Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы: определение болезни

Лимфома — группа раковых болезней лимфатической системы, которая включает в себя более 30 заболеваний.

Лимфатическая система состоит из лимфатических узлов, вилочковой железы, или тимуса, расположенного за грудиной, костного мозга и селезёнки. При лимфомах могут поражаться все эти органы, а также другие области тела. Однако основные изменения происходят в клетках лимфатической системы — лимфоцитах.

Главная задача лимфоцитов — сражаться с внутренними патогенами, например с опухолями или клетками, поражёнными вирусами. Большая часть лимфоцитов находится в лимфатических узлах — частях лимфатической системы, которые фильтруют межклеточную жидкость (лимфу).

Выделяют два основных типа лимфоцитов:

• B-лимфоциты — вырабатывают защитные белки (антитела, которые атакуют «чужаков»);
• T-лимфоциты — обеспечивают защиту, выделяя биологически активные вещества (не антитела).

Лимфомы могут развиваться из обоих типов лимфоцитов.

Существует два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Они отличаются друг от друга временем начала болезни, течением, тем, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом и какие молекулы в них имеются.

Отличия лимфомы Ходжкина от неходжкинских лимфом

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина) возникает при патологических изменениях ДНК в B-лимфоцитах. В результате B-клетки начинают неконтролируемо делиться и расти, их функции нарушаются, в том числе ухудшается способность бороться с инфекциями. Чаще всего лимфомой Ходжкина болеют молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет.

Неходжкинские лимфомы подразделяются на две категории: B-клеточные (развиваются из B-лимфоцитов) и T-клеточные (развиваются из T-лимфоцитов). Они чаще выявляются у людей после 50 лет: чем человек старше, тем выше риск развития заболевания.

Обычно при неходжкинской лимфоме опухоли локализуются в лимфоузлах, а также во внутренних органах: селезёнке, желудке, кишечнике, лёгких, головном и спинном мозге.

Распространённость неходжкинских лимфом

Среди всех видов лимфом неходжкинские встречаются чаще всего. Суммарная заболеваемость такими лимфомами в европейских странах составляет 12–15 случаев на 100 тыс. человек в год. Риск возникновения болезни увеличивается с возрастом, у детей неходжкинские лимфомы встречаются довольно редко.

На детей и подростков приходится не более 5% всех случаев неходжкинских лимфом

Неходжкинская лимфома может возникнуть в любом возрасте, но треть случаев диагностируется у людей старше 75 лет. Чаще болеют мужчины, чем женщины.

Виды неходжкинских лимфом

Ежегодно классификация неходжкинских лимфом расширяется, потому что учёные узнают об этих болезнях всё больше. Наиболее значимой и часто используемой считается классификация Всемирной организации здравоохранения, принятая в 2016 году, поскольку она учитывает молекулярно-генетические Молекулярно-генетическая характеристика опухолейОписывает изменения, присутствующие в генах клеток, формирующих опухоль. Она позволяет лучше понять природу новообразования, его происхождение, механизмы развития и подобрать прицельный метод лечения. и другие характеристики опухолей.

По характеру течения неходжкинские лимфомы бывают:

• медленно растущие (индолентные) — развиваются постепенно, иногда годами, как правило, поддаются контролю, но обычно полностью не излечимы;
• агрессивные — быстро прогрессируют, чувствительны к химиотерапии и могут быть излечены.

У детей почти всегда встречаются агрессивные неходжкинские лимфомы, у взрослых — медленно растущие.

Без лечения пациенты с индолентными лимфомами живут в среднем до 10 лет, с агрессивными — от нескольких месяцев до 1,5–2 лет.

Неходжкинские лимфомы, первично развивающиеся в лимфоузлах, называются нодальными, в других органах — экстранодальными. Последние могут возникнуть в нёбной и глоточной миндалинах, слюнных железах, желудке, селезёнке. Современная классификация насчитывает свыше 30 различных видов неходжкинских лимфом. Более 80% опухолей происходит из B-лимфоцитов (B-клеточные лимфомы), остальные — из T-лимфоцитов (T-клеточные лимфомы). Внутри этих групп существуют различные подтипы.

