Ботулизм
Что такое ботулизм
Ботулизм — это острое инфекционное заболевание, возникающее из-за токсина, который вырабатывают бактерии рода клостридий. В организм человека эти микроорганизмы чаще всего попадают с пищей.
Впервые болезнь подробно описал немецкий врач Юстинус Кернер в 1793 году после серии отравлений кровяной колбасой на юге Германии. У всех пострадавших были похожие симптомы: нечёткое зрение, опущение век, невнятная речь, затруднённое глотание, рвота и выраженная мышечная слабость. Пациенты часто умирали.
Врач сделал вывод, что такое состояние провоцирует «колбасный яд». Так заболевание обрело название: в переводе с латыни botulus означает «колбаса». Кернер не смог выделить «колбасный яд», но определил основной механизм его действия. По словам учёного, токсин блокирует сигналы в нервной системе и нарушает «химические процессы жизни».
После ряда экспериментов на животных врач высказал предположение, что ядовитое вещество можно применять для благих целей — в небольших дозах в качестве лечебного средства при повышенной возбудимости нервной системы.
Публикации Кернера принесли ему известность и побудили других учёных к исследованиям «колбасного яда». Спустя почти 100 лет бельгийский микробиолог Эмиль ван Эрменгем смог обнаружить бактерии, которые назвал бациллами ботулизма.
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) ботулизм обозначается кодом A05.1.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Причина ботулизма
Ботулизм вызывают палочковидные бактерии Clostridium botulinum (клостридиум ботулинум). Они обитают в почве и в иле по берегам водоёмов, а оттуда попадают в организм животных и рыб, в кишечнике которых находят идеальные условия обитания.
Клостридия может существовать в двух формах — вегетативной и споровой.
Когда условия окружающей среды устраивают бактерию, она находится в вегетативной форме, то есть питается, размножается и живёт в колониях себе подобных. Оптимальные условия для клостридий ботулизма — минимум кислорода (анаэробная среда), температура выше 4 °C, уровень кислотности (pH) более 4,5, низкая концентрация соли и сахара.
Если бактерия попадает в неблагоприятную среду, она образует защитную оболочку (спору): раздувается, утолщается, приобретает веретенообразную форму и внешне начинает напоминать теннисную ракетку. В таком «домике» клостридия выживает десятилетиями. Как только условия улучшаются, споры прорастают и микроб вновь обретает активную вегетативную форму.
Вегетативная форма Clostridium botulinum — микроб передвигается с помощью жгутиков
Споры клостридии ботулизма — защитная форма, в которой микроб пережидает плохие для себя условия
Наибольшую опасность для человека представляют не сами клостридии ботулизма или их споры, а токсины, которые они вырабатывают.
Ботулотоксин — особый белок, который способен блокировать передачу нервных сигналов в организме. Это один из сильнейших биологических ядов на земле.
Смертельная доза ботулотоксина для взрослого — менее одной миллионной грамма.
Существует семь разновидностей ботулинических токсинов. Они различаются по степени активности, но все смертельно опасны для человека.
Как передаётся ботулизм
Основной путь передачи ботулизма — алиментарный, то есть пищевой. Почти 99% пациентов заражаются именно через продукты, в которых накопился ботулотоксин.
Главный источник отравлений — домашние консервы из овощей, грибов, мяса, солёная и вяленая рыба. Споры и сами клостридии легко попадают в заготовки, если овощи и грибы плохо вымыты и на них остались частички почвы.
Дальше уже при консервировании создаются идеальные условия для бактерий — они активно размножаются в безвоздушной (анаэробной) среде. А термическая обработка продуктов совсем не гарантирует того, что клостридии ботулизма или их споры не попадут в заготовку.
Вегетативные формы бактерий погибают при кипячении за 5 минут, ботулотоксин разрушается через 10–25 минут. А вот споры довольно стойкие: они выдерживают 3–6 часов кипячения, а при температуре 120 °С погибают только через 20–30 минут. Именно при такой температуре готовят консервы на промышленных предприятиях.
Всего за 30–40 минут в благоприятных условиях споры превращаются в вегетативную форму, способную размножаться и производить токсин.
У ботулотоксина нет вкуса, цвета или запаха, поэтому по внешнему виду продуктов нельзя определить, заражены они или нет.
