Врождённый гипотиреоз

Что такое врождённый гипотиреоз

Врождённый гипотиреоз — эндокринное заболевание, при котором щитовидная железа с рождения не вырабатывает достаточное количество гормонов. Это приводит к задержке роста и развития ребёнка, а также нарушению работы всего организма.

Щитовидная железа играет важную роль во многих физиологических процессах: от поддержания нормальной температуры тела до умственного развития

В норме щитовидная железа вырабатывает два основных гормона — тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Они отвечают за энергетический обмен, терморегуляцию, работу сердечно-сосудистой и нервной системы. Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, называются тиреоидными.

При врождённом гипотиреозе тиреоидных гормонов вырабатывается недостаточно, и это замедляет развитие органов и систем, особенно нервной. Если такое нарушение не выявить на ранней стадии и не скорректировать, оно приведёт к необратимым изменениям в организме. У ребёнка может развиться тяжёлая умственная отсталость, задержка физического развития.

Чтобы снизить риск таких последствий среди населения, в России с 2006 года действует программа неонатального скрининга. В первые дни жизни ребёнка проводят анализ крови, который позволяет выявить распространённые врождённые заболевания, в том числе гипотиреоз.

Такое исследование позволяет в случае необходимости начать лечение до того, как болезнь привела к необратимым последствиям.

Если ребёнок получает лечение при врождённом гипотиреозе, организм развивается без нарушений, вызываемых дефицитом тиреоидных гормонов.

Врождённый гипотиреоз довольно широко распространён. В среднем его выявляют у одного из 2 000–4 000 новорождённых.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), заболевание относят к коду E03.1 (врождённый гипотиреоз без зоба) и E03.0 (врождённый гипотиреоз с зобом).

Причины врождённого гипотиреоза

Врождённый гипотиреоз может развиваться из-за аномалий строения щитовидной железы, нарушения синтеза гормонов или на фоне временного ухудшения работы щитовидной железы у новорождённого.

Аномалии щитовидной железы

Одна из самых частых причин врождённого гипотиреоза — нарушения формирования щитовидной железы в период внутриутробного развития. Эти аномалии включают агенезию, дисплазию и эктопию щитовидной железы.

Агенезия — это полное отсутствие щитовидной железы. Тиреоидные гормоны не синтезируются.

Эктопия — неправильное расположение щитовидной железы. Орган формируется не на своём типичном месте в передней части шеи, а, например, в области подъязычной кости или в грудной клетке. При этом железа может быть маленькой и недостаточно продуктивной, что приводит к дефициту гормонов.

Дисплазия — недоразвитие щитовидной железы, при котором её размер значительно меньше нормального. Как правило, это приводит к недостаточной выработке тироксина и трийодтиронина, что замедляет развитие организма.

Аномалии развития щитовидной железы могут быть связаны как с генетическими факторами, так и с внешними воздействиями на организм матери во время беременности (например, облучением радиацией или недостатком йода в рационе).

Дефект синтеза гормонов

Бывает и так, что щитовидная железа сформировалась без дефектов, а выработка тиреоидных гормонов нарушена. Как правило, это происходит из-за неправильного метаболизма йода или ферментов. Такое состояние называют дисгормоногенезом. Оно может развиваться вследствие нескольких механизмов. Например, когда процесс захвата йода клетками щитовидной железы нарушен из-за дефектов в белках-переносчиках йода. Йод — основной компонент тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3), если этого элемента недостаточно, железа не может синтезировать необходимое количество гормонов.

Временные нарушения у новорождённых

Временное нарушение (транзиторная форма) развивается у новорождённых по различным причинам, но чаще всего обратимо при адекватном лечении.

Например, такая форма гипотиреоза может развиться, если во время беременности у женщины был дефицит йода. В этом случае щитовидная железа новорождённого функционирует с нарушением. Но после того как поступление йода нормализуется, её работа восстанавливается.

