Желчнокаменная болезнь

Общие сведения

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), или холелитиаз, — хроническое заболевание, при котором в жёлчном пузыре или жёлчных протоках образуются камни.

Иногда образуется только один камень, но чаще их бывает несколько одновременно.

Жёлчный пузырь — небольшой орган грушевидной формы, который расположен с правой стороны живота, прямо под печенью. Его назначение — накапливать жёлчь.

Жёлчь представляет собой щелочную жидкость зеленовато-коричневого цвета, которая состоит из продуктов жизнедеятельности, холестерина и солей жёлчных кислот. Основная функция жёлчи в пищеварительной системе — расщеплять жиры и облегчать их всасывание.

Жёлчь поступает в жёлчный пузырь из печени. Там она накапливается и по мере необходимости поступает в тонкий кишечник

Под влиянием различных процессов в жёлчном пузыре формируются камни — отложения из кристаллизовавшихся компонентов жёлчи. Они могут образовываться в жёлчном пузыре, общем жёлчном протоке и внутрипечёночных протоках.

Причины и механизм развития желчнокаменной болезни

Хотя учёные не могут достоверно сказать, почему и как образуются камни в жёлчном пузыре, основной причиной ЖКБ считается химический дисбаланс жёлчи и нарушение моторики органа.

Большинство исследователей полагают, что для образования камней в жёлчном пузыре необходимо по крайней мере одно из четырёх условий:

• избыток холестерина: жёлчь перенасыщается холестерином и не может его растворить. Из-за этого он кристаллизуется и в дальнейшем превращается в камни;
• избыток билирубина: при циррозе печени, заболеваниях крови и инфекции жёлчных путей образуются камни, состоящие из билирубина (пигментные);
• недостаток солей жёлчных кислот: их не хватает, чтобы расщепить холестерин;
• нарушение функции жёлчного пузыря: плохая моторика органа (недостаточные сокращения) не позволяет регулярно или в полном объёме выводить жёлчь. Из-за этого она становится более концентрированной и в ней выпадает осадок, из которого образуются камни.

Всё это приводит к образованию крошечных кристаллов в жёлчи, которые могут начать постепенно разрастаться в твёрдые камни. Обычно этот процесс занимает многие годы.

Камни могут быть разной величины: как с песчинку, так и с мяч для гольфа

Холестериновые камни обычно крупные, жёлто-белые

Билирубиновые камни — чёрные или коричневые, легко крошатся

Факторы риска развития желчнокаменной болезни

Камни в жёлчном пузыре могут образоваться у любого человека, но некоторые условия увеличивают риск развития желчнокаменной болезни.

Основные факторы риска:

• женский пол: гормоны эстрогены повышают склонность к образованию камней в жёлчи. Из-за этого у женщин риск развития заболевания выше в 2–3 раза, чем у мужчин;
• избыточный вес или ожирение: нарушение метаболизма напрямую влияет на состав жёлчи;
• возраст: у людей от 40 лет и старше вероятность образования камней в жёлчном пузыре выше;
• заболевания, которые влияют на отток жёлчи: цирроз печени (повышает риск ЖКБ в 10 раз), первичный склерозирующий холангит или акушерский холестаз (нарушение выработки и оттока жёлчи во время беременности);
• воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона или синдром раздражённого кишечника;
• наследственность: если у близких родственников были случаи образования камней в жёлчном пузыре, риск повышается в 4–5 раз;
• сахарный диабет: риск выше в 3 раза;
• резкое снижение веса: в результате диеты или операции по снижению веса. В этом случае вероятность развития ЖКБ более 30%.

Виды и стадии развития желчнокаменной болезни

По клиническому течению различают латентную форму ЖКБ, при которой симптомов нет, и симптомную. Последняя, в свою очередь, имеет три подвида:

• болевая форма с типичными жёлчными коликами;
• диспепсическая форма (сопровождается расстройством желудочно-кишечного тракта);
• форма болезни, маскирующаяся под другие патологии.

Также классификация желчнокаменной болезни проводится на основании характеристики камней: их расположения, количества и состава.

По локализации:

• камни в жёлчном пузыре;
• в общем жёлчном протоке;
• в печёночных протоках.

По количеству:

• камни единичные;
• множественные.

По составу:

• камни холестериновые;
• пигментные (из билирубина);
• смешанные.

Желчнокаменная болезнь развивается постепенно и, если не начать лечить её своевременно, может пройти через четыре стадии.

