Кариес

Что такое кариес

Кариес (от лат. caries — «гниение») — патологический процесс, связанный с деятельностью бактерий. Кариес разрушает эмаль зуба, а при дальнейшем развитии — и его внутренние структуры.

Зубы человека состоят из твёрдых веществ. Условно каждый зуб можно разделить на три части: коронку, шейку (она расположена на границе коронки и десны), а также корень (он располагается под десной). Через корень зуб получает питательные вещества.

Снаружи зубы покрыты эмалью — это внешняя оболочка, которая нужна для защиты внутренних слоёв зуба. Эмаль считается самой прочной тканью в теле человека, однако она очень легко разрушается под действием различных кислот. Самый толстый слой эмали — сверху зуба и на буграх. Ближе к десне эмаль истончается, а под ней — заканчивается.

Под эмалью располагается дентин — основная твёрдая ткань, из которой состоит весь зуб. Она менее прочная, чем эмаль, а потому неустойчива к химическому воздействию слюны, пищи и продуктов жизнедеятельности бактерий, которые населяют ротовую полость.

Корень и шейка зуба тоже состоят из дентина, но их защищает уже не эмаль, а цемент. Это костная ткань, которая нужна для прочного прикрепления зуба к костям верхней (альвеолярный отросток) и нижней (альвеолярная часть) челюсти.

Пульпа — мягкая соединительная ткань внутри зуба, отвечающая за питание и чувствительность зуба. Она расположена под коронкой. В пульпу из корня зуба по корневым каналам идут нервные окончания, кровеносные и лимфатические сосуды. Благодаря пульпе инфекция обычно не распространяется за пределы зуба.

Строение зуба

Кариес разрушает эмаль, а без лечения начинает прогрессировать и проходит сквозь слой дентина. Когда он добирается до пульпы, развивается воспаление, которое сопровождается сильной болью, — пульпит.

Пульпит развивается, если кариес добирается до пучка сосудов и нервных окончаний пульпы

Кариес — одно из самых распространённых заболеваний во всём мире. В России встречается у 99% людей старше 35 лет, но часто диагностируется и у детей, и у подростков.

Виды и стадии развития кариеса

Кариес различают по зоне поражения зуба, осложнениям, стадиям развития. Также выделяют первичный и рецидивирующий кариес — появившийся уже после лечения зуба.

По локализации с указанием кодов МКБ-10:

• К02.0 — кариес эмали (стадия «мелового пятна» [начальный кариес]);
• K02.I — кариес дентина;
• К02.2 — кариес цемента;
• К02.3 — приостановившийся кариес зубов;
• К02.4 — одонтоклазия;
• К02.8 — другой кариес зубов;
• К02.9 — кариес зубов неуточнённый.

По стадиям:

• белое матовое пятно — начальный этап кариеса, при котором растворяется эмаль и обнажается дентин;
• поверхностный кариес, поражение дентина — пятно становится тёмно-коричневым, появляется чувствительность зуба, он может реагировать на холодное, горячее, сладкое;
• глубокий кариес — процесс гниения уходит вглубь дентина и может доходить почти до пульпы;
• поражение цемента — гниение доходит до основания коронки зуба.

По осложнениям:

• несложный кариес;
• осложнённый кариес — с воспалением пульпы. Обычно сопровождается высокой чувствительностью зуба и сильной болью.

Причины кариеса

Основная причина кариеса — воздействие на эмаль кислот, которые вырабатываются бактериями, населяющими ротовую полость. Самые распространённые из них — Streptococcus mutans, Streptococcus sobrinus и лактобактерии.

Микроорганизмы питаются мягким налётом, который остаётся на зубах после еды. Он состоит из бактерий, клеток слизистой оболочки рта и остатков пищи (обычно углеводной). Изначально налёт появляется как шершавая плёнка — его можно почувствовать на зубах после еды или если не чистить их в течение суток.