Ещё один возможный механизм — подавление работы щитовидной железы плода антитиреоидными антителами матери или антитиреоидными препаратами, которые она принимает для лечения аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. В этом случае собственные антитела матери или лекарственные препараты могут проникать через плаценту и временно подавлять функцию щитовидной железы у плода. Через некоторое время после рождения работа органа, как правило, нормализуется.

Нарушения работы гипофиза и гипоталамуса

Помимо этого, врождённый гипотиреоз может возникнуть не из-за нарушения работы щитовидной железы или производства гормонов, а из-за неправильной работы органов, контролирующих работу щитовидной железы: гипофиза и гипоталамуса. В этом случае говорят о вторичном и третичном врождённом гипотиреозе соответственно.

Факторы развития гипотиреоза новорождённых

Нарушения в работе щитовидной железы могут быть вызваны различными факторами, как генетическими, так и внешними.

Генетические факторы

На развитие щитовидной железы могут влиять генетические особенности. Например, мутации в генах PAX8, TSHR или NKX2-1 приводят к тому, что щитовидная железа у плода формируется или функционирует неправильно.

Также на развитие щитовидной железы плода могут влиять наследственные генетические заболевания, например синдром Пендреда Синдром ПендредаГенетическое заболевание, сопровождающееся нарушением слуха и работы щитовидной железы..

Внешние факторы

Помимо генетических причин, к развитию врождённого гипотиреоза могут привести внешние факторы, воздействующие на организм матери во время беременности.

Факторы, которые могут влиять на развитие щитовидной железы плода:

• недостаток йода в питании беременной женщины — одна из наиболее распространённых причин нарушения функции щитовидной железы у плода. Йод необходим для синтеза гормонов щитовидной железы, а его дефицит может привести к гипотиреозу у новорождённого;
• радиоактивное облучение щитовидной железы во время беременности, в том числе и при лечении матери радиоактивным йодом во время или до беременности, может нарушить нормальное развитие железы у плода;
• приём антитиреоидных препаратов — если беременная женщина лечится от заболеваний щитовидной железы и принимает препараты, подавляющие выработку тиреоидных гормонов (например, при диффузном токсическом зобе), это может повлиять на развитие щитовидной железы у ребёнка. Последствия в этом случае могут быть как временными, так и необратимыми;
• воздействие антитиреоидных антител матери — если женщина страдает аутоиммунным заболеванием щитовидной железы (например, аутоиммунным тиреоидитом или диффузным токсическим зобом), её антитела могут проникать через плаценту и подавлять функцию щитовидной железы у плода;
• воздействие токсических химических веществ, в том числе тяжёлых металлов — такие вещества могут оказывать губительное воздействие на щитовидную железу матери и плода и нарушать её нормальную функцию;
• некоторые инфекции (например, краснуха, цитомегаловирус), перенесённые матерью во время беременности, могут привести к врождённым порокам развития щитовидной железы и гипотиреозу.

Хронические заболевания

Риск аномалий щитовидной железы у плода возрастает, если мать страдает некоторыми заболеваниями: сахарным диабетом, ожирением, мальабсорбцией МальабсорбцияНарушение усвоения питательных веществ в кишечнике..

Виды врождённого гипотиреоза

Врождённый гипотиреоз классифицируют по причине возникновения, форме и степени нарушения функции щитовидной железы.

Классификация врождённого гипотиреоза по причине возникновения:

• первичный врождённый гипотиреоз — наиболее распространённая форма, при которой железа либо отсутствует, либо недоразвита и неспособна вырабатывать достаточное количество гормонов;
• вторичный врождённый гипотиреоз — обусловлен некорректной работой гипофиза. В норме эта расположенная у основания головного мозга железа производит гормон ТТГ, который регулирует работу щитовидной железы. Если гипофиз работает некорректно, то щитовидная железа не получает сигнал для выработки гормонов и не производит их. Это состояние может развиться после травмы гипофиза или его некорректного формирования;
• третичный врождённый гипотиреоз — возникает вследствие неправильной работы гипоталамуса. В норме эта часть мозга производит гормоны, которые контролируют работу гипофиза. Третичный врождённый гипотиреоз может развиться, если гипоталамус сформировался некорректно или повреждён;
• транзиторный врождённый гипотиреоз — временная форма гипотиреоза, которая может возникать у новорождённых под воздействием факторов окружающей среды.