Подтипы B-клеточных опухолей:

• диффузная B-крупноклеточная лимфома,
• фолликулярная лимфома,
• хронический лимфолейкоз,
• лимфома Беркитта,
• мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома и хронический лимфоцитарный лейкоз,
• лимфома из мантийных клеток,
• B-клеточная медиастинальная лимфома,
• макроглобулинемия Вальденстрёма,
• волосатоклеточный лейкоз,
• лимфома центральной нервной системы.

Подтипы T-клеточных опухолей:

• лимфобластная лимфома;
• анапластическая крупноклеточная лимфома;
• периферические лимфомы, например T-клеточная лимфома кожи.

Причины неходжкинских лимфом

Неходжкинские лимфомы вызваны нарушениями в ДНК клеток крови — лимфоцитов, из-за чего в них накапливаются ошибки, клетки не погибают вовремя и продолжают делиться. Изменённые лимфоциты скапливаются в одном или нескольких лимфатических узлах, формируя опухоль. Со временем клетки могут распространиться на другие части тела.

Причина этих состояний до конца неизвестна. Сегодня правильнее говорить не о причинах, а о факторах риска, повышающих вероятность развития неходжкинских лимфом, — они хорошо изучены.

Факторы риска неходжкинских лимфом

Вероятность возникновения неходжкинских лимфом, как и многих других онкологических заболеваний, повышена у людей, ранее подвергавшихся воздействию канцерогенных веществ, проходивших лучевую терапию или химиотерапию по поводу других опухолей.

Люди с врождёнными или приобретёнными иммунодефицитными состояниями также находятся в группе риска.

Другие возможные факторы риска неходжкинских лимфом:

• возраст — треть опухолей диагностируется у людей старше 75 лет;
• пол — заболевание чаще встречается у мужчин, чем у женщин;
• вирус иммунодефицита человека, СПИД;
• длительный приём препаратов, которые подавляют защитную функцию иммунной системы, например лекарств, назначаемых после трансплантации органов;
• аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или синдром Шёгрена;
• инфицирование вирусом Эпштейна — Барр, T-лимфотропным вирусом человека, хеликобактерной инфекцией, вирусами гепатитов В и С, вирусом герпеса человека 8-го типа;
• целиакия — неблагоприятная реакция на белок пшеницы глютен, сопровождающаяся воспалением в тонкой кишке.

Кроме того, повышенному риску развития неходжкинских лимфом подвержены люди, имеющие родственников первой линии родства (родителей, братьев, сестёр) с диагнозом ходжкинской или неходжкинской лимфомы.

Стадии развития неходжкинских лимфом

Как и другие виды рака, неходжкинские лимфомы проходят через четыре стадии. Для определения стадии используется классификация Анн-Арбор Анн-АрборГород в штате Мичиган, США. В 1971 году в нём прошло заседание Комитета по классификации стадий лимфом. На этом заседании была принята актуальная классификация..

Первая стадия. Поражён один лимфоузел или лимфатический орган, например вилочковая железа. Либо поражена только часть одного органа за пределами лимфатической системы.

Вторая стадия. Поражены два или более лимфатических узла сверху или снизу диафрагмы — мышцы, отделяющей грудную полость от брюшной. Либо рак распространился из одного лимфоузла на соседний орган.

Третья стадия. Очаги опухоли находятся в лимфоузлах по разные стороны диафрагмы или в лимфоузлах выше диафрагмы и в селезёнке.

Четвёртая стадия. Лимфома широко распространилась как минимум по одному органу вне лимфатической системы. Также могут обнаруживаться метастазы в отдалённых органах, поражены печень и костный мозг.

