гормональная заместительная терапия для поддержания нормального обмена веществ и уровня гормонов в организме. В случае удаления злокачественных образований может потребоваться последующее лечение (например, радиоактивный йод) для уничтожения оставшихся раковых клеток.

Послеоперационная реабилитация

Период восстановления после операции зависит от объёма хирургического вмешательства и индивидуальных особенностей организма пациента. Обычно он занимает от нескольких недель до месяца. В это время показано ограничение физической активности, наблюдение за уровнем кальция в крови (его концентрация может снижаться, если в ходе операции были повреждены паращитовидные железы), состоянием голосовых связок. Боль в области разреза, дискомфорт в горле и изменение голоса — нормальные симптомы в послеоперационный период, которые постепенно уменьшаются. При значительном повреждении возвратного гортанного нерва (это одно из частых осложнений операций на щитовидной железе) осиплость голоса может сохраниться навсегда.

Важный аспект послеоперационного ухода — регулярное наблюдение у эндокринолога. Врач контролирует уровень гормонов, заживление шва и общее состояние пациента. В этот период может потребоваться назначение дополнительных лекарств.

Если щитовидная железа была удалена полностью, назначают заместительную гормональную терапию. Чтобы улучшить кровообращение в области операции, снизить отёчность тканей и стимулировать восстановление тканей, врач может рекомендовать процедуры физиотерапии.

Диета при узловом зобе

Питание играет важную роль в поддержании здоровья щитовидной железы и общего баланса гормонов.

При определённых формах узлового зоба рекомендуется есть больше блюд, богатых йодом, так как этот элемент необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Рацион должен включать морскую рыбу и морепродукты, некоторые виды листового салата. Полезно добавлять в пищу йодированную соль. Однако такие изменения в рацион следует вносить только после согласования с врачом, так как в некоторых случаях (например, при избыточном производстве гормонов), йод, наоборот, не показан.

Полезны и продукты с высоким содержанием селена. Он защищает клетки щитовидной железы от повреждения благодаря своим антиоксидантным свойствам, а также участвует в преобразовании тиреоидного гормона тироксина (Т4) в более активную форму, трийодтиронин (Т3). Поддержание адекватного уровня селена в организме может помочь улучшить работу щитовидной железы и уменьшить риск прогрессирования узлового зоба. Это вещество содержится в грецком и бразильском орехе, семенах подсолнечника.

Важно есть большое количество овощей и фруктов — они помогают укрепить здоровье благодаря витаминам, минералам и антиоксидантам. Однако употребление капусты в сыром виде (включая белокочанную, брокколи, брюссельскую) стоит ограничить. Она содержит вещества, которые могут ухудшать работу щитовидной железы. Избегать также стоит продуктов, приготовленных с использованием соевых бобов: они способны влиять на усвоение гормонов щитовидной железы.

Рекомендуется снизить употребление продуктов с высоким содержанием глютена: у людей с заболеваниями щитовидной железы чувствительность к нему может быть повышена.

Правильное питание может помочь контролировать воспалительные процессы в организме, поддерживать нормальный вес и снижать риск осложнений. Однако важно помнить, что диета не заменяет лечения, а только способствует повышению его эффективности.

Осложнения узлового зоба

Без лечения узловой зоб может привести к развитию осложнений. Избыток или недостаток гормонов щитовидной железы, которые у некоторых пациентов развиваются на фоне узлового зоба, способны значительно ухудшить качество жизни. Гипертиреоз проявляется увеличением частоты сердечных сокращений, потливостью, нервозностью, резким похудением. Гипотиреоз, напротив, приводит к неконтролируемому набору веса, замедлению обмена веществ, повышенной утомляемости. Также он может вызывать сухость кожи, запоры, депрессию.

Зоб больших размеров способен сдавливать близлежащие органы (например, трахею или пищевод), приводя к затруднённому дыханию или глотанию, одышке и даже нарушению пищевого поведения.

Если зоб вызван ростом злокачественных узлов, без своевременного и адекватного лечения они могут прогрессировать и распространяться за пределы щитовидной железы, поражая лимфатические узлы, лёгкие, кости.

Прогноз узлового зоба

Прогноз узлового зоба в значительной мере зависит от природы узлов, их размера и скорости роста. Общее состояние здоровья пациента, его возраст и индивидуальная реакция организма также влияют на то, как будет развиваться заболевание и насколько эффективным будет лечение.

Если узлы доброкачественные, при адекватной терапии они, как правило, не приводят к опасным осложнениям. Но и злокачественные новообразования при ранней диагностике хорошо поддаются лечению.

Если пациенту было назначено медикаментозное лечение, важно строго следовать рекомендациям, даже если эффект от приёма или пропуска таблеток не ощущается. Это объясняется тем, что действие медикаментов, используемых для лечения узлового зоба, обычно заметно не сразу. Нерегулярный приём лекарств может привести к колебаниям уровня гормонов, усугублению симптомов болезни и развитию осложнений.

Профилактика узлового зоба

В основе профилактики узлового зоба щитовидной железы лежит сбалансированное питание, обогащённое необходимыми микроэлементами. Рацион, богатый йодом и селеном, витаминами и антиоксидантами, помогает щитовидной железе производить необходимое количество гормонов и защищает клетки органа от повреждения.

Важный аспект профилактики — регулярные медицинские осмотры: людям из групп риска по заболеваниям щитовидной железы следует не реже раза в год проходить консультацию эндокринолога, сдавать анализ крови на гормоны, при необходимости — делать УЗИ. Это позволяет своевременно выявлять изменения в щитовидной железе и предпринимать необходимые меры.

Также рекомендуется избегать факторов, способствующих развитию узлового зоба: беречь себя от радиационного облучения, развивать устойчивость к стрессу, в том числе благодаря техникам осознанности (например, дыхательным упражнениям, медитации), вести подвижный и в целом здоровый образ жизни.

Источники

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба / ГНЦ РФ ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. 2017.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом / Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2021.
3. Абдулхабирова Ф. М., Безлепкина О. Б., Бровин Д. Н. и др. Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода : клинические рекомендации // Проблемы эндокринологии. 2021. № 67(3). С. 10–25.