Сначала слюна справляется с повышением кислотности во рту, но чем дольше живут бактерии и чем толще становится налёт, тем больше кислоты воздействует на эмаль и разъедает её.

Через 2–3 дня налёт начинает затвердевать — минерализуется, насыщаясь кальцием и фосфором. В результате (обычно около десны или между зубами) формируется зубной камень. С каждым приёмом пищи налёта становится всё больше, бактерии активнее размножаются и выделяют кислоту.

Первичный кариес проявляется как белое шершавое пятно на поверхности зуба. Если ничего не предпринять, пятно становится коричневым, а потом — почти чёрным. Начинается гниение: распадается эмаль и дентин. Когда кариес добирается до дентина, зуб становится чувствительным.

Дополнительный риск кариеса создаёт неровный зубной ряд (много налёта остаётся в щелях между зубами), а также различные механические повреждения эмали: сколы, трещины, зазоры между пломбами и здоровой тканью зуба.

У пожилых пациентов кариес может развиться из-за приёма препаратов, которые меняют состав слюны, а также из-за возрастных изменений в организме и износа эмали.

Факторы, предрасполагающие к развитию кариеса:

• неправильная или недостаточная гигиена полости рта;
• дефекты эмали или трещины, сколы на поверхности зуба;
• особенности рациона — частое употребление углеводов (в т.ч. сладостей) и кислых продуктов;
• уменьшение количества слюны или изменение её состава — например, из-за заболеваний, вызывающих дисфункцию желёз, или некоторых лекарств;
• наследственная предрасположенность к развитию кариеса.

Кариес у детей

Дети, у которых ещё не выпали молочные зубы, также могут страдать от кариеса. Причины его появления такие же: недостаточная гигиена полости рта, употребление большого количества углеводов. Дополнительный риск кариеса создаёт наследственная предрасположенность к этому заболеванию.

Признаки и симптомы кариеса

Меловое пятно на поверхности зуба выглядит как белый участок, иногда шершавый на ощупь. Дефект не мешает человеку, не вызывает болевых ощущений или повышения чувствительности зуба.

Когда кариес переходит в дентин, зуб может начать реагировать на холодную, горячую и сладкую пищу. При употреблении кислых продуктов он также может «стрелять», но обычно боль проходит после полоскания рта водой. Часто люди с таким кариесом стараются не жевать на поражённой стороне.

Коричневое пятно кариеса, начавшего поражать дентин

Если кариес не вылечить, площадь поражения будет расти и углубляться. Когда гниение дойдёт до ближайших к пульпе слоёв, зуб начнёт очень сильно болеть. Может возникнуть отёк и подняться температура, если в пульпу попадут бактерии и начнётся инфекционный процесс.

«Дыра» в зубе, вызванная кариесом

Кроме того, кариозное поражение коронки зуба делает её довольно хрупкой. При употреблении твёрдой пищи появляется риск расколоть зуб.

Осложнения кариеса

Осложнения обычно развиваются, если человек не начал лечить патологию вовремя. Когда кариес добирается до пульпы, развивается воспаление — пульпит. Это значительно осложняет лечение и повышает его стоимость, а также приводит к сильной боли.

В тяжёлых случаях — например, если инфекция уходит дальше (в корень, альвеолярный отросток или альвеолярную часть, в десну) — может развиться воспаление прилегающих к зубу тканей (периодонтит) или киста. Это патология, при которой в тканях появляется большое скопление гноя. Также часто появляются прикорневые кисты. Совсем запущенные случаи могут вылиться в воспаление костей челюсти — остеомиелит.

Осложнения бывают довольно часто: потребность в удалении зуба возникает примерно у четверти взрослых пациентов старше 35 лет. Это случаи, в которых на момент обращения к врачу кариес лечить поздно: в зубе остаётся слишком мало здоровых тканей.

Если поражено очень много зубов и жевание затруднено, у человека могут начаться проблемы с работой желудочно-кишечного тракта. Дело в том, что кариес — это очаг бактериальной инфекции. В некоторых случаях она может распространиться и на ЖКТ.

