Первичный рак неизвестного происхождения

Что такое первичный рак неизвестного происхождения

Первичный рак неизвестного происхождения, или опухоль неизвестной локализации, — это редкая разновидность онкологических заболеваний, при которой исследования обнаруживают метастазы (вторичные очаги рака), а источник, откуда они произошли, выявить не получается.

К примеру, у пациента обнаруживается увеличение лимфоузлов на шее. Если после обследования выясняется, что в них есть злокачественные клетки, образовавшиеся вне лимфатической системы, врач начинает искать источник этих клеток, предполагая, что он может находиться в органах головы и шеи, например в ротовой полости, щитовидной железе или других близлежащих тканях.

Но даже после тщательного обследования (КТ, МРТ, эндоскопия, ПЭТ-КТ) ни одна из возможных первичных опухолей не выявляется. Не даёт результатов и цитологическое исследование обнаруженных в лимфоузлах раковых клеток: в некоторых случаях они мутируют настолько сильно, что невозможно определить, к какому органу они относились изначально.

Иногда выявить источник рака невозможно даже при помощи самого тщательного обследования

Такое состояние называется первичным раком неизвестного происхождения. Оно встречается примерно у 3–5% всех пациентов с онкологическим диагнозом и с трудом поддаётся лечению, так как без понимания первичного источника опухоли сложно подобрать эффективную терапию. К тому же развитие метастазов говорит о том, что болезнь уже успела распространиться по организму — бороться с ней сложнее, чем с локализованными формами рака Локализованная форма ракаОпухоль, которая не распространяется за пределы органа..

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) первичный рак неизвестного происхождения относят к коду C80 («Злокачественное новообразование без уточнения локализации»).

Какие опухоли относятся к первичным

Первичные опухоли могут развиться практически где угодно: в молочной или предстательной железе, кишечнике, на слизистых оболочках ротоглотки, на коже, внутри костей. При этом выделяют несколько разновидностей злокачественных опухолей. Они классифицируются по типу клеток, из которых произошли.

Частые виды злокачественных опухолей:

• карцинома — наиболее распространённый тип рака. Опухоль развивается из эпителиальных клеток, выстилающих кожу и слизистые оболочки. Может развиться в молочной железе, лёгком, простате и других органах;
• саркома — развивается из соединительной ткани. Может появиться в костях, мышцах;
• лимфома — образуется в органах лимфатической системы;
• лейкемия — развивается из кроветворных клеток костного мозга;
• меланома — происходит из меланоцитов (клеток, производящих пигмент кожи);
• бластома — состоит из низкодифференцированных или неспециализированных клеток различных тканей (незрелых клеток-предшественников или эмбриональной ткани). Может развиваться в печени, почках, головном мозге и др.

Если говорить о первичных опухолях неизвестного происхождения, принято выделять пять разновидностей новообразований в соответствии с гистологическим строением. Это помогает врачам выбрать подходящее лечение.

Виды первичных опухолей неизвестного происхождения:

• высокодифференцированные и умеренно дифференцированные аденокарциномы — происходят из железистых тканей, имеют большое сходство с нормальными клетками, растут относительно медленно;
• низкодифференцированные карциномы — содержат клетки, значительно отличающиеся от нормальных. Такие опухоли быстрее растут, чаще метастазируют и требуют более агрессивного лечения;
• плоскоклеточный рак — развивается из плоских эпителиальных клеток, которые выстилают кожу и слизистые оболочки. Как правило, вызваны внешними факторами, например курением или воздействием солнечного излучения;
• недифференцированная опухоль — состоит из клеток, которые не имеют чётких признаков, позволяющих определить их происхождение. Это наиболее агрессивный тип опухоли, для него характерен быстрый рост и развитие метастазов;
• рак с нейроэндокринной дифференцировкой — происходит из клеток, имеющих черты как нервных, так и эндокринных. Они могут выделять гормоны и другие активные вещества.

Пациенты с опухолями остальных гистологических типов обследуются и лечатся в соответствии с рекомендациями для данного вида опухоли, даже если первичный очаг не выявлен.

Развитие первичной и вторичных опухолей

Рак развивается в результате мутации в одном или нескольких генах. Это может произойти из-за генетической предрасположенности или под воздействием внешних факторов (например, табачного дыма, радиации), а также из-за воздействия некоторых вирусов.

Клетки начинают неконтролируемо делиться и расти, что приводит к образованию первичной опухоли. Изначально такая опухоль расположена внутри органа, однако по мере развития рака клетки опухоли начинают проникать в близлежащие ткани. Если они попадают в кровеносные или лимфатические сосуды, то могут переместиться к другим органам и тканям и сформировать там вторичные очаги рака — метастазы.

С лимфотоком раковые клетки могут перемещаться к близлежащим лимфоузлам, а по мере прогрессирования болезни — и к отдалённым. Лимфоузлы выступают своеобразными фильтрами для лимфы, задерживая вредоносные микроорганизмы или мутировавшие клетки и обезвреживая их. Однако в случае с раком иммунная система может не справляться с этой задачей и злокачественные клетки начинают формировать в лимфоузлах вторичные опухоли.