Четыре стадии распространения лимфомы по организму

Классификация Анн-Арбор дополняется модификацией Котсуолд КотсуолдРегион в центральной части Великобритании. В 1988 году там состоялась встреча врачей-экспертов, которые модифицировали классификацию Анн-Арбор..

Стадии лимфом (в модификации Котсуолд)

Симптомы неходжкинских лимфом

Обычно первый симптом неходжкинской лимфомы — безболезненное увеличение лимфоузлов. Однако не всегда это периферические лимфоузлы, которые можно увидеть на шее, в подмышечной впадине или, например, в области паха. В патологический процесс могут быть вовлечены внутренние лимфатические узлы, в этом случае симптомов может не быть.

При неходжкинской лимфоме увеличенные лимфоузлы похожи на безболезненные уплотнения или шарики под кожей

Другие симптомы зависят от того, какие лимфоузлы поражены. Если внутрибрюшные, то может возникнуть боль, тяжесть, чувство переполнения в области живота. Специфические симптомы могут возникнуть и при лимфомах, поражающих лимфоглоточное кольцо: изменяется тембр голоса, увеличиваются миндалины.

Лимфоглоточное кольцо состоит из 6 маленьких желёз (миндалин) и как бы обхватывает горло изнутри, не пуская опасные микробы дальше в организм

Некоторые люди с неходжкинской лимфомой отмечают другие, более общие, симптомы онкологических заболеваний.

Общие симптомы онкологических заболеваний, в том числе неходжкинской лимфомы:

• повышенная утомляемость;
• частые простуды или грибковые инфекции;
• усиленное потоотделение, особенно по ночам;
• беспричинная потеря веса;
• озноб;
• легко образующиеся гематомы;
• носовые и десневые кровотечения;
• температура выше 38 °C не менее 3 дней подряд без признаков болезни;
• одышка и ощущение сдавления в груди;
• кожный зуд.

Осложнения неходжкинских лимфом

Без лечения лимфома распространяется на другие органы и даёт метастазы. Возможно поражение желудочно-кишечного тракта (особенно подвздошной кишки), нервной системы, репродуктивных органов, головного мозга.

Кроме того, могут возникнуть отсроченные последствия болезни, такие как вторичные злокачественные опухоли, нарушения функции сердца и лёгких, бесплодие.

К какому врачу обращаться при подозрении на неходжкинскую лимфому

Большая часть неходжкинских лимфом выявляется при обращении к врачу-терапевту из-за появления необычных непроходящих припухлостей на теле, а также жалоб на ухудшение самочувствия. При подозрении на лимфому терапевт направляет человека к профильному специалисту — онкологу или онкогематологу.

Поводы для консультации у онкогематолога:

• беспричинная постоянная слабость;
• одышка при обычной физической нагрузке;
• стойкое ежедневное повышение температуры тела (в пределах 37–37,5 °C);
• боли в костях;
• ухудшение аппетита, отвращение к определённым продуктам.

Также человеку могут рекомендовать посетить врача, если выявлены негативные изменения в общем анализе крови, по результатам УЗИ увеличена печень или селезёнка.

Лабораторная диагностика

Врач может заподозрить неходжкинскую лимфому по результатам общего анализа крови, а именно по выраженному увеличению количества лимфоцитов.

Низкий уровень гемоглобина и повышение СОЭ Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)Скорость, с которой кровь разделяется на плазму и эритроциты (красные кровяные клетки). косвенно говорят о поражении костного мозга и учитываются при определении прогноза болезни.

В ходе диагностики проводится и биохимический анализ крови. В результатах этого исследования особенно важен уровень лактатдегидрогеназы — фермента, который может служить показателем активности опухоли.

Однако нередко при лимфоме нет изменений в анализах крови, при этом у человека сильно увеличены лимфоузлы. Учитывая, что так бывает не только при неходжкинских лимфомах, но и при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, цитомегаловирусной инфекции и ВИЧ, нужны дополнительные исследования. Чтобы исключить эти заболевания, врач может назначить анализы крови.

