Варикоцеле

Определение болезни

Варикоцеле — заболевание, которое сопровождается расширением вен семенного канатика и нарушением венозного оттока.

Семенной канатик — это пучок из тканей, который соединяет яичко с брюшной полостью. Его главная задача — транспортировка сперматозоидов в уретру, а также снабжение яичка кислородом и питательными веществами.

Семенной канатик состоит из артерий, вен, нервных волокон, семявыносящего протока и лимфатических сосудов. Эти структуры обеспечивают кровоснабжение, иннервацию (передачу нервных сигналов) и лимфоотток яичек, поддерживая их нормальную работу.

Вены семенного канатика в норме и при варикоцеле

Если вены семенного канатика расширяются и теряют эластичность, венозный отток нарушается. Это приводит к застою крови, повышению температуры в мошонке и нарушению функций яичек. Выработка сперматозоидов замедляется, а их подвижность и жизнеспособность снижаются. Такое состояние грозит бесплодием.

У 40% мужчин с бесплодием обнаруживается варикоцеле.

В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) заболеванию присвоен код I86.1 — «Варикозное расширение вен мошонки».

Стадии и симптомы варикоцеле

Болезнь развивается постепенно, а её симптомы зависят от стадии. На начальных этапах мужчина может не замечать никаких изменений. Но по мере прогрессирования появляются более явные признаки — дискомфорт, изменение вида мошонки (асимметрия, уплотнение).

При варикоцеле 1-й степени вены семенного канатика уже расширены, но обнаружить это можно только проведя специальный тест — пробу Вальсальвы.

В положении стоя пациент делает глубокий вдох, а затем натуживается, как при дефекации. Из-за этого внутрибрюшное давление повышается, вены становятся более заметными и врач может их прощупать. Этот метод помогает выявить варикоцеле даже на ранних стадиях.

Варикоцеле 2-й степени имеет более выраженные признаки: вены уже заметны при осмотре, но мошонка визуально не изменена. Мужчина при этом может испытывать тяжесть или тянущие боли в промежности, особенно при физической активности. Иногда на этой стадии начинает формироваться асимметрия мошонки.

Варикоцеле 3-й степени сопровождается выраженным расширением вен — они легко прощупываются, а их очертания заметны под кожей. Из-за отёков мошонка увеличивается в размерах и становится асимметричной. А повреждённое яичко, наоборот, уменьшается. Ухудшение кровообращения и питания тканей приводит к атрофии, то есть к постепенному истощению. На этой стадии болезни дискомфорт становится более выраженным — боль может беспокоить мужчину даже в состоянии покоя, в том числе и ночью.

Мошонка увеличивается в размерах из-за того, что расширенные вены занимают больше места, чем здоровые, и способствуют отёку тканей

Возможные симптомы варикоцеле:

• боль в мошонке или паху — от лёгкого дискомфорта до интенсивной боли, которая усиливается при физической нагрузке или в положении стоя. Иногда боль отдаёт в бедро, поясницу, живот;
• тяжесть в области мошонки — мужчина может испытывать распирание в области яичек, особенно при ходьбе или натуживании;
• асимметрия мошонки — яичко уменьшается в размерах, а вены, наоборот, занимают больше места, чем здоровые;
• повышенное потоотделение в области мошонки;
• нарушение половой функции — мужчина может отмечать снижение либидо, ухудшение эрекции, проблемы с зачатием.

Причины варикоцеле

Основная причина варикоцеле — слабость венозной стенки, как правило врождённая.

Вены состоят из нескольких слоёв ткани, включая мышечный и соединительнотканный. Если соединительная ткань изначально менее плотная или эластичная (например, из-за генетической предрасположенности), вены хуже справляются с нагрузкой, быстрее растягиваются и теряют способность эффективно перекачивать кровь.

Кроме того, варикоцеле может быть вызвано внешними факторами, приводящими к повышению давления в венах малого таза. Например, интенсивными физическими нагрузками в спортзале, работой с тяжестями или на ногах, склонностью к запорам (из-за этого мужчина вынужден тужиться при дефекации).

