Аденомиоз

Аденомиоз: общие сведения

Аденомиоз — это хроническое женское заболевание. Оно возникает, когда ткань, которая в норме выстилает матку, — эндометрий — чрезмерно разрастается и начинает погружаться в мышечный слой. Особенность этой ткани состоит в том, что она каждый месяц отторгается с менструальной кровью и накапливается снова. Это происходит под влиянием женских половых гормонов.

Если эндометрий оказывается вне полости матки, он также реагирует на изменение уровня гормонов, но не может выйти, потому что за её пределами находится герметичная среда. В результате вокруг разросшихся участков эндометрия скапливается кровь, а организм реагирует на это локальным воспалительным процессом.

При аденомиозе ткань внутренней поверхности матки прорастает в мышечный слой и начинает кровоточить

Лекарства от аденомиоза нет, заболевание постепенно регрессирует после прекращения менструаций (в менопаузе). Однако оставлять болезнь без внимания не следует, потому что аденомиоз может привести к бесплодию или другим проблемам со здоровьем.

Распространённость

Во всём мире эндометриозом ЭндометриозОбщее название заболеваний, при которых слизистая оболочка, выстилающая полость матки, распространяется за её пределы. Аденомиоз — одна из разновидностей эндометриоза. страдает примерно 10% женщин (около 190 миллионов), в основном репродуктивного возраста. По разным подсчётам, аденомиоз диагностируют у каждой третьей женщины 23–27 лет и у 20% пациенток с бесплодием. Однако из-за того, что заболевание может протекать бессимптомно, его реальную распространённость вычислить сложно.

В ходе одного из исследований аденомиоз как первичная находка был выявлен более чем у 80% бесплодных женщин. Также у пациенток с аденомиозом чаще регистрировали самопроизвольный выкидыш (38,2%).

Код по МКБ

В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) аденомиоз входит в класс невоспалительных болезней женских половых органов, подкласс «Эндометриоз», и обозначается кодом N80.0 «Эндометриоз матки».

Течение аденомиоза

Матка — главный орган женской репродуктивной системы, который позволяет выносить и родить ребёнка. Она состоит преимущественно из мышц, или миометрия, а изнутри выстлана особой слизистой оболочкой — эндометрием. Аденомиоз развивается, когда эндометрий врастает в миометрий.

Красные точки — очаги аденомиоза, места, в которых слизистая оболочка матки прорастает в мышечный слой

В норме слизистая оболочка матки обновляется каждый месяц. Во время месячных она освобождается от верхнего слоя — эндометрия. Этому способствует максимальное снижение показателей гормонов прогестерона и эстрогена в крови.

Если наступает беременность, то плодное яйцо прикрепляется к эндометрию, если же беременность не наступила, цикл повторяется: слизистая оболочка выходит с менструальной кровью через влагалище и нарастает снова.

При аденомиозе частицы эндометрия в мышечном слое также реагируют на изменения уровня эстрогена и прогестерона: они разрастаются и кровоточат, как во время менструации. Однако, когда эндометрий находится за пределами матки, он не может выйти, потому что полость таза герметична. В результате кровь скапливается в мышце, развивается воспалительный процесс. Постепенно очаг воспаления рассасывается, а на его месте остаются спайки — жёсткая соединительная ткань. Кровотечение, воспаление и спайки провоцируют боль, которая особенно сильно ощущается до и во время менструации.

Спайки при IV степени аденомиоза и эндометриоза, как тяжи, связывают окружающие органы и ткани, ограничивают их подвижность и нарушают нормальную работу

Причины эндометриоза

Ответ на вопрос, почему возникает эндометриоз, до сих пор неясен. У врачей и учёных есть около 10 теорий, но ни одна из них не может до конца объяснить происхождение болезни. Вот наиболее вероятные.

Ретроградная, или обратная, менструация

Это наиболее старая гипотеза возникновения эндометриоза. Согласно ей, часть эндометрия, которая в норме отходит из влагалища во время менструации, может затечь через маточные трубы в брюшную полость и прижиться там, формируя очаги эндометриоза.