Стадии развития желчнокаменной болезни:

• I стадия: начальная, или предкаменная. Камней ещё нет, но есть предпосылки для их образования. Жёлчь густая и неоднородная, в ней формируется осадок — билиарный сладж;
• II стадия: формирование жёлчных камней;
• III стадия: стадия хронического рецидивирующего калькулёзного холецистита;
• IV стадия: стадия осложнений.

Симптомы желчнокаменной болезни

Появление камней в жёлчном пузыре зачастую не вызывает симптомов, поэтому человек может даже не догадываться, что они у него есть.

Две трети пациентов с жёлчными камнями не имеют симптомов болезни.

Симптомы желчнокаменной болезни появляются тогда, когда развивается воспаление или камни закупоривают жёлчные протоки. В этом случае могут наблюдаться приступы жёлчной колики, которые сопровождаются тошнотой и рвотой.

Такую колику ещё называют билиарной или печёночной, хотя сам термин «колика» не совсем корректный, так как предполагает схваткообразную боль. Однако при жёлчной колике боль быстро нарастает, достигая «плато», и остаётся постоянной. Поэтому в англоязычной литературе используют термин «билиарная боль».

Характеристики боли при жёлчной колике:

• достаточно выраженная, распирающая;
• усиливается равномерно, а не волнообразно, как при почечных и кишечных коликах;
• локализуется справа под рёбрами или по центру в верхней части живота;
• может отдавать в правую лопатку или середину спины;
• длится от нескольких минут до 5 часов.

Тошнота, рвота и посещение туалета не облегчают боль.

Жёлчная колика обычно развивается через 1–1,5 часа после употребления жирной или жареной пищи. Также боль может начаться из-за непривычно большого объёма еды, которому предшествовало длительное ограничение в питании.

Иногда камни в жёлчном пузыре вызывают более серьёзные проявления болезни. Такое бывает, когда они долго мешают оттоку жёлчи или перемещаются в другие органы, например поджелудочную железу или тонкий кишечник. Это состояние обычно называют осложнённой желчнокаменной болезнью.

Симптомы осложнённой желчнокаменной болезни:

• высокая температура;
• более постоянная боль, чем при жёлчной колике;
• учащённое сердцебиение;
• изменение артериального давления;
• пожелтение кожи и белков глаз (желтуха);
• зуд кожи;
• диарея;
• приступы озноба;
• потеря аппетита.

Осложнения желчнокаменной болезни

В некоторых случаях могут развиться осложнения, которые вызваны перемещениями камней: они могут закупорить жёлчные протоки или попасть в другие органы.

Острый холецистит

Острый холецистит — воспаление жёлчного пузыря. Он развивается, если камень блокирует жёлчный проток и жёлчь накапливается в органе, вызывая воспаление.

Основные симптомы острого холецистита:

• боль в верхней части живота, которая отдаёт в правую лопатку, правое плечо, шею справа или центр спины;
• продолжительность боли больше 5 часов;
• усиление боли при глубоком вдохе, кашле, тряской езде в транспорте и т. п.;
• вздутие живота;
• тошнота;
• рвота, не приносящая облегчения;
• учащённое сердцебиение.

Если к воспалению присоединяется тяжёлая инфекция — это может привести к абсцессу жёлчного пузыря (нагноению тканей).

Иногда острый холецистит может вызвать разрыв жёлчного пузыря и воспаление внутренней оболочки брюшной полости — перитонит.

Желтуха

Если камень попадает в жёлчный проток, он блокирует отток жёлчи. Из-за этого развивается желтуха — синдром, который возникает из-за избытка билирубина в крови и может быть маркером различных заболеваний.

Симптомы желтухи:

• пожелтение кожи и белков глаз,
• тёмно-коричневая моча,
• бледный цвет стула,
• зуд кожи.

Один из симптомов желчнокаменной болезни — пожелтение белков глаз

Острый холангит

Острый холангит — воспаление жёлчных протоков, вызванное их закупоркой камнем.

Симптомы острого холангита:

• боль в верхней части живота, которая отдаёт в лопатку;
• высокая температура;
• желтуха;
• озноб;
• зуд кожи;
• недомогание.

Острый панкреатит

Острый панкреатит — воспаление поджелудочной железы. Состояние может развиться, когда жёлчный камень выходит из жёлчного пузыря и блокирует проток поджелудочной железы, вызывая её воспаление.