Варикоцеле может возникать на фоне гормональных изменений, особенно в период активного полового созревания. Из-за резкого повышения уровня тестостерона ТестостеронОсновной мужской гормон, отвечающий за развитие половых признаков, репродуктивную функцию и мышечную массу. усиливается приток крови к органам малого таза. Если у мужчины есть наследственная предрасположенность к варикозному расширению вен или он много занимается спортом, риск варикоцеле повышается.

В 80–90% случаев варикоцеле диагностируется с левой стороны. Это объясняется анатомической особенностью строения сосудов. Правая яичковая вена соединяется с нижней полой веной под более пологим углом, что облегчает отток крови. А левая — впадает в почечную вену под прямым углом. Течение крови при этом затрудняется, а вероятность застоя повышается.

Значительно реже варикоцеле развивается из-за опухоли или увеличения лимфатических узлов в области мошонки или таза. В этом случае расширение вен может возникнуть и с правой стороны, и сразу с обеих.

Развитие варикоцеле

Расширение вен возникает из-за нарушения работы венозных клапанов. Это небольшие структуры, которые расположены внутри вены. В норме они должны препятствовать обратному току крови, обеспечивая её движение только в одном направлении — к сердцу.

Если клапаны не справляются со своей задачей, кровь начинает скапливаться в сосудах, из-за чего они растягиваются и деформируются

Если кровь медленнее двигается к сердцу из-за слабости клапанов или повышенного давления в сосудах, вены постепенно расширяются и растягиваются. В результате возникает рефлюкс крови — её обратный ток в вены мошонки, что ещё сильнее усиливает деформацию сосудов. Со временем вены деформируются, становятся узловатыми и извитыми.

Нарушение кровотока влияет на температуру в мошонке. В норме она ниже температуры тела на 2–3 °C — это необходимое условие для нормального созревания сперматозоидов. На фоне застоя крови температура в яичках повышается, и это может приводить к повреждению клеток, ответственных за выработку спермы. Постепенно ухудшается качество сперматозоидов: снижается их подвижность, концентрация и жизнеспособность, что может стать причиной бесплодия.

Диагностика. К какому врачу обращаться

При подозрении на варикоцеле следует обратиться к урологу. Он задаст несколько вопросов, чтобы понять, какие симптомы беспокоят пациента, как давно они появились и как проявляются, а также оценит состояние здоровья в целом. На приёме врач может уточнить, испытывает ли мужчина тяжесть в мошонке при физической нагрузке, есть ли у него или у близких родственников склонность к варикозному расширению вен.

Осмотр проводится в положении стоя и лёжа. Врач ощупывает мошонку, чтобы определить, есть ли расширенные вены. Если они не прощупываются в спокойном положении, врач предложит пациенту напрячь пресс или покашлять — в этом случае внутрибрюшное давление повышается и вены лучше прощупываются.

При прощупывании (пальпации) расширенные вены в мошонке ощущаются как «мешок с червями»

Чтобы исключить другие причины симптомов, проводят пальпацию в положении лёжа. Если уплотнение нащупывается, причина может быть в новообразовании или воспалении.

Лабораторная диагностика варикоцеле

Как правило, для постановки диагноза достаточно осмотра. Дополнительные методы диагностики, в том числе анализы крови, используются как вспомогательные — например, чтобы оценить функцию яичек на фоне расширения вен.

Спермограмму проводят при подозрении на бесплодие и для оценки репродуктивной функции.

Если есть признаки гормональных нарушений, например снижение либидо или атрофия (истощение) яичка, проверяют уровни тестостерона, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.

Чтобы исключить воспаление, которое может проявляться сходными с варикоцеле симптомами, назначают общий анализ крови и мочи.

Инструментальная диагностика варикоцеле

Чтобы оценить степень повреждения вен и определить стадию варикоцеле, врач может назначить инструментальные исследования — обычно это ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки и допплерография. Они позволяют определить диаметр вен и, выявить рефлюкс (обратный ток крови).