Прямая трансплантация

Существует теория о том, что частицы эндометрия остаются в мышечном слое матки после гинекологических операций, например кесарева сечения, аборта, выскабливания полости матки или других хирургических вмешательств.

Гормональный дисбаланс

Считается, что резистентность (устойчивость) к гормону прогестерону и избыток женских половых гормонов эстрогенов могут провоцировать чрезмерное разрастание эндометрия в матке, а также за её пределами. Кроме того, эстрогены могут усиливать воспаление и болевые ощущения.

Метаплазия, или трансформация, клеток

У учёных есть предположение, что клетки за пределами матки по неизвестным пока причинам могут превращаться в эндометриоидные.

Причины аденомиоза

Этиология аденомиоза до сих пор не ясна. Из всех теорий развития болезни наиболее популярными считаются две. Первая исходит из предположения, что клетки слизистой оболочки эндометрия проникают в нижележащий миометрий и провоцируют внутренний аденомиоз. Вторая объясняет возникновение заболевания спонтанным перерождением клеток в эндометриоидные.

Кроме того, у учёных есть предположения, что аденомиоз развивается из-за попадания частиц эндометрия в лимфатические узлы внутри миометрия, а также вследствие активации и склеивания клеток крови, ответственных за её свёртывание, — тромбоцитов. Кроме того, сообщалось о более высоком риске аденомиоза у носительниц определённых генетических вариантов. Данные статистики также подтверждают это: риск развития аденомиоза в 7–10 раз выше у женщин, чьи родственницы (например, мать или сестра) имеют такой диагноз.

Генетические нарушения могут косвенно влиять на выработку эстрогенов, которые отвечают за разрастание эндометрия. Некоторые генетические мутации активизируют синтез гормонов, из-за чего в крови постоянно повышена их концентрация, а эндометрий усиленно разрастается. Такое влияние могут оказывать полиморфизмы гена ароматазы (CYP19) и глутатион-S-трансферазы (GSTM).

Однако, чтобы заболевание развилось, одной мутации недостаточно. Как правило, в этом задействован комплекс нарушений.

Факторы риска аденомиоза

Помимо наследственности, врачи выделяют ещё несколько факторов риска развития аденомиоза.

Возраст. Заболевание чаще всего диагностируют у женщин репродуктивного возраста — от 35 до 50 лет. По оценкам учёных, от 20 до 50% женщин, проходящих лечение от бесплодия, имеют диагноз «аденомиоз».

Вес. В течение последних десятилетий учёные пытались установить взаимосвязь между текущим индексом массы тела (ИМТ) Индекс массы тела (ИМТ)Индекс массы тела (ИМТ) — соотношение роста и веса. Рассчитывается по формуле: ИМТ = m (кг) / (h (м)2, где m — вес в килограммах, а h — рост в метрах, возведённый в квадрат. женщины и эндометриозом. Результаты оказались противоречивыми. Одни указали на ожирение как фактор риска развития болезни, другие — наоборот, на низкий ИМТ.

Согласно результатам исследований, риск аденомиоза у женщин с ИМТ более 40 (соответствует ожирению) в среднем на 31% меньше, чем у тех, кто имеет здоровый вес (ИМТ от 18,5 до 24,9). Однако в других испытаниях, наоборот, аденомиоз чаще встречался среди женщин с ИМТ выше 35.

Характер менструаций. Врачи выделяют определённые характеристики менструального цикла, которые обычно наблюдаются у женщин с аденомиозом. К ним относят начало менструаций до 12 лет, менструальный цикл менее 27 дней, обильные менструации продолжительностью более 7 дней.

Структурные нарушения матки. Некоторые изменения в матке увеличивают риск развития обратной менструации. К ним относят состояния, которые нарушают положение матки или препятствуют нормальному оттоку менструальной крови, например миому или полипы, загиб матки, врождённые пороки развития, в том числе криптоменорею (состояние, когда менструация происходит, но не видна из-за патологического сужения влагалища или перегородки, блокирующей его).