Если подозрения на лимфому подтвердятся, проводят биопсию. Золотой стандарт диагностики лимфом — эксцизионная биопсия, при которой поражённый лимфоузел удаляют полностью. Если эксцизионную биопсию провести невозможно, вырезают часть лимфоузла или проводят трепан-биопсию — столб плотной ткани забирают с помощью полой трубки. Так бывает, если опухолевый очаг расположен в глубине внутренних органов или пациент находится в тяжёлом состоянии.

Взятый при биопсии образец отправляют на гистологический анализ в лабораторию, где полученные ткани изучают под микроскопом. По результатам гистологического исследования врач выявляет лимфому, определяет её стадию, размер, форму и тип клеток, из которых состоит опухоль.

Правильная интерпретация результатов гистологии позволяет отличить неходжкинскую лимфому от лимфомы Ходжкина и точнее определить вид болезни. Это имеет решающее значение в составлении плана лечения. Без точного диагноза выбрать оптимальную терапию невозможно.

Инструментальная диагностика неходжкинских лимфом

Если биопсия подтвердит диагноз неходжкинской лимфомы, потребуются дальнейшие инструментальные обследования, чтобы проверить, насколько далеко распространилась болезнь.

Инструментальные обследования для диагностики неходжкинских лимфом:

• рентгенография грудной клетки — назначается для обнаружения изменивших размеры лимфоузлов;
• компьютерная томография — проводится для выявления изменённых лимфоузлов или других структур в брюшной полости, груди, голове и шее;
• магнитно-резонансная томография — полезна для оценки распространения лимфомы на спинной или головной мозг;
• ультразвуковое исследование — позволяет оценить состояние печени и селезёнки, а также лимфоузлов, находящихся близко к поверхности тела.

Наиболее информативный метод инструментальной диагностики лимфомы — это ПЭТ-КТ. Он сочетает возможности позитронно-эмиссионной (ПЭТ) и компьютерной (КТ) томографии и позволяет получить подробные снимки новообразований и метастазов. Для выявления патологических клеток применяются радиофармпрепараты, они накапливаются в опухолевых клетках и подсвечивают опухоли на снимках.

Радиофармпрепарат вводят в вену перед исследованием.

ПЭТ-КТ нередко назначается в ходе лечения. Если терапия работает, лимфоузлы перестают поглощать радиоактивное вещество

Лечение неходжкинских лимфом

Медленно растущие бессимптомные неходжкинские лимфомы зачастую не требуют лечения. Таких пациентов наблюдают в динамике, то есть человек периодически сдаёт анализы и посещает врача, который отслеживает течение болезни. Если опухоль прогрессирует, начинают лечение.

Как правило, неходжкинские лимфомы лечат химиотерапией, таргетной или лучевой терапией и иммунотерапией. Иногда нужна трансплантация, то есть пересадка костного мозга.

Выбор метода лечения зависит от типа лимфомы, распространённости опухолевого процесса и состояния здоровья человека.

Химиотерапия

Химиотерапия назначается курсами. Во время лечения препараты вводят в вену или принимают внутрь. Химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод лечения, так и совместно с иммуно- и лучевой терапией. Это связано с тем, что зачастую лимфома — не локальный, а системный процесс, поэтому терапия должна быть направлена не столько на конкретную поражённую область, сколько на организм в целом. Продолжительность лечения может составлять более полугода.

При лимфомах III и IV стадии, как правило, назначают 6 курсов химиотерапии, которые проводят каждые 3 недели

Таргетная терапия

Таргетная терапия — ещё один лекарственный метод лечения онкологических заболеваний. Он основан на использовании препаратов, блокирующих конкретные молекулы в опухолевых клетках. В отличие от традиционных химиопрепаратов, которые поражают не только опухолевые, но и здоровые клетки, таргетные направлены на определённую мишень и практически не затрагивают здоровые клетки.