С точки зрения заражения ботулизмом очень опасны вяленые, копчёные и слабосолёные продукты из рыбы и мяса. В них часто создаются условия для развития вегетативных форм клостридии и образования токсинов.
В некоторых продуктах с плотной консистенцией, например в ветчине и колбасе, токсин может накапливаться неравномерно. Поэтому иногда несколько человек вместе едят продукт, но ботулизмом заболевает лишь один из них.
Непотрошёная вяленая или копчёная рыба — отличная среда для размножения бактерий
Условия, в которых ботулотоксин не образуется:
- кислота (менее 4,5 pH) — например, 2%-ный раствор уксуса в маринаде;
- соль — концентрация выше 10%;
- большое количество сахара — мёд и варенье считаются вполне безопасными;
- доступ кислорода — любые заготовки с доступом воздуха (например, бочковые соленья);
- низкая влажность — продукты, из которых удалена влага (сублимированные);
- холод — при температуре ниже 3 °C клостридии ботулизма прекращают рост и размножение;
- этиловый спирт — все типы ботулинического токсина чувствительны к спирту.
Соблюдение этих условий при консервировании и хранении продуктов может снизить риск заражения ботулизмом.
Пациенты при любой форме ботулизма безопасны для окружающих: от заболевшего человека заразиться нельзя.
Очень редко ботулизм может передаваться контактным путём. Например, при попадании в рану почвы, заражённой спорами клостридии. Важное условие для прорастания спор — глубокая рана, в которой образуется среда с низким содержанием кислорода.
После появления ботулинотерапии специалисты регистрируют случаи так называемого лекарственного ботулизма. Симптомы могут развиваться из-за нарушения правил введения ботулинического токсина или превышения рекомендуемых доз. Как правило, заболевание протекает в таких случаях в лёгкой форме.
Что происходит в организме
Ботулотоксин, который попал в организм человека вместе с заражённой пищей, всасывается в желудочно-кишечном тракте и поступает в кровь. Это занимает в среднем от 1 до 3 часов, в зависимости от типа продукта и количества съеденного.
Вместе с кровью токсин разносится по организму. Попадая в крошечное пространство между мышцей и нервом, токсин блокирует передачу сигналов от нервной клетки к мышечному волокну.
Нервное окончание соединяется с мышечным волокном и посылает ему сигналы
В норме сигнал от нейрона к мышце передаётся через посредника (нейромедиатор) — химическое вещество ацетилхолин. Ботулотоксин блокирует выход ацетилхолина из нервных окончаний, и мышца не получает сообщений. Без сигнала мышца не будет двигаться — возникает паралич, в том числе мышц желудочно-кишечного тракта. Из-за пареза кишечника его содержимое выводится медленнее, а это способствует ещё более полному всасыванию ботулотоксина.
Споры клостридий ботулизма обычно не вызывают болезни у взрослых, даже когда попадают в организм с пищей. Микрофлора кишечника взрослого человека способна подавлять рост ботулинических спор, и они выводятся из организма естественным путём.
У детей до года микрофлора ещё недостаточно развита, поэтому споры находят в их кишечнике благоприятные условия для роста и дальнейшей выработки токсина.
Виды ботулизма
Выделяют несколько видов ботулизма в зависимости от того, как бактерия попадает в организм.
Виды ботулизма:
- пищевой ботулизм — возникает из-за продуктов, содержащих ботулинический токсин;
- раневой ботулизм — развивается из-за попадания почвы в рану. Образование токсина возможно, только если в ране созданы условия для прорастания спор;
- ботулизм детского возраста — возникает из-за инфицирования грудных детей (в основном до 6 месяцев) спорами клостридии;
- лекарственный ботулизм — развивается при передозировке ботулотоксина, который применяется в лечебных или эстетических целях;
- ботулизм неуточнённой природы — такой диагноз устанавливают, если заболевание подтверждено лабораторными анализами, но нет очевидной связи с продуктами или загрязнённой раной.
Симптомы ботулизма
Симптомы самого распространённого вида ботулизма — пищевого — обычно появляются через 12–72 часа после того, как были съедены заражённые продукты. Но зарегистрированы случаи, когда срок начала заболевания варьировался от 2 часов до 8 дней. Во многом это зависит от количества токсина, попавшего в организм.