С кровотоком раковые клетки могут перемещаться к печени, лёгким или другим отдалённым органам, также формируя в них метастазы.

Клетки во вторичных очагах могут сохранять изначальные признаки, по которым можно определить их принадлежность к органу, где образовался первичный очаг рака. Однако иногда они мутируют настолько сильно, что сделать этого невозможно. Степень дифференцировки опухоли показывает отличие опухолевой клетки от здоровой.

Дифференцировка злокачественных клеток

Дифференцировка — это процесс, в ходе которого незрелые клетки приобретают характерные особенности строения и функции, необходимые для выполнения определённых задач. Когда клетки мутируют, процесс дифференцировки нарушается. Злокачественные клетки часто утрачивают свои специфические функции и приобретают признаки незрелости.

Чем менее дифференцирована опухолевая клетка, тем более агрессивной она может быть по отношению к окружающим тканям.

Виды клеток по степени дифференцировки:

• высокодифференцированные — максимально похожи на нормальные клетки той ткани, из которой они происходят. Опухоли из таких клеток обычно растут медленно и имеют более благоприятный прогноз;
• умеренно дифференцированные — сохраняют некоторые характеристики нормальных клеток, но уже существенно отличаются от нормальных, быстрее делятся и более агрессивны, чем высокодифференцированные;
• низкодифференцированные и недифференцированные — сильно отличаются от нормальных клеток. Опухоли из таких клеток быстро растут и часто метастазируют.

Если тип клетки удаётся идентифицировать, найти первичный источник опухоли становится проще: врачи понимают, на какой орган следует обратить особенное внимание при диагностике. Для некоторых видов злокачественных опухолей, таких как рак молочной железы или рак простаты, степень дифференцировки играет ключевую роль при назначении лечения, в то время как для других онкологических заболеваний этот параметр может быть менее значимым.

Низкодифференцированные опухоли обычно более агрессивны и труднее поддаются лечению.

Диагностика при поиске первичного очага рака

Если у пациента обнаруживаются метастазы, главная цель диагностики — выявить первичный источник опухоли. Это нужно, чтобы подобрать эффективную стратегию лечения. Для этого врач тщательно осматривает пациента, собирает анамнез и данные обо всех симптомах, с которыми он в последнее время сталкивался, назначает лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр и сбор анамнеза

Чтобы понять, какие исследования понадобятся в ходе диагностики, врач проводит тщательный сбор анамнеза и осматривает пациента. Он спрашивает о симптомах, наследственной предрасположенности, профессиональных рисках и вредных привычках.

Например, если у близких родственников пациента были случаи колоректального рака, в первую очередь проведут обследование ЖКТ, а если человек курит, то сначала обследуют ротовую полость, пищевод, лёгкие.

Инструментальные исследования

В диагностике рака широко используют методы визуализации — УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. Они позволяют оценить структуру и целостность тканей, выявить новообразования и предположить их природу.

Каждое из исследований имеет свои особенности: какие-то подходят для визуализации мягких тканей, другие — костей, третьи применяются для диагностики труднодоступных мест.

Основные методы визуализации в диагностике рака:

• компьютерная томография (КТ) — позволяет получить детальные изображения внутренних органов, нередко применяется при поиске опухоли в грудной клетке, брюшной полости, малом тазе;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — помогает оценить состояние мягких тканей, используется для выявления опухолей в головном мозге, позвоночнике, органах малого таза, печени;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ, компьютерная томография с введением радиоактивного вещества) — позволяет врачам определить расположение опухоли, даже если она не видна на обычных снимках, и оценить её активность;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) — помогает обнаружить опухоли в печени, почках, поджелудочной железе, мягких тканях.

Эндоскопические исследования

Отдельно выделяют эндоскопические исследования — изучение слизистых оболочек полых органов, имеющих доступ через естественные отверстия тела, с помощью камеры высокого разрешения, расположенной на конце гибкой длинной трубки.

Основные виды эндоскопических исследований:

• гастроскопия — осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
• колоноскопия — обследование толстой кишки;
• бронхоскопия — оценка состояния дыхательных путей;
• цистоскопия — обследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Обследование позволяет не только визуализировать слизистые оболочки органов, но и при необходимости сделать биопсию — взять образец подозрительной ткани для исследования в лаборатории.

Биопсия и гистологическое исследование

Биопсия опухоли — важный этап в диагностике рака. Образец, полученный в ходе эндоскопического исследования или прокола тканей длинной тонкой иглой, исследуется в лаборатории. Такой анализ называется гистологическим исследованием.

Совместно с гистологическим исследованием биопсийного материала проводят иммуногистохимию (ИГХ).

Исследование помогает понять, к какой ткани или к какому органу относятся мутировавшие клетки, оценить их строение и степень дифференцировки. Во многих случаях это позволяет определить разновидность