Диссоциативное расстройство идентичности

Как формируется самосознание и идентичность человека

Каждый здоровый человек обладает идентичностью. Это осознание человеком самого себя, ответ на вопрос «кто я?», восприятие себя как отдельного субъекта с набором определённых характеристик.

Идентичность человека формируется постепенно. Первые месяцы жизни ребёнок не осознаёт себя. В 1 год у него появляется ощущение собственного «я», но он всё ещё воспринимает себя не столько субъектом, сколько объектом по отношению к другим людям. Можно заметить, как малыш, научившись говорить, называет себя не местоимением «я», а по имени, то есть он пока воспринимает себя как бы со стороны. К 2–3 годам он начинает чётко разграничивать свои и чужие действия, ощущает себя как отдельный субъект. К первому классу школы у ребёнка формируется способность оценивать себя, свои поступки и особенности, в подростковом возрасте завершается формирование социально-нравственных установок.

Идентичность складывается из множества особенностей и характеристик. На неё влияют биологические особенности самого человека (например, темперамент), а также воспитание и социальная среда, в которой он растёт.

Что такое диссоциативное расстройство идентичности

Диссоциативное расстройство идентичности (расстройство множественной личности) — это психическое заболевание, при котором идентичность человека разделяется на несколько частей (альтеров, или эго-состояний). Они поочерёдно сменяют друг друга, управляя сознанием человека, в зависимости от того, какая из них сейчас наиболее востребована. После такого «переключения» человек порой не помнит, что с ним происходило, пока «у руля» был кто-то из альтеров. Он может обнаружить себя в незнакомом месте, не зная, как туда попал, сделать неожиданные для него самого покупки, совершить преступление. Иногда личности знают друг о друге, в других случаях — даже не подозревают о наличии «соседей».

Эти альтернативные личности часто сильно отличаются друг от друга: они могут воспринимать себя существами разного пола, считать, что они принадлежат к разным национальностям, у них могут быть разные привычки и убеждения. Более того, у человека под воздействием таких альтернативных личностей порой даже изменяются особенности речи, походка, мимика. Процесс переключения между личностями можно сравнить с актёрской игрой, только в данном случае она происходит неосознанно.

Диссоциативное расстройство идентичности встречается относительно редко — общемировая частота оценивается в 1–1,5% среди населения. У людей, попавших на стационарное лечение в связи с психическими расстройствами, оно выявляется чаще — примерно в 2–3% случаев.

Причины диссоциативного расстройства идентичности

Диссоциативное расстройство чаще развивается у людей, которые в детстве пережили сильный стресс или травму, что нарушило нормальный процесс формирования идентичности. Так происходит, если ребёнок регулярно испытывал сексуальное, физическое или психическое насилие или столкнулся с сильными душевными переживаниями — например, с горем после смерти родителей или с болью и беспомощностью во время длительной тяжёлой болезни.

Чаще всего причиной диссоциативного расстройства становится насилие в детском возрасте со стороны родителей или опекунов

Чтобы справиться с таким сильным стрессом, психика включает защитные механизмы. Один из них — диссоциация: человек внутренне отстраняется от травмирующих событий, как будто всё это происходит не с ним, а с кем-то посторонним. Работа этого защитного механизма может спровоцировать развитие альтернативной личности, которая «принимает» на себя непереносимые эмоции, возникшие в момент травмы.

Диссоциативное расстройство может проявиться в любом возрасте, но чаще всего первые альтернативные личности появляются в возрасте 4–10 лет, а с годами их количество увеличивается — порой до нескольких десятков. Среди них сохраняется первая (базовая) личность человека.

Симптомы диссоциативного расстройства идентичности

Основной симптом такого расстройства — наличие нескольких личностей. Их присутствие и переключение между ними может быть явным, когда один из альтеров берёт контроль над сознанием человека и его поведение заметно изменяется. Иногда это выражено менее явно: человек чувствует себя сторонним наблюдателем своей жизни, у него создаётся ощущение, что он не может ею управлять. У него могут возникнуть несвойственные ему эмоции, мысли и предпочтения (например, меняются вкусы в еде или появляется желание посмотреть неинтересную для него передачу), возникает ощущение, что сознание как будто захватывает посторонняя сила. Эти признаки заболевания часто малозаметны для окружающих.

Каждая из личностей таких пациентов страдает амнезией. Это расстройство памяти, при котором человек не может вспомнить ничего или почти ничего об определённом отрезке времени, пока данная личность была подавлена, а ведущую роль брала на себя другая. Оно может проявляться по-разному. Кто-то не помнит, как провёл последние несколько часов или дней, пока сознание контролировала другая часть идентичности. У кого-то есть пробелы в памяти, касающиеся событий из прошлого: стираются воспоминания детства, юности, травмирующие события. Иногда человек может забыть какие-то факты о себе, вплоть до собственного имени или на время потерять хорошо освоенные навыки, например умение готовить или водить машину.