Наиболее распространённый симптом острого панкреатита — внезапная сильная тупая боль в верхней части живота. Часто она нарастает, переходя в постоянную. Такая боль может распространяться вдоль спины и усиливаться после еды. Легче становится, если наклониться вперёд или свернуться в клубок.

Другие симптомы острого панкреатита:

• плохое самочувствие и общее недомогание,
• диарея,
• потеря аппетита,
• высокая температура,
• болезненность живота,
• иногда желтуха.

Рак жёлчного пузыря

Рак жёлчного пузыря — осложнение желчнокаменной болезни, которое развивается в очень редких случаях. Дополнительными факторами риска могут быть случаи рака жёлчного пузыря в семье и высокий уровень кальция в органе.

Симптомы рака жёлчного пузыря сходны с другими симптомами осложнённой желчнокаменной болезни. Они включают боль в животе, высокую температуру и желтуху.

Желчнокаменная непроходимость кишечника

Желчнокаменная непроходимость кишечника — ещё одно редкое, но серьёзное осложнение желчнокаменной болезни. Оно развивается в том случае, когда жёлчный камень закупоривает кишечник.

Симптомы желчнокаменной непроходимости кишечника:

• боль в животе,
• недомогание,
• вздутие живота,
• запор.

Диагностика желчнокаменной болезни

Часто камни в жёлчном пузыре не вызывают никаких симптомов и обнаруживаются случайно: во время исследований по поводу других патологий.

При болях в правом подреберье, похожих на симптомы желчнокаменной болезни или острого холецистита, следует сразу обратиться к хирургу.

Приём врача

Специалист подробно расспросит о симптомах и, при подозрении на желчнокаменную болезнь, может провести тест Мёрфи. С его помощью можно определить, воспалён ли жёлчный пузырь.

Во время теста врач кладёт руку или пальцы на живот вверху справа и просит пациента вдохнуть. Если при этом человек ощущает болезненность, это значит, что жёлчный пузырь воспалён.

Боль на вдохе при тесте Мёрфи указывает на холецистит

Также специалист может порекомендовать сдать анализы крови, чтобы выявить инфекцию или проверить работу печени. Визуализировать камни позволяют инструментальные обследования.

Лабораторная диагностика

Пациентам рекомендуется сдать общий анализ крови. В ходе исследования определяют уровень лейкоцитов в крови, исследуют лейкоцитарную формулу, а также оценивают скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение этих показателей указывает на воспалительный процесс. Также его помогает выявить анализ на уровень С-реактивного белка (СРБ).

Исследование билирубинового обмена позволяет обнаружить маркеры холестаза (застоя жёлчи) и холангита (воспаления жёлчных протоков), а также косвенно оценить состав камней.

Биохимический анализ крови позволяет обнаружить повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови. Это характерные показатели застоя жёлчи или патологий её выработки.

Инструментальная диагностика

Подтвердить камни в жёлчном пузыре обычно можно с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Однако во время УЗИ не всегда удаётся увидеть, есть ли камни в жёлчных протоках. Если их не видно во время процедуры, но результаты анализов указывают на воспаление или закупорку жёлчного протока, рекомендуется провести магнитно-резонансную томографию (МРТ) или холангиографию. С их помощью можно обнаружить камни, а также получить дополнительную информацию о состоянии жёлчного пузыря.

Чтобы выявить осложнения желчнокаменной болезни, проводят компьютерную томографию (КТ). Такой тип диагностики часто используется в экстренных случаях для выяснения причин сильной боли в животе.

Лечение при желчнокаменной болезни

Выбор тактики лечения при камнях в жёлчном пузыре зависит от симптомов и их влияния на жизнь пациента.

Если симптомов нет, решается вопрос о назначении плановой операции или лекарств, растворяющих камни. Если появились симптомы болезни — следует срочно обратиться к хирургу.

При жёлчной колике и других симптомах желчнокаменной болезни наиболее эффективный способ лечения — операция по удалению камней из жёлчного пузыря или холецистэктомия (удаление самого органа). Если камни маленькие или хирургическая операция нежелательна — врач может предложить растворить их.

Хирургическое лечение

Чтобы удалить камни из жёлчного пузыря или сам орган, делают лапароскопию — это минимальное вмешательство через небольшие отверстия.

