Перелом черепа

Строение черепа

Человеческий череп — каркас, состоящий из костей. Это вместилище для головного мозга, органов слуха, зрительной системы, полости рта и носа, которые пронизаны множеством кровеносных сосудов и нервных окончаний.

В черепе выделяют два основных отдела: мозговой и лицевой.

Мозговой отдел состоит из свода и основания черепа. Свод черепа необходим для защиты головного мозга и органов чувств, а основание черепа служит для них местом крепления и основной опорой.

Анатомия человеческого черепа

К лицевым костям черепа крепятся зубы, а также хрящи, мышцы и связки, которые формируют внешний вид человека и позволяют ему двигать некоторыми лицевыми костями, например нижней челюстью.

Что такое перелом черепа

Кости черепа довольно прочные: в норме они хорошо защищают головной мозг и другие системы. Однако при значительном силовом воздействии они могут треснуть или сломаться. Кроме того, повреждаются внешние мягкие ткани и головной мозг.

Перелом черепа — тяжёлая черепно-мозговая травма. Переломы свода и основания черепа, а также лицевых костей чаще всего влияют на структуру и функцию головного мозга и органов чувств. Степень нарушения их функций сильно зависит от локализации, тяжести и типа перелома: у пострадавшего могут проявиться неврологические нарушения разной степени тяжести, а в некоторых случаях полностью «отключается» сознание.

В целом, на перелом черепа приходится от 2 до 20% всех повреждений головы. Перелом костей основания черепа составляет около 4% тяжёлых черепно-мозговых травм. У большинства пациентов перелом основания черепа сочетается с переломом его свода.

Чаще всего переломы черепа регистрируются у молодых активных людей, преимущественно у мужчин.

Помимо перелома черепа, у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой нередко диагностируют ушиб головного мозга — он повышает риск смерти человека из-за нарушения жизненно важных функций центральной нервной системы.

Виды переломов черепа

У переломов черепа довольно обширная классификация. Их различают по распространённости, характеру повреждения, расположению, смещению отломков костей, типу перелома. От вида перелома зависит не только состояние пациента, но и метод лечения травмы, а также дальнейший прогноз и реабилитация.

Классификация по МКБ-10:

• S02.0 — перелом свода черепа;
• S02.1 — перелом основания черепа;
• S02.7 — множественные переломы черепа и лицевых костей;
• S02.9 — перелом неуточнённой части костей черепа и лицевых костей (диагноз, как правило, предварительный, уточняется после обследования);
• S07.1 — размозжение черепа — обширный перелом костей (раздробление) с повреждением головного мозга.

По распространённости:

• изолированный — повреждено только основание черепа;
• комбинированный — повреждены и свод, и основание черепа.

По типу перелома:

• линейный — перелом костей в виде трещины, без смещения её фрагментов. Считается наименее опасным видом травмы, хотя может сочетаться с повреждением артерий в головном мозге и развитием внутричерепной гематомы;
• вдавленный — перелом, при котором фрагменты кости вдавливаются в черепную коробку. Как правило, повреждаются оболочки головного мозга, его сосуды и само мозговое вещество. Вследствие такой травмы могут диагностировать ушибы мозга, его размозжение, а также субдуральные, эпидуральные и внутримозговые гематомы;
• оскольчатый — перелом, при котором кость распадается на несколько осколков. Они могут повредить мозговую оболочку и мозговое вещество. Последствия развиваются такие же, как и при вдавленном переломе.

Вдавленные переломы также подразделяются на импрессионные и депрессионные.

При импрессионном переломе фрагменты кости сохраняют связь с основной костью, но могут находиться под углом к ней. При депрессионном переломе осколки располагаются ниже основной кости и теряют с ней связь.

По расположению переломы основания черепа классифицируют так:

• перелом задней черепной ямки;
• перелом средней черепной ямки;
• перелом передней черепной ямки.

Анатомия черепных ямок

По смещению:

• со смещением костей;
• без смещения костей.

По типу перелома:

• закрытый — внешние мягкие ткани головы не повреждены;
• открытый — мягкие ткани головы повреждены и разошлись, через рану могут быть видны кости черепа и их отломки;
• проникающий — с повреждением твёрдых оболочек головного мозга.