При диссоциативном расстройстве из памяти могут стереться несколько часов или дней

Также при диссоциативном расстройстве идентичности могут возникать галлюцинации — не только зрительные, но и слуховые, обонятельные, тактильные. У людей с этим заболеванием нередко развиваются тревожные расстройства, депрессия, бессонница, они склонны к употреблению алкоголя и наркотиков. Они часто наносят себе повреждения. По некоторым данным, до 70% амбулаторных пациентов с диссоциативным расстройством предпринимают попытки самоубийства.

Диагностика диссоциативного расстройства идентичности

Диагностикой диссоциативного расстройства занимается врач-психиатр. Поставить точный диагноз пациенту с таким заболеванием непросто, так как симптомы, свойственные этому заболеванию, могут быть вызваны и другими причинами — органическими повреждениями мозга, эпилепсией, психотропными веществами, шизофренией, посттравматическим синдромом и некоторыми другими психическими расстройствами.

Процесс диагностики усложняет то, что человек в своей базовой идентичности может даже не знать о существовании у него других личностей или только догадываться о них, ориентируясь на рассказы окружающих или на долговременные пробелы в памяти. Некоторые пациенты стараются скрыть от близких и врачей свою проблему.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) приводятся следующие критерии диссоциативного расстройства идентичности:

• Внутри индивида существует две или более различные личности, но только одна присутствует в данное время.
• Каждая личность имеет собственную память, предпочтения и особенности поведения и временами (периодически) захватывает полный контроль над поведением индивида.
• Человек не способен вспомнить важную для личности информацию, что по масштабам превосходит обычную забывчивость.
• Симптомы не обусловлены органическими психическими расстройствами (например, эпилепсией) или расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (например, интоксикацией).

Чётких схем диагностики диссоциативного расстройства нет. Диагноз ставят на основании анамнеза пациента, истории его жизни, рассказов близких людей, бесед врача с пациентом, которые позволяют выявить его альтернативные личности.

В помощь врачам также разработаны психологические тесты и опросники. Самые распространённые — это Шкала диссоциации DES (Dissociative Experience Scale) и структурированное клиническое интервью для диссоциативных расстройств СКИД-Д (Structured Clinical Interview for DSM). Оно позволяет оценить, есть ли у пациента симптомы, характерные для диссоциативного расстройства, и насколько ярко они выражены.

Лечение диссоциативного расстройства идентичности

Лекарств, которые помогали бы объединить личности или устранить их, не существует. Врач может назначить препараты (например, антидепрессанты), если у человека есть сопутствующие заболевания — депрессия, тревожное расстройство.

Основной метод работы с такими пациентами — психотерапия, в ходе которой пациент учиться отслеживать изменения в своём состоянии и контролировать их. Главная задача специалиста — добиться интеграции всех частей идентичности в единую цельную личность. Если множественность личности возникла как защитный механизм, то считается, что полностью уничтожать альтер-эго не стоит. В таком случае в ходе лечения стараются подавить потенциально опасные компоненты личности, а приемлемых «персонажей» максимально гармонично объединить с базовой личностью.

Чаще всего для этого используют два подхода — когнитивно-поведенческую терапию и диалектическую поведенческую терапию.

Пациенту с диссоциативным расстройством требуется многолетняя работа с психотерапевтом

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) основана на представлении о том, что на эмоции человека влияет в большей степени не сама ситуация, а то, как он её воспринимает. Столкнувшись с какой-то неприятностью, человек делает обобщение «у меня никогда ничего не получится» и больше не пытается как-то изменить ситуацию. Это обобщение усиливает негативные эмоции и при этом не соответствует действительности. То есть дисфункциональные мысли приводят к дисфункциональному поведению. Когнитивная терапия помогает человеку оценить, насколько реалистично он мыслит, выявить искажения, которые влияют на эмоции и поведение, и скорректировать их. Когда мышление становится более реалистичным, пациент испытывает меньше негативных эмоций и лучше справляется с проблемами.

Диалектическая поведенческая терапия сочетает рациональный подход к мыслям и чувствам (как в КПТ) с практиками осознанности и бережным отношением пациента к себе и своим состояниям. Изначально этот подход был разработан для пациентов с пограничным расстройством личности, склонных к самоповреждению и суициду. Он помогает снизить интенсивность реакции на стресс и научиться принимать себя. Терапия позволяет человеку осознать, что на любую ситуацию существует множество точек зрения. Он учится сопоставлять их и выбирать оптимальный для себя подход к этой ситуации и линию поведения.