Первые симптомы ботулизма неспецифичны — напоминают обычное отравление пищей плохого качества. Пациентов беспокоит тошнота, рвота, боли в животе, диарея, слабость. Температура тела никогда не повышается.
Желудочно-кишечное расстройство может длиться около 12–24 часов. А уже потом появляются типичные для ботулизма признаки, связанные с нервной системой, — офтальмоплегический и бульбарный синдромы.
Офтальмоплегический синдром — это нарушение передачи нервных импульсов к мышцам, отвечающим за движение глаз, реакцию на свет, моргание. Пациенты обычно жалуются на двоение и затуманенность зрения, плавание мушек и опущение века, им трудно двигать глазами. Такие специфические симптомы ботулизма проявляются первыми.
Двоение предметов и расплывчатость их контуров — одна из первых типичных жалоб пациентов с ботулизмом
При осмотре пациента с офтальмоплегическим синдромом можно заметить:
- опущение верхнего века (блефароптоз) вплоть до полного закрытия глаз;
- расширение зрачков (мидриаз);
- ограничение подвижности глазных яблок вплоть до полного пареза взора, глазные яблоки при этом всегда стоят прямо.
Бульбарный синдром — это одновременное нарушение функции нескольких черепных нервов (языкоглоточного, подъязычного и блуждающего). Сбой проявляется несколькими характерными симптомами:
- нарушение звукопроизведения — осиплость или гнусавость голоса;
- затруднение глотания — ощущение кома в горле, жидкая пища выливается через нос;
- ограничение подвижности языка и мягкого нёба;
- уменьшение слюноотделения — сухость во рту, жажда.
Бульбарный синдром возникает одновременно с офтальмоплегическим или немного позднее. По мере развития болезни неврологические расстройства усугубляются — яд атакует всё больше мышечных групп, выполняющих разные функции в теле.
Характерная особенность ботулизма — нарушения в теле всегда симметричные, развиваются сверху вниз.
Когда токсин добирается до мышц, участвующих в дыхании (диафрагма, межрёберные мышцы, мышцы передней брюшной стенки), пациент не может вдохнуть полной грудью, жалуется на нехватку воздуха. Это вызывает беспокойство, человек пытается найти положение, в котором дышать легче. В тяжёлых случаях ботулизма пациент умирает от остановки дыхания, если вовремя не обеспечить ему искусственную вентиляцию лёгких.
У пациентов с ботулизмом выражена слабость скелетных мышц — люди становятся малоподвижными, жалуются на сильную усталость. Из-за слабости мышц затылка им сложно держать и поднимать голову.
При раневой форме ботулизма симптомы в основном такие же, как и при пищевом. Только нет нарушения работы желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, боли в животе).
При лекарственном ботулизме выражен, как правило, только бульбарный синдром, так как эта форма болезни развивается чаще всего после косметических процедур с введением ботулотоксина в область лица или шеи.
Ботулизм у детей
Детский ботулизм возможен только у младенцев первого года жизни. Заболевание развивается не из-за продуктов с ботулотоксином, как это происходит при пищевой форме, а из-за попадания в пищеварительный тракт спор клостридии.
У младенцев ещё не сформированы естественные защитные механизмы (микрофлора, местный иммунитет), которые есть у взрослых людей. Поэтому споры возбудителя ботулизма легко прорастают в кишечнике, размножаются и уже там выделяют токсин.
В зарубежных исследованиях основным источником спор ботулизма считают мёд. Родители используют этот сладкий продукт вместе с сосками-пустышками, чтобы успокоить детей между кормлениями.
В отечественной литературе не встречаются описания случаев детского ботулизма из-за мёда, заражённого спорами клостридии. Это можно объяснить разницей в технологии производства мёда.
Многие жители России относятся к мёду как к целебному продукту. Из-за того, что пчеловоды откачивают мёд «зрелым», в нём успевают выработаться вещества, которые подавляют патогенную микрофлору, то есть бактерии жить и развиваться в такой среде не могут.
В странах Европы и Америки к мёду относятся как к обычной сладости и откачивают его незрелым, а затем пастеризуют при температуре 70 °C. Вегетативные формы микробов погибают, а термостойкие споры остаются.