По степени тяжести:

• лёгкая форма — уровень гормонов немного снижен, симптомы выражены слабо или отсутствуют. Диагностика этой формы возможна только благодаря неонатальному скринингу, при своевременной терапии прогноз благоприятный;
• среднетяжёлая форма — уровень тиреоидных гормонов существенно снижен, симптомы (вялость, задержка развития) более выражены. Без лечения возможно отставание умственного и физического развития ребёнка;
• тяжёлая форма — выраженный дефицит тиреоидных гормонов, который приводит к серьёзным нарушениям в развитии всех систем организма, особенно центральной нервной системы.

По особенностям течения:

• с зобом — обычно развивается, если нарушено производство гормонов, а не строение железы;
• без зоба — встречается чаще, как правило при недоразвитии щитовидной железы.

Зоб — увеличение щитовидной железы, которое возникает при нарушении функции органа. Его появление связано с попыткой организма компенсировать недостаток гормонов и увеличить их выработку.

Симптомы врождённого гипотиреоза

Симптомы врождённого гипотиреоза могут варьироваться в зависимости от степени дефицита тиреоидных гормонов, срока начала лечения и индивидуальных особенностей ребёнка.

В первые дни и недели жизни симптомы могут быть выражены слабо: это объясняется тем, что в организме ребёнка ещё остаются тиреоидные гормоны матери и они частично компенсируют нарушение. Однако со временем их концентрация снижается и симптомы болезни становятся более выраженными.

Возможные симптомы у новорождённых:

• длительная желтуха новорождённых — один из наиболее характерных ранних симптомов. Желтуха, связанная с врождённым гипотиреозом, часто длится дольше, чем физиологическая желтуха новорождённых (более 2 недель после рождения), из-за замедленного обмена билирубина;
• пониженная активность — ребёнок сонливый, медленно реагирует на внешние стимулы;
• сниженный мышечный тонус;
• большой вес при рождении;
• отёчность век и языка;
• низкая температура тела;
• слабый сосательный рефлекс, вялое глотание;
• медленный набор веса.

Если на этом этапе не выявить нарушение и не начать лечение, по мере взросления ребёнка симптомы становятся более выраженными.

Симптомы гипотиреоза в возрасте 1–3 месяцев:

• запоры — частый симптом, связанный с замедлением моторики кишечника;
• сухость и бледность кожи;
• медленный рост и физическое развитие — малая длина тела, низкая прибавка в весе;
• задержка в развитии нервной системы — ребёнок позже, чем сверстники, начинает переворачиваться, сидеть, ползать;
• большой родничок — одно из проявлений медленного роста костей.

Симптомы гипотиреоза у детей старше 6 месяцев:

• выраженная задержка психомоторного развития — отстаёт в развитии речь, движения, социальные навыки;
• крупные черты лица — нос становится широким, губы утолщёнными, язык остаётся увеличенным;
• низкий тембр голоса — голос у ребёнка может быть грубым и хриплым из-за отёчности голосовых связок;
• задержка прорезывания зубов — молочные зубы появляются позже из-за нарушения метаболизма кальция и фосфора;
• увеличение массы тела при малом росте.

Если врождённый гипотиреоз не выявлен в раннем возрасте, он может привести к тяжёлым и необратимым последствиям.

Симптомы гипотиреоза в более старшем возрасте:

• кретинизм — тяжёлая форма умственной отсталости;
• задержка роста, деформация скелета;
• глухота;
• задержка в развитии речи;
• трудности с обучением и общением;
• нарушение полового созревания — пубертатный период может начинаться поздно, с замедлением развития вторичных половых признаков;
• ожирение — подростки могут страдать избыточным весом, несмотря на пониженный аппетит;
• сухость кожи, ломкость волос и ногтей.