В западной практике также распространён фазово-ориентированный подход, основанный на разных методиках. Его целью является переработка травматичных воспоминаний и их адаптация к нормальной повседневной жизни. Для предупреждения посттравматических расстройств человек, переживший психологическую травму, должен пройти в лечении три стадии: стабилизацию состояния, проработку травматических воспоминаний и интеграцию личности.

Отношение к диссоциативному расстройству идентичности

О диссоциативном расстройстве идентичности стало широко известно в середине прошлого века. Истории пациентов с этим заболеванием романтизировались, о них начали писать книги и снимать фильмы. В результате тысячи людей начали имитировать это заболевание, в том числе для того, чтобы привлечь к себе внимание, а психиатры — искать признаки альтернативных личностей у своих пациентов. Причём нигде, кроме Северной Америки, такое явление больше не наблюдалось. Кроме того, в некоторых случаях имитировать диссоциативное расстройство личности пытаются люди, которые с помощью этого диагноза хотят избежать наказания за преступление. Из-за большого количества ложных пациентов некоторые специалисты вообще отрицали наличие такого синдрома.

Однако в 2000-х годах провели несколько экспериментов, которые позволили подтвердить этот диагноз у некоторых пациентов с помощью позитронно-эмиссионной томографии, магнитно-резонансной томографии, энцефалографии. Они показали, что при переходе от одной альтернативной личности к другой у людей с диссоциативным расстройством изменяется активность мозга. У участников контрольных групп, куда отбирали здоровых людей или пациентов с другими психическими расстройствами, таких изменений не выявили.

У пациентов с диссоциативным расстройством меняется активность мозга

Фильмы о диссоциативном расстройстве идентичности

Этот диагноз привлекает к себе интерес не одно десятилетие. Люди с диссоциативным расстройством личности — как реальные, так и выдуманные — стали героями многих книг и кинолент.

Три лица Евы (1957)
В основу сюжета кинодрамы легла история реальной пациентки по имени Крис Костнер Сайзмор, у которой в зрелом возрасте диагностировали диссоциативное расстройство. Специалисты выявили у неё более 20 альтернативных личностей. После многолетнего лечения она была признана полностью излечившейся.

Психо (1960)
Триллер, снятый режиссёром Альфредом Хичкоком по одноимённому роману Роберта Блоха. Главный герой Норман Бейтс — владелец мотеля — страдает раздвоением личности. Один из его альтеров — его же умершая деспотичная мать. Она ревнует его к молодым девушкам и заставляет Нормана убивать их.

Сибил (1976)
Драматический двухсерийный фильм о женщине, у которой расстройство развилось после насилия, пережитого в детстве. Под вымышленным именем в фильме предстает реальная пациентка, боровшаяся с этим заболеванием, — Ширли Арделл Мейсон, у которой выявили 16 альтернативных личностей.

Бойцовский клуб (1999)
Психологический триллер, основанный на одноименном романе Чака Паланика. Главный герой параллельно живёт две жизни: в одной он работает в офисе крупной корпорации, в другой — организовывает подпольные бойцовские клубы и реализует анархические проекты.

Игра в прятки (2005)
У нью-йоркского психолога Дэвида умирает жена, и его дочь Эмили замыкается в себе. В их доме начинают происходить пугающие и необъяснимые события. Девочка утверждает, что всё это случается по вине некоего Чарли. И Дэвид подозревает, что после пережитого у Эмили сформировалась альтернативная личность.

Сплит (2017)
Главный герой Кевин похищает трёх девушек и запирает их в подвале. Общаясь с ним, жертвы понимают, что в нём уживаются 23 личности, три из которых сейчас поочерёдно верховодят им. Однако скоро в нём должна проснуться 24-я личность — некий Зверь, именно ему в жертву и предназначены девушки.

Переполненная комната (2023)
Мини-сериал, основанный на истории самого известного пациента с диссоциативным расстройством личности — Билли Миллигана. Действие разворачивается в конце 70-х в Нью-Йорке. Главного героя Дэнни Салливана задерживают по обвинению в убийстве, а его психологу предстоит разобраться, что привело молодого человека к преступлению.

Источники:

1. Spiegel D. Dissociative identity disorder (multiple personality disorder) // MSD. 2023.
2. Незнанов Н. Г., Александровский Ю. А., Абриталин Е. Ю. Психиатрия. Национальное руководство. М., 2021.
3. Ланиус У. Ф., Полсен С. Л., Корриган Ф. М. Нейробиология и лечение травматической диссоциации. СПб., 2023.
4. Saxena M., Tote S., Sapkale B. Multiple personality disorder or dissociative identity disorder: etiology, diagnosis, and management // Cureus, 2023. Vol. 15(11). P. e49057. doi:10.7759/cureus.49057
5. Sar V. The many faces of dissociation: opportunities for innovative research in psychiatry // Clin Psychopharmacol Neurosci. 2014. Vol. 12(3). P. 171–179. doi:10.9758/cpn.2014.12.3.171