Педиатры не рекомендуют давать любой мёд детям младше 12 месяцев.
Между попаданием спор в организм ребёнка и появлением первых симптомов может пройти до 30 суток. В начале болезни малыш становится вялым, слабым, отказывается от груди, плохо держит голову, у него появляется запор. Когда ботулизм прогрессирует, изменяется тембр голоса, а плач становится очень слабым, ребёнок срыгивает пищу, потому что не может её глотать.
Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, слабость во всех мышцах, включая дыхательные, будет нарастать. Это может привести к смерти от остановки дыхания.
Ботулотоксин в медицине
Со второй половины XX века ботулотоксин используют в медицине и косметологии: пригодилось его свойство блокировать передачу нервного импульса и расслаблять мышцы.
Применяют фармацевтические препараты с разными названиями, однако действующее вещество одно — ботулинический токсин типа А (БТА).
Очищенный и ослабленный ботулинический токсин (ботокс) вводят под кожу для разглаживания морщин, при мигрени, спастической кривошее, косоглазии, повышенной потливости (гипергидрозе) и других состояниях, при которых прерывание нервно-мышечной передачи может улучшить самочувствие пациента.
Препараты на основе ботулотоксина чаще всего применяются в косметологии
В большинстве случаев люди хорошо переносят ботулинотерапию. Препарат действует в месте укола и не вредит общему здоровью.
Но иногда после инъекции ботокс распространяется за пределы мышц-мишеней. Это приводит к нежелательному расслаблению других мышечных групп. Например, возможен паралич глазодвигательных или лицевых мышц как осложнение после коррекции мимических морщин.
В единичных случаях медицинский ботулотоксин может попасть в системный кровоток и вызвать общую мышечную слабость от умеренной до тяжёлой. Такое состояние называют ботулизмоподобным синдромом, или ятрогенным ЯтрогенныйС латыни — «врачом рождённый». Ухудшение физического или эмоционального состояния человека из-за действий медицинского работника. (лекарственным) ботулизмом.
В зарегистрированных случаях симптомы развивались от нескольких дней до 2 недель. Терапевтические дозы при этом превышены не были.
Хотя нежелательные реакции на БТА возникают редко и обычно временны, важно внимательно подходить к выбору клиники и специалиста, ответственного за проведение ботулинотерапии.
Диагностика ботулизма
Диагноз врач устанавливает на основе жалоб пациента, анамнеза употребления домашней консервации или вяленой рыбы, а также характерных для ботулизма симптомов.
Важно вовремя заметить связь между симптомами и употреблением консервов, копчёной или вяленой рыбы, колбасы, ветчины и других продуктов домашнего изготовления.
Чтобы оценить тяжесть состояния пациента, ему проводят комплексное лабораторное исследование.
Для подтверждения диагноза могут понадобиться специфические исследования:
- посев на специальные питательные среды — материалом для исследования служат остатки пищевых продуктов, а также кровь, моча или рвотные массы пациента;
- выявление ботулотоксина в крови с помощью биопроб на белых мышах — животным вводят исследуемый материал, а затем за частью из них наблюдают, а части вводят ботулинический антитоксин. Если выживают мыши, получившие лечение, диагноз «ботулизм» считается подтверждённым.
Врачу также помогают инструментальные методы обследования:
- электронейромиография (ЭНМГ) — с её помощью определяют сократительную способность мышц и оценивают состояние нервной системы;
- компьютерная или магнитно-резонансная томография — позволяет исключить сосудистые нарушения, способные вызвать симптомы, похожие на ботулизм;
- электрокардиограмма (ЭКГ) — используется для оценки функции сердца;
- рентгенография лёгких — проводится, если есть подозрение на пневмонию из-за дыхательных расстройств.
Для получения результатов всех исследований может понадобиться несколько дней. Поэтому при подозрении на ботулизм лечение начинают до окончательного подтверждения диагноза.
Лечение ботулизма
Лечат ботулизм только в стационаре, в инфекционных отделениях. При тяжёлом течении болезни — в отделении интенсивной терапии или реанимации.
Ботулизм опасен для жизни! Очень важно при малейшем подозрении немедленно обратиться за медицинской помощью.