Лечение варикоцеле

Варикоцеле вызывает необратимые изменения в венах, поэтому лечение направлено на то, чтобы уменьшить симптомы и замедлить развитие болезни.

Если варикоцеле протекает бессимптомно, не влияет на фертильность (способность зачать ребёнка) и не вызывает осложнений, обычно выбирают тактику наблюдения — регулярные осмотры и УЗИ раз в 6–12 месяцев. Дополнительно врач может назначить препараты для улучшения тонуса вен, а также порекомендует уменьшить физические нагрузки и носить специальное бельё, поддерживающее мошонку.

Хирургическое лечение варикоцеле

При выраженной боли и дискомфорте, а также если есть предпосылки для развития бесплодия или атрофии яичка, скорее всего, потребуется хирургическое лечение. Операция не лечит само заболевание, но помогает существенно улучшить самочувствие и снизить риск необратимых изменений в тканях и снижения функции органа.

В ходе операции перекрывают расширенные вены, чтобы перенаправить кровоток по здоровым сосудам, или удаляют их. Есть разные виды операций — метод врач выбирает в зависимости от особенностей здоровья пациента и возможностей медицинского учреждения. Самый доступный — полноценная открытая операция (метод Иваниссевича), при которой яичковую вену перевязывают через разрез в паховой области.

Менее травматичный метод — лапароскопический. Операция проводится через небольшие проколы в брюшной полости с использованием видеокамеры и специальных инструментов. Также выполняют микрохирургические операции (метод Мармара) — через маленький (2–3 см) разрез в паху под контролем микроскопа перевязывают только повреждённые вены, сохраняя артерии и лимфатические сосуды.

Реабилитация после операции

Длительность реабилитации зависит от типа операции. После малоинвазивного вмешательства пациенты выписываются из стационара уже через 1–2 дня, а полное восстановление занимает около 7–10 дней. Как правило, человек может довольно быстро вернуться к обычной жизни, единственное условие — ограничение тяжёлых физических нагрузок.

При открытой операции реабилитация занимает около 3–4 недель. В первые дни нужно соблюдать постельный режим, а физическую активность придётся ограничить минимум на месяц.

Независимо от метода после операции придётся носить специальный бандаж — суспензорий.

Если боль и отёк после операции не проходят или повышается температура тела, это может указывать на осложнение, например инфекционное воспаление или нарушение оттока лимфы. Важно не игнорировать симптомы и как можно скорее обратиться к врачу.

Качество спермы после лечения варикоцеле восстанавливается не сразу. Для оценки улучшений спермограмму рекомендуется проводить не ранее чем через 3–6 месяцев после операции.

Профилактика варикоцеле

Специфических методов профилактики варикоцеле нет. Чтобы снизить риск развития или прогрессирования болезни, рекомендуется придерживаться здорового образа жизни и минимизировать факторы риска — регулярно заниматься физкультурой, но избегать чрезмерных нагрузок, поддерживать нормальный вес, стараться меньше времени проводить в одной позе, особенно стоя или сидя. Чтобы улучшить состояние сосудов, следует отказаться от курения.

При склонности к варикоцеле лучше выбирать удобное бельё из хлопка, которое не сдавливает мошонку и не способствует её перегреву

Если кто-то из близких родственников страдает варикоцеле или варикозным расширением вен, важно регулярно проходить профилактический осмотр у уролога. Это позволит обнаружить изменения на ранней стадии и скорректировать их.

Источники

1. Варикоцеле у детей и подростков : клинические рекомендации / Российская ассоциация детских хирургов. 2016.
2. Leslie S. W., Sajjad H., Siref L. E. Varicocele // StatPearls. 2023.
3. Lomboy J. R., Coward R. M. The varicocele: clinical presentation, evaluation, and surgical Management // Seminars in Interventional Radiology. 2016. Vol. 33(3). P. 163–169. doi:10.1055/s-0036-1586143