Беременность. Женщины, которые никогда не были беременны, подвержены большему риску развития аденомиоза. Неясно, выступает ли это единственным предиктором болезни или возникает как следствие бесплодия, которым страдает почти каждая вторая женщина с аденомиозом.

Беременность и лактация связаны со сниженным риском развития болезни. Считается, что это обусловлено физиологическими периодами без менструаций (послеродовой аменореей), когда снижается уровень эстрогена в крови.

Вопреки распространённому мнению, беременность не лечит эндометриоз, но может обеспечить временное облегчение

Рак молочной железы. У женщин, получавших тамоксифен для лечения рака молочной железы, определялась ещё более высокая распространённость аденомиоза по сравнению с теми, кто не проходил такую терапию.

Классификация аденомиоза

Аденомиоз классифицируют по распространённости процесса, наличию узлов (аденомиом) и глубине проникновения эндометрия в мышечный слой матки — миометрий.

Формы аденомиоза

Классификация аденомиоза по формам основывается на морфологических признаках, то есть характерных внешних чертах мышечной ткани, пронизанной эндометрием.

С учетом морфологической картины выделяют четыре формы аденомиоза:

• очаговая — эндометрий врастает в слой мышц и образует чётко очерченные очаги;
• узловая — развивается при прогрессировании очагового аденомиоза. В миометрии формируются узлы, заполненные железистой и соединительной тканью;
• диффузная — эндометрий в мышечном слое расположен хаотично и не формирует чётких очагов или узлов, при этом поражена большая часть матки;
• смешанная — чаще всего диффузно-узловая, которая имеет признаки обеих форм: на фоне значительного поражения поверхности матки могут встречаться узлы.

При очаговой форме аденомиоза слизистая оболочка матки врастает в слой мышц в виде чётко очерченных участков

При диффузной форме болезни эндометрий расположен в мышце хаотично

При узловой форме аденомиоза в мышечном слое формируются узлы, заполненные железистой и соединительной тканью

Стадии аденомиоза

В зависимости от того, насколько глубоко эндометрий пророс в мышечный слой матки, выделяют четыре стадии аденомиоза.

Стадии аденомиоза:

• первая — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
• вторая — патологический процесс переходит на мышечные слои;
• третья — эндометрий пронизывает мышечный слой матки до её серозного покрова;
• четвёртая — эндометрий не только разрастается в мышечном слое, но и распространяется дальше — на яичники, маточные трубы, брюшину.

Симптомы аденомиоза

У многих женщин аденомиоз протекает бессимптомно. В таком случае догадаться о проблемах можно, только когда начнутся осложнения, например проблемы с зачатием. Однако достаточно часто встречается симптоматическое течение болезни.

Проявления аденомиоза:

• тяжесть и боль внизу живота;
• обильные и болезненные выделения во время менструации, которые отходят сгустками и длятся не менее недели;
• боль во время или после полового акта (диспареуния);
• бесплодие при отсутствии проблем с фертильностью у партнёра;
• предменструальные и постменструальные скудные кровянистые выделения в виде мазни в течение двух и более дней.

Тяжесть ощущений никак не связана со степенью заболевания: симптомов может совсем не быть, при этом аденомиоз будет ярко выраженным, и наоборот. Поэтому, если женщина отмечает хотя бы один из перечисленных признаков у себя, ей следует посетить акушера-гинеколога.

Как правило, симптомы бесследно проходят в менопаузе.

Первые признаки аденомиоза

На ранней стадии аденомиоз может проявляться изменением характера менструаций. Они становятся обильнее и болезненнее. Считается, что это связано с активным воспалительным процессом. Он развивается из-за изменения тканей мышц матки, на которых располагаются очаги разрастания эндометрия, а также из-за выработки иммунными клетками веществ, вызывающих воспаление, — цитокинов.

Могут появиться неприятные ощущения, схожие с расстройствами пищеварения: вздутие живота, запор, диарея, тошнота.