Причины перелома черепа

Основная причина переломов костей черепа — черепно-мозговая травма. Иными словами, значительное силовое воздействие на кости черепа. Оно может быть как точечным (удар), так и сдавливающим (кости ломаются от сильного давления на череп в целом).

Переломы черепа характерны для людей, упавших с высоты или попавших в ДТП (такие травмы могут получить как водитель или пассажир, так и пешеход).

Перелом черепа можно получить при падении головой на твёрдую поверхность и ударе

Нельзя исключать и прямое повреждение, например, кости могут сломаться из-за удара по голове острым или тупым предметом, огнестрельного ранения. Крайне редко причиной перелома костей черепа могут быть некоторые медицинские манипуляции.

Симптомы перелома черепа

Симптомы, которыми сопровождается перелом черепа, зависят от места перелома и от того, как травма повлияла на головной мозг, его оболочки и кровеносные сосуды.

Переломы свода черепа обычно сопровождаются раной или гематомой в области волосистой части головы. При ощупывании и осмотре могут быть заметны вдавления (в случае вдавленного или проникающего перелома). Если перелом линейный, видимые или определяемые на ощупь изменения могут отсутствовать.

Перелом свода черепа может сопровождаться нарушением или потерей сознания вплоть до комы, частичной или полной потерей чувствительности в определённых частях тела, параличом.

Кроме того, возможно развитие отёка мозга (сопровождается тошнотой, рвотой, распирающей головной болью, нарушениями сознания) и внутричерепной или внутримозговой гематомы. Она может сдавливать окружающие неповреждённые ткани и провоцировать дополнительные неврологические нарушения.

При переломе основания черепа симптомы варьируются в зависимости от того, какая именно черепная ямка была повреждена.

Перелом передней черепной ямки проявляется кровоизлиянием в мягкие ткани вокруг глаз. Из носа может вытекать спинномозговая жидкость с примесями крови — такой симптом называют ликвореей.

Перелом средней черепной ямки может спровоцировать ликворею из ушей, а перелом задней черепной ямки приводит к остановке дыхания и кровообращения. Безусловные рефлексы, например реакция зрачков на свет, угасают.

В норме зрачок реагирует на свет и моментально сужается. Если рефлексы угнетены, реакция зрачков может отсутствовать

Также при переломах черепа возможны частичная или полная потеря слуха, вкусовых ощущений и восприятия запаха, глазодвигательные нарушения и непроизвольные движения зрачков (нистагм), проблемы со зрением или полная слепота.

При вдавленных переломах черепа тяжесть симптомов зависит от локализации травмы и степени повреждения головного мозга. Если повреждена его кора, могут развиться паралич конечностей, нарушения речи (афазия), судороги.

При открытых переломах вероятно кровотечение, выделение спинномозговой жидкости и мозгового вещества из раны.

Возможные симптомы перелома черепа:

• сильная головная боль или боль в месте удара;
• рана или гематома в месте удара;
• подкожные кровоизлияния (например, в область вокруг глаз или за ушами);
• неврологические нарушения (потеря координации, чувствительности, частичная или полная потеря зрения, слуха, обоняния и так далее);
• потеря сознания;
• ликворея — выделение спинномозговой жидкости через уши, нос или другие отверстия в черепе.

Диагностика перелома черепа

В большинстве случаев первичной диагностикой переломов черепа и черепно-мозговых травм занимаются специалисты скорой помощи, выезжающие на вызов. В стационаре переломами лицевых костей занимаются челюстно-лицевые хирурги, а переломами мозгового отдела черепа — нейрохирурги.

Прежде всего, врач поинтересуется жалобами у пациента или проведёт опрос очевидцев. Специалисту важно понять, как именно был повреждён череп, сколько времени прошло с момента травмы, терял ли пострадавший сознание.

Затем специалист проводит осмотр головы: некоторые признаки, например видимые вдавления, могут указывать на перелом черепа и его тип.

С черепно-мозговыми травмами и подозрением на перелом черепа обязательна госпитализация. Дело в том, что последствия травмы могут развиваться в течение суток. Например, отёк и гематомы формируются не сразу, но именно они приводят к тяжёлым неврологическим нарушениям, а нередко и к смерти пациента.