Холецистэктомия — удаление жёлчного пузыря

После лапароскопии остаются малозаметные шрамы

Для удаления камней из жёлчных протоков, как правило, проводят эндоскопическую операцию — через рот в двенадцатиперстную кишку вводят гибкую трубку, с помощью которой камни выводят в кишечник и удаляют.

Растворение камней в жёлчном пузыре

В редких случаях возможно альтернативное лечение — длительный, от 1 года, приём лекарственного препарата, который способствует растворению камней и улучшению свойств жёлчи.

Такой способ используется только тогда, когда обычная операция нежелательна: есть тяжёлые сопутствующие заболевания, риск осложнений после операции выше риска рецидива заболевания или пациент категорически против хирургического вмешательства.

Однако растворение камней не считается эффективным методом, так как в большинстве случаев через некоторое время они образуются снова.

Прогноз и профилактика при желчнокаменной болезни

Каждый год приблизительно у 2% пациентов с камнями в жёлчном пузыре впервые проявляются симптомы заболевания. Также примерно у 2% людей с жёлчной коликой ежегодно развиваются осложнения, такие как острое воспаление и инфекция.

Холецистэктомия — окончательный метод лечения камней в жёлчном пузыре. В большинстве случаев восстановление после процедуры проходит быстро и человек полностью выздоравливает.

У некоторых людей камни могут снова появиться в жёлчных протоках, тогда их удаляют с помощью эндоскопа.

Реабилитация после операции

После хирургического лечения камней в жёлчном пузыре пациенту может потребоваться некоторое время на восстановление.

При лапароскопической операции вмешательство происходит с минимальным ущербом для организма. Процедура длится от 1 до 1,5 часа — обычно можно вернуться домой в тот же день. Полное восстановление занимает от 10 дней.

В редких случаях приходится проводить полостную операцию. Это более серьёзная процедура, поэтому в большинстве случаев пациент остаётся в больнице до 7–10 дней. Реабилитация длится до 6 недель.

Удаление камней из жёлчных протоков с помощью эндоскопа в среднем длится около 30 минут. После этого пациенту требуется время на восстановление в стационаре — до 7 дней.

Профилактика желчнокаменной болезни

Судя по данным некоторых исследователей, рациональное питание и контроль веса могут помочь предотвратить образование камней в жёлчном пузыре.

Диета

Рекомендуется питаться сбалансированно: рацион должен включать большое количество свежих фруктов и овощей (не менее 5 порций в день) и цельнозерновых продуктов. Кроме того, полезно регулярно есть орехи, такие как арахис, миндаль или кешью.

Контроль веса

Избыточный вес, особенно ожирение, увеличивает количество холестерина в жёлчи, что повышает риск развития камней в жёлчном пузыре.

Чтобы минимизировать риск развития желчнокаменной болезни, рекомендуется контролировать вес, придерживаясь здоровой диеты и регулярно занимаясь физическими упражнениями.

При избыточном весе или ожирении следует избегать низкокалорийных диет, которые вызывают резкую потерю массы тела. Они могут нарушить химический состав жёлчи и увеличить риск образования камней в жёлчном пузыре. Поэтому предпочтительно более постепенное снижение веса.

Диета при желчнокаменной болезни

Раньше людям с камнями в жёлчном пузыре, имеющим противопоказания к операции, иногда рекомендовали придерживаться низкожировой диеты, чтобы остановить рост камней.

Однако недавние исследования свидетельствуют о том, что соблюдение низкокалорийной диеты бесполезно и может быть даже вредно. Дело в том, что низкое содержание жиров в рационе приводит к быстрому снижению веса, которое, наоборот, может привести к росту камней в жёлчном пузыре.

Поэтому пациентам, которым не рекомендовано хирургическое вмешательство, следует придерживаться здоровой сбалансированной диеты. Она включает в себя употребление разнообразных продуктов и умеренного количества жиров.

Предпочтителен режим питания с дробными и частыми приёмами пищи, 5–6 раз в день: он способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке, а также стимулирует и регулирует моторику желчевыводящих путей и жёлчного пузыря.

Здоровая диета не избавит от камней в жёлчном пузыре и не устранит проявления желчнокаменной болезни. Однако она может улучшить общее состояние здоровья.

Источники

1. Желчнокаменная болезнь : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
2. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016.
3. Jones M. W., Weir C. B., Ghassemzadeh S. Gallstones (Cholelithiasis) / StatPearls. 2023.
4. Tanaja J., Lopez R. A., Meer J. M. Cholelithiasis / StatPearls. 2022.