Диагностика кариеса

Диагностикой кариеса занимается стоматолог-терапевт. Как правило, патологию выявляют при обращении пациента с жалобами на боль или повышенную чувствительностью зуба к сладкой, кислой, солёной, горячей или холодной еде.

Во время осмотра врач может заметить кариес визуально — он будет выглядеть как тёмное пятно на эмали. Чувствительность и состояние поверхности зуба специалист проверит с помощью специального зонда, похожего на тонкий металлический крючок. Если при касании зуба зондом возникают неприятные ощущения или боль — это один из признаков патологии.

Чтобы оценить глубину поражения, врач назначает рентгеновский снимок больного зуба. Также снимки полезны в случаях, когда кариес прячется под пломбой или между зубами и увидеть его невооружённым глазом не получается.

Новые технологии, например диагностические устройства с лазерной флуоресцентной детекцией, позволяют также «подсветить» кариозные участки и заметить очаги бактериальной инфекции.

Опираясь на результат осмотра, аппаратного исследования и жалобы врач сможет принять решение о дальнейшем лечении.

Лечение кариеса

На стадии мелового пятна развитие кариеса можно замедлить. Для этого врач обрабатывает зубы специальным составом с фтором (реминерализация), а также рекомендует регулярно чистить зубы специальными зубными пастами и контролировать уровень кальция в организме. В таком случае зуб может остаться целым на десятилетия.

Тёмный кариес, добравшийся до дентина, врачу придётся убрать. Для этого поражённую часть зуба иссекают — стачивают с помощью бормашины и вращающегося в нем специального стоматологического бора. Если зуб чувствительный, врач предварительно проводит обезболивание с помощью укола анестетика. Решение о необходимости анестезии врач принимает, опираясь на ощущения пациента, но современные специалисты предпочитают делать её «по умолчанию».

Перед обезболивающим уколом врач поинтересуется хроническими заболеваниями и аллергией на лекарства. Некоторым пациентам анестезия противопоказана.

Если кариес пробрался ближе к пульпе и вызвал её воспаление (пульпит), боль будет очень сильной. Врач проведёт процедуру депульпирования — удалит кровеносные сосуды и нервные окончания из каналов зуба, а затем герметично запломбирует их. Такая процедура позволяет спасти сильно повреждённый зуб, но без пульпы он будет считаться «мёртвым»: в него не будут поступать питательные вещества, а также он полностью утратит чувствительность. Если под пломбой в таком зубе возникнет новый очаг кариеса, пациент не почувствует боли и не заметит его.

В случае если поражена большая площадь депульпированного зуба, врач может предложить протезирование с помощью искусственной коронки. Дело в том, что большая пломба не способна адекватно распределять нагрузку на зуб, а сам материал может сильно сжиматься и расширяться от перепадов температуры. Это может привести к тому, что корень зуба расколется — тогда его придётся удалить и заменить имплантом. По большей части такой нюанс касается боковых зубов — моляров и премоляров, которыми человек жуёт.

Коронка ставится в несколько этапов. Прежде всего врач депульпирует каналы — удаляет из них нервные окончания. Затем каналы пломбируют и зуб подготавливают для установки коронки — её крепят с помощью специального цемента.

С передними зубами — резцами — дело обстоит примерно так же: если площадь поражения зуба не очень большая, можно ставить пломбу. Альтернатива большим пломбам на передних зубах — виниры. Это неполная керамическая коронка — накладка, которая закрывает обточенный зуб спереди. Пломбы и виниры восстанавливают эстетичный вид улыбки и при бережном отношении служат долго.

Сильно разрушенный зуб с помощью винира или пломбы восстановить сложно — в таком случае врач также предложит коронку. Правильно поставленная коронка может служить более 10 лет. Более того, она не накладывает ограничений: можно жевать твёрдую пищу и грызть орехи. Но пациентам с коронками очень важно следить за гигиеной полости рта и проходить профессиональную чистку раз в полгода, чтобы избежать развития кариеса под ней. Тогда останется только один вариант — имплантация.