При поступлении в стационар пациентам с подозрением на перелом черепа проводят рентген черепа или спиральную компьютерную томографию головного мозга — такой метод обследования позволяет увидеть перелом костей, гематомы и отёк.

Компьютерная томография позволяет оценить состояние головного мозга и костей черепа, а также подтвердить их перелом

Если диагностируется вдавленный перелом, проводят также компьютерную томографическую ангиографию — с её помощью врач может увидеть состояние сосудов головного мозга, заметить их разрыв, сдавление или тромбоз.

Ангиография «подсвечивает» кровеносные сосуды и позволяет врачу визуально оценить их состояние

В случае ликвореи берут образец отделяемого для анализа, оценивают в биоматериале уровень белка, глюкозы, клеточный состав, а также выявляют специфические биомаркеры инфекций, разрушения мозговой ткани и воспаления мозговых оболочек.

Лечение

Всех пострадавших с черепно-мозговой травмой и подозрением на перелом черепа госпитализируют. Если пациент в сознании, его укладывают на спину, а если без сознания — на бок, в так называемое дренажное положение. Это необходимо, чтобы в случае рвоты человек не захлебнулся выходящими массами. При кровотечении (повреждение мягких тканей, открытый перелом) накладывают стерильную мягкую повязку на место травмы.

Лечение в больнице в основном консервативное и симптоматическое. Пациентам показан постельный режим, обезболивающие, противоотёчные, противовоспалительные препараты, антибиотики — для профилактики бактериальных инфекций. Голову держат в покое и охлаждают.

Хирургическое вмешательство необходимо, если последствия перелома черепа влияют на состояние головного мозга

Хирургическое вмешательство при переломе костей черепа требуется только в определённых случаях. Например, если есть внутричерепная или внутримозговая гематома, отёк мозга, рост внутричерепного давления или повреждение оболочек головного мозга (в том числе осколками костей или инородными телами). В таком случае врач удаляет скопление крови и устраняет источник кровотечения, убирает отломки костей, а в отдельных случаях и их цельные части — например, для нормализации внутричерепного давления. С этой же целью иногда ставятся дренажи и имплантируются датчики внутричерепного давления.

Профилактика и прогноз

Специфической профилактики, которая могла бы полностью исключить перелом черепа у человека, не существует.

Однако для снижения риска следует соблюдать определённые правила техники безопасности: следовать правилам дорожного движения, надевать шлем и защитную экипировку при управлении мототранспортными средствами, на производствах и строительных площадках использовать каски, а также не подниматься на высотные сооружения без страховочного оборудования.

Прогноз перелома черепа зависит от характера перелома, расположения повреждённых костей и состояния головного мозга после травмы. В каждом случае прогноз индивидуален, дать его может только лечащий врач после комплексного обследования пациента и наблюдения за его состоянием на протяжении суток и более (именно в этот период могут развиться последствия перелома — гематомы, повышение внутричерепного давления, ликворея и другие).

Источники

1. Перелом черепа и лицевых костей : клинические рекомендации / Ассоциация нейрохирургов России. 2021.
2. Лихтерман Л. Б. Неврология черепно-мозговой травмы. М., 2009.
3. Потапов А. А., Крылов В. В., Гаврилов А. Г., Кравчук А. Д., Лихтерман Л. Б., Петриков С. С., Талыпов А. Э., Захарова Н. Е., Ошоров А. В., Солодов А. А. Рекомендации по диагностике и лечению тяжёлой черепно-мозговой травмы. Ч. 1. Организация медицинской помощи и диагностика // «Вопросы нейрохирургии» им. Н. Н. Бурденко. 2015. № 79(6). С. 100–106.
4. Solai C. A., Domingues C. A., Nogueira L. S., de Sousa R. M. C. Clinical signs of basilar skull fracture and their predictive value in diagnosis of this injury // J Trauma Nurs. 2018. № 25(5). P. 301–306. doi:10.1097/JTN.0000000000000392
5. Simon L. V., Newton E. J. Basilar skull fractures // StatPearls. 2023.