Диагностика врождённого гипотиреоза. К какому врачу обращаться

С 2006 года все новорождённые дети в России проходят неонатальный скрининг — анализ крови на самые распространённые тяжёлые врождённые заболевания, включая врождённый гипотиреоз. Ранняя диагностика позволяет выявить заболевание до того, как болезнь приведёт к необратимым последствиям для здоровья.

Анализ крови на генетические заболевания берут в роддоме или сразу после выписки из него

Исследование проводится на 4–5-й день жизни у доношенных детей и на 7–14-й день у недоношенных. В ходе анализа у младенца берут каплю крови для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Повышенный уровень ТТГ указывает на вероятность врождённого гипотиреоза.

Если такой скрининг не проводился или информации о результатах нет, при подозрительных симптомах следует обратиться к педиатру или эндокринологу. Врач проанализирует жалобы и назначит необходимые исследования.

Лабораторная диагностика врождённого гипотиреоза

Гипотиреоз диагностируют по уровню тиреотропного гормона (ТТГ), синтезируемого в гипофизе, и тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) в крови. Анализ помогает выявить нарушение работы щитовидной железы и определить степень выраженности заболевания.

При необходимости врач может дополнительно назначить тест на антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Эти исследования проводят, чтобы исключить аутоиммунные заболевания, которые также могут приводить к нарушению работы щитовидной железы у новорождённых и детей старшего возраста.

Помимо этого, врач может назначить биохимический анализ крови. Это исследование позволяет оценить работу организма в целом и выявить возможные нарушения, которые могут сопровождать врождённый гипотиреоз, например повышенный уровень холестерина или железодефицитную анемию.

Инструментальная диагностика врождённого гипотиреоза

Чтобы оценить строение и функцию щитовидной железы, проводят инструментальные исследования — УЗИ и сцинтиграфию по показаниям.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы — самый распространённый метод диагностики. Оно позволяет оценить анатомическое строение железы, её размеры, форму и структуру. Если есть аномалии развития — щитовидная железа отсутствует, недоразвита или неправильно расположена, — исследование это покажет.

Сцинтиграфия щитовидной железы — метод, основанный на введении в кровоток радиоактивных веществ. Они накапливаются в щитовидной железе, благодаря чему можно оценить её функцию, в том числе способность поглощать йод.

В случае применения сцинтиграфии при врождённом гипотиреозе исследование назначают после УЗИ щитовидной железы при подозрении на аплазию или эктопию, чтобы подтвердить или исключить отсутствие щитовидной железы или выявить нетипичное её расположение.

Помимо этого, врач может назначить рентгенографию костей, чтобы выявить характерные признаки дефицита тиреоидных гормонов — замедление костного роста, позднее взросление костной ткани.

Лечение врождённого гипотиреоза

Основной метод лечения врождённого гипотиреоза — заместительная гормональная терапия левотироксином (синтетическим аналогом гормона тироксина). Препарат назначается сразу после подтверждения диагноза, принимать его нужно пожизненно. Дозировку врач подбирает индивидуально, с учётом возраста ребёнка, массы его тела и уровня гормонов.

Такое лечение позволяет нормализовать уровень гормонов щитовидной железы, обеспечить нормальное физическое и умственное развитие ребёнка и снизить риск осложнений.

Назначенное врачом лечение следует принимать, даже если нарушение протекает в лёгкой форме и у ребёнка пока нет никаких характерных симптомов. Это объясняется тем, что некоторое время недостаток гормонов может никак не ощущаться, но при этом приводить к необратимым изменениям в организме.

Схему лечения со временем нужно корректировать, так как потребность организма в гормонах может меняться по мере взросления ребёнка. Для этого 1–2 раза в год следует посещать лечащего врача и сдавать анализы.

Источники

1. Диагностика и лечение врождённого гипотиреоза : клинические рекомендации / Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов». 2020.
2. Петракова В. А., Безлепкина О. Б., Ширяева Т. Ю. Клинические рекомендации «Врождённый гипотиреоз» // Проблемы эндокринологии. 2022. № 68(2). С. 90–103.