Разница между эндометриозом и аденомиозом

Аденомиоз — разновидность эндометриоза, заболевания, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается за пределы полости органа. При аденомиозе эндометрий врастает в стенки самой матки.

При аденомиозе очаги эндометрия появляются только в мышечном слое матки, а эндометриоз может затрагивать и органы за её пределами, например яичники

Аденомиоз и эндометриоз имеют много общих симптомов, включая обильные и болезненные менструации. Поэтому отличить одно заболевание от другого может только врач после проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований.

Осложнения аденомиоза

Женщины с аденомиозом подвергаются повышенному риску развития анемии. Это заболевание связано с дефицитом железа, без которого организм не может воспроизводить достаточное количество эритроцитов — клеток крови, переносящих кислород в ткани организма. В результате пациентки жалуются на постоянную слабость, головокружение и апатию.

Кроме того, без должного лечения аденомиоз приводит к безвозвратной утрате репродуктивной функции. Аденомиоз I и II степени приводит к её временному нарушению. На начальных стадиях болезни забеременеть и выносить ребёнка возможно самостоятельно или после лечения.

Запущенный аденомиоз, а точнее спайки от разрастания эндометрия, может нарушить работу соседних органов и тканей, например яичников, мочевого пузыря, прямой кишки и даже лёгких. Лечение таких осложнений болезни длительное и трудоёмкое.

Диагностика аденомиоза

Диагностикой аденомиоза занимается акушер-гинеколог. Он может предположить заболевание по характерным симптомам: обильным и болезненным менструациям, тяжести и боли внизу живота. Диагноз ставится на основании данных осмотра на гинекологическом кресле, а также УЗИ, МРТ и гистероскопии ГистероскопияДиагностическая процедура, при которой врач осматривает матку изнутри с помощью специальной трубки с камерой, которую вводят через влагалище..

Осмотр

В ходе осмотра на гинекологическом кресле врач может визуально оценить состояние половых путей и шейки матки. При аденомиозе отклонений, скорее всего, не будет, и такая процедура позволяет лишь исключить другие возможные причины боли и обильных менструаций.

Гинекологический осмотр при аденомиозе может оказаться болезненным для женщин с увеличенной маткой

Лабораторные исследования

Анализов крови или мочи, которые могли бы определить причину аденомиоза, нет. Врач может назначить исследования, чтобы оценить содержание гормонов в крови и исключить половые инфекции. Как правило, эти анализы проводятся в рамках комплексной диагностики бесплодия, причиной которого может выступать аденомиоз.

УЗИ и МРТ

При подозрении на аденомиоз акушер-гинеколог, скорее всего, назначит трансвагинальное УЗИ. Это визуализирующее исследование позволяет обнаружить характерное диффузное увеличение матки, которое возникает за счёт утолщения её стенок и образования аденомиотических узлов.

МРТ проводится только по показаниям. Не рекомендовано использовать исследование для рутинной диагностики. Как правило, его проводят при узловой форме аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста для выбора объёма реконструктивно-пластической операции.

По результатам диагностики врач может оценить тяжесть заболевания, определить необходимость хирургического вмешательства и выбрать подходящую тактику лечения.

Гистероскопия

Гистероскопию чаще всего рекомендуют для уточнения причины болезни — например, если все симптомы указывают на аденомиоз, но в ходе диагностики не удаётся поставить точный диагноз.

Гистероскопию обычно проводят пациенткам:

• с эндометриозом с целью исключения внутриматочной патологии при аномальных маточных кровотечениях;
• с бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, при отсутствии эффекта от проводимого лечения;
• с эндометриозом после двух и более неэффективных процедур ЭКО.

Гистероскопия помогает исключить внутриматочные спайки, эндометрит, пороки развития гениталий. Во время процедуры врач может сразу удалить патологические элементы.

Во время процедуры специалист берёт образец тканей на дополнительное гистологическое исследование, которое может подтвердить аденомиоз.