Зубной имплант представляет собой большой винт, который вкручивается в кость. После приживления металлического (часто титанового или циркониевого) штифта к импланту крепится коронка.

Зубной имплант

Основной минус имплантов — высокая цена и длительная установка в несколько этапов. К тому же это процесс болезненный и у него есть противопоказания.

Искусственный зуб из качественных материалов может служить несколько десятков лет — но только при строгом соблюдении рекомендаций врача и регулярных проверках состояния полости рта.

Лечение кариеса при беременности

Чаще всего беременным зубы стараются не лечить: широко распространено мнение, что рентгеновское излучение во время снимка челюсти и препараты для анестезии могут навредить будущему ребёнку. Однако, по данным Американской стоматологической ассоциации, местная анестезия и лечение в целом безопасны для плода и никак на него не влияют.

Рентгеновский снимок, согласно исследованию, проведённому в Финляндии, также не может причинить вреда будущему ребёнку: при обычном авиаперелёте женщина получает значительно большую дозу радиации, чем при таком исследовании.

Однако решение о возможности лечения зубов должен принимать прежде всего акушер-гинеколог, который ведёт беременность. Если польза от стоматологического лечения превышает потенциальный вред, врач даст рекомендации и скажет, какие процедуры допустимы, а какие необходимо отложить до рождения ребёнка.

Например, удаление зубов или постановка импланта требует дополнительного приёма лекарств — антибиотиков, которые так или иначе влияют на плод. Постановка же небольшой пломбы вряд ли скажется на матери и ребёнке, но значительно облегчит состояние пациентки и избавит её от боли.

Профилактика и прогноз кариеса

Чтобы избежать развития кариеса, важно регулярно и очень тщательно чистить зубы — как минимум раз в 24 часа, но желательно дважды: утром и вечером. Причём использовать нужно не только зубную щётку, но и дополнительные средства: ирригаторы, зубные ёршики, нити. Они помогают вычищать налёт из щелей между зубами. Отдельно некоторые стоматологи рекомендуют суперфлоссы — это более толстые зубные нити, которые лучше очищают межзубное пространство и не травмируют дёсны при правильном использовании.

Правильная и тщательная чистка зубов поможет предотвратить кариес или замедлить его развитие

Также можно использовать специальные ополаскиватели — они защищают зубы от образования камня, убивают бактерии и предотвращают появление неприятного запаха изо рта.

Если у человека не получается хорошо чистить зубы или после чистки во рту появляется дискомфорт, а дёсны кровоточат, можно обратиться к стоматологу: он проведёт осмотр, при необходимости назначит лечение, расскажет о правильной технике гигиены и порекомендует лечебную зубную пасту с хорошим составом.

Чтобы предотвратить появление кариеса, важно приучать к гигиене полости рта и ребёнка. Такая привычка позволит избежать кариеса и расходов, связанных с лечением зубов, в будущем. Особенно важно это делать при генетической предрасположенности, если у родителей были частые эпизоды кариеса и его рецидивы.

Прогноз при кариозном поражении зубов зависит от площади и глубины поражения тканей, а также от выбранного метода лечения. Раннее обращение к стоматологу может значительно упростить лечение и повысить шанс на сохранение зуба.

Источники

1. Rathee M., Sapra A. Dental Caries / StatePearls. 2023.
2. Kidd E. A. M., Clinical threshold for carious tissue removal // Dent Clin North Am. 2010. Vol. 54(3). P. 541–549. doi:10.1016/j.cden.2010.03.001
3. Кариес зубов : клинические рекомендации (протоколы лечения) / Стоматологическая ассоциация России. 2014.
4. Gomez J. Detection and diagnosis of the early caries lesion // BMC Oral Health. 2015. Vol. 15(1). P. S3. doi:10.1186/1472-6831-15-S1-S3