Иммунотерапия

Иммунотерапия укрепляет собственную иммунную систему человека с помощью компонентов для активной борьбы с опухолевыми клетками. Для иммунотерапии могут применяться моноклональные антитела — созданные в лаборатории белки, атакующие конкретную мишень на поверхности изменённых лимфоцитов, или CAR-T: у пациента берут собственные иммунные клетки, активируют их против компонентов опухоли, затем размножают новый активированный клон в лаборатории и возвращают в организм человека. Это помогает уменьшить или уничтожить опухоль.

Лучевая терапия

Лучевая терапия — воздействие на опухолевые клетки с помощью радиации. Как правило, используется только в сочетании с лекарственными методами, а не как самостоятельное лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение неходжкинских лимфом применяют только при одиночных локализованных опухолях в желудочно-кишечном тракте, которые не поддаются лекарственной терапии.

Трансплантация костного мозга

При неэффективности стандартной терапии или при рецидиве болезни может применяться трансплантация костного мозга. Если в опухолевый процесс не вовлечён костный мозг, то производится аутологичная трансплантация. При ней у пациента берут его собственные клетки крови, замораживают, дают больному высокие дозы химиотерапии и затем возвращают клетки обратно. Смысл аутологичной трансплантации состоит в том, что клетки костного мозга очень чувствительны к химиотерапии и есть такие дозы химиотерапии, которые можно дать, только защитив клетки костного мозга. Их защищают, помещая в холодильник, а потом возвращают пациенту.

Если костный мозг вовлечён в опухолевый процесс, проводят аллогенную трансплантацию, то есть пересаживают клетки от донора.

Прогноз неходжкинской лимфомы

Прогноз онкологических заболеваний во многом зависит от стадии болезни. В онкологии принято оценивать пятилетнюю выживаемость Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз..

При неходжкинских лимфомах пятилетняя выживаемость в среднем составляет 74,3%.

Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии лимфомы:

• I стадия: 86,5%;
• II стадия: 78,1%;
• III стадия: 72,3%;
• IV стадия: 63,9%.

Кроме того, прогноз зависит от типа заболевания, распространённости лимфомы, особенностей изменённых клеток, возраста человека, состояния его здоровья.

Профилактика неходжкинской лимфомы

Специфических способов профилактики неходжкинской лимфомы нет. Чтобы снизить риск развития болезни, следует придерживаться здорового образа жизни, отказаться от курения и алкоголя, защищать кожу от солнца и быть физически активным. Кроме того, важно своевременно лечить инфекционные заболевания, не делить с другими людьми предметы личной гигиены — бритвы, расчёски, зубные щётки, маникюрные принадлежности — и, чтобы не заразиться вирусными гепатитами, использовать барьерные средства контрацепции.

Также необходимо регулярно — хотя бы 1 раз в год — приходить на профилактический осмотр к врачу-терапевту и сдавать базовые анализы крови. Это поможет выявить изменения на ранней стадии, когда лимфома ещё не успела распространиться по организму и справиться с ней будет легче.

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, микроскопия мазка при патологических изменениях в лейкоцитарной формуле (венозная кровь)

Вен. кровь (+270 ₽) 85 1 день

85 бонусов

850 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 270 ₽

850 ₽

В корзину

Биохимия 8

Вен. кровь (+270 ₽) 243 1 день

243 бонуса

2 430 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 270 ₽

2 430 ₽

В корзину

Источники

1. Лимфома Ходжкина : клинические рекомендации / Национальное общество детских гематологов, онкологов, Ассоциация онкологов России, Российское профессиональное общество онкогематологов, Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга, Национальное гематологическое общество. 2020.
2. Non-Hodgkin lymphoma recent trends in SEER age-adjusted incidence rates, 2000–2019 by sex / National Cancer Institute. 2023.
3. Lymphoma — non-Hodgkin: statistics / American Society of Clinical Oncology. 2023.