Гистероскопия проводится с помощью специального прибора — гистероскопа. Он вводится в матку через влагалище

Дополнительно во время гистероскопии можно проверить проходимость маточных труб — этот показатель важен для зачатия.

При аденомиозе IV степени и распространении процесса на органы малого таза и брюшину пациенткам рекомендуют лапароскопию для подтверждения диагноза «эндометриоз», определения степени его распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом и других сочетанных заболеваний.

Лечение аденомиоза

Аденомиоз — хроническое заболевание, вылечиться от которого невозможно. Тактика терапии зависит от тяжести заболевания, возраста женщины и её планов на беременность. Так, пациентке могут предложить облегчить симптомы с помощью обезболивающих, гормональную терапию для того, чтобы сдержать прогрессирование процесса, или хирургическое вмешательство.

Медикаментозное лечение

Чтобы справиться с болью, врачи назначают женщинам с аденомиозом безрецептурные обезболивающие средства, например нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) на основе ибупрофена. Если НПВП не помогают, врач может назначить сильнодействующие лекарства. Однако такие медикаменты нельзя принимать дольше трёх месяцев, потому что они разрушают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.

Также при аденомиозе назначают гормональные препараты с прогестероном — прогестагены. Они помогают уменьшить или сдержать разрастание эндометрия и предупредить формирование спаек. Для этой же цели используют комбинированные оральные контрацептивы (КОК) или внутриматочную спираль с гормональными препаратами. Кроме того, применяют лекарства агонистов гонадотропин-рилизинг гормона — они подавляют выработку гормонов, менструации не приходят и таким образом останавливается аденомиоз.

Считается, что внутриматочная спираль с гормонами может быть наиболее эффективным средством для контроля симптомов аденомиоза

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение не помогает, а женщина не планирует в будущем рожать детей, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство.

Варианты операций при аденомиозе:

• абляция эндометрия — малоинвазивное хирургическое вмешательство, с помощью которого хирург удаляет часть эндометрия. В результате у женщины значительно уменьшаются или совсем прекращаются маточные кровотечения;
• удаление узлов аденомиоза — чаще всего операция проводится методом лапароскопии, через небольшие разрезы в брюшной полости хирург удаляет узлы при реконструктивно-пластических операциях у пациенток, заинтересованных в беременности;
• гистерэктомия — удаление матки. Как правило используется у женщин с тяжёлыми симптомами аденомиоза или у тех, кто не планирует больше рожать детей. При этом врач может удалить и другие органы, на которых есть очаги эндометриоза: яичники или маточные трубы.

Все перечисленные операции, кроме гистерэктомии, дают временный эффект и аденомиоз может возникнуть снова.

Лечение аденомиоза при беременности

Как правило, лечение аденомиоза проводят до или после беременности. Зачатие рекомендуют планировать не ранее чем через шесть месяцев после хирургического лечения.

На раннем сроке женщине с таким диагнозом могут дополнительно назначить гормональные препараты, чтобы сохранить беременность.

Прогноз и профилактика аденомиоза

Причины аденомиоза до конца не выяснены, поэтому предупреждающих мер, которые могли бы предотвратить разрастание эндометрия, не разработано. В качестве профилактики женщинам рекомендуют вести здоровый образ жизни: питаться сбалансированно и разнообразно, добавить ежедневную физическую активность, проходить регулярные осмотры у гинеколога раз в полгода или год, а также внимательнее следить за своим самочувствием и регулярностью менструальных выделений.

Источники

1. Sourial S., Tempest N., Hapangama D. Theories on the pathogenesis of endometriosis // Int J Reprod Med. 2014. doi:10.1155/2014/179515
2. Wei M., Cheng Y., Bu H., Zhao Y., Zhao W. Length of menstrual cycle and risk of endometriosis // Medicine (Baltimore). 2016. doi:10.1097/md.0000000000002922
3. Эндометриоз : национальные клинические рекомендации / ООО «Российское общество акушеров-гинекологов» (РОАГ). 2020.