Неотложная помощь
До приезда скорой помощи нужно приложить максимум усилий, чтобы вывести из организма ту часть ботулотоксина, которая не успела всосаться в пищеварительном тракте.
В этом поможет промывание желудка 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (пищевой соды): 5 г соды (1 чайная ложка) на 950 мл тёплой кипячёной воды.
Однако попытки промыть желудок человеку с нарушением глотания могут привести к тому, что он поперхнётся, а жидкость попадёт в дыхательные пути. В этом случае промывание делают врач или фельдшер скорой помощи с помощью желудочного зонда.
Специфическое лечение ботулизма
Чтобы нейтрализовать ботулотоксин, пациенту как можно быстрее вводят противоботулиническую антитоксическую сыворотку.
До получения результатов лабораторных исследований используют поливалентную сыворотку (против разных типов ботулотоксина). После подтверждения диагноза — когда известен конкретный тип ботулотоксина — вводят моновалентный препарат (против конкретного вида).
Антитоксический препарат останавливает действие яда, но не устраняет тот вред, который он уже успел нанести.
Пациенту потребуется лечение, которое поможет устранить симптомы и улучшить самочувствие.
При ботулизме назначают:
- кишечные сорбенты в первые 72 часа — для уменьшения всасывания токсина;
- инфузионную терапию — растворы для поддержания жизнедеятельности и ускорения выведения токсинов;
- антибиотики широкого спектра действия — для профилактики вторичных бактериальных осложнений;
- витамины группы В — для ускоренного выведения ботулотоксина;
- ингибиторы ацетилхолинэстеразы (фермента, который разрушает ацетилхолин в синаптической щели) — назначают, когда мышечная активность начинает восстанавливаться. На ранних стадиях болезни они неэффективны: ботулотоксин нарушает выработку ацетилхолина, а значит, медиатора в синаптической щели нет и у препаратов этой группы нет точки приложения.
При дыхательных расстройствах пациента переводят на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).
Иногда может потребоваться аппаратная гипербарическая оксигенация (ГБО) — подача кислорода под давлением выше атмосферного. Благодаря этому клетки тела получают намного больше кислорода, чем при обычных методах вентиляции лёгких, и восстановление происходит интенсивнее. Кормят пациентов через носовой или желудочный зонд, назначают парентеральное питание. Как только к человеку возвращается способность глотать, зонд извлекают.
Прогноз и профилактика
Даже если лечение начали вовремя, пациенту могут понадобиться недели или месяцы для восстановления здоровья после воздействия ботулотоксина.
В 5–10% случаев ботулизм приводит к смерти.
Предупредить ботулизм легче, чем лечить. Чтобы свести к минимуму риск заражения токсикоинфекцией, важно придерживаться нескольких правил:
- соблюдать технологию приготовления и хранения домашних заготовок — тщательно мыть овощи и грибы, не уменьшать количество соли и уксуса, не сокращать время термической обработки и хранить в прохладном месте;
- подвергать термической обработке рыбные, мясные и овощные домашние консервы — ботулотоксин разрушается при кипячении не менее 10 минут;
- проверять консервы перед покупкой и перед едой — выбрасывать банки с любыми повреждениями; не есть консервы из банок, крышка которых вздулась, — в процессе жизнедеятельности бактерии выделяют газ, который вспучивает крышку банки (бомбаж);
- не покупать у случайных людей домашние консервы и копчёности — ботулотоксин не влияет на внешний вид или запах продуктов, а как их готовили и хранили, неизвестно.
Если после употребления домашних консервов, копчёных или вяленых продуктов ухудшилось самочувствие, нужно немедленно обратиться за медицинской помощью и обязательно сообщить, какие продукты и как давно ели. Остатки пищи важно не выбрасывать — это поможет быстрее поставить диагноз и начать правильное лечение.
Источники
- Ботулизм у детей : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
- Jeffery I. A., Karim S. Botulism / StatPearls. 2023.
- Никифоров В. В., Томилин Ю. Н., Чернобровкина Т. Я. и др. Трудности ранней диагностики и лечения ботулизма // Архивъ внутренней медицины. 2019. № 9(4). С. 253–259.
Частые вопросы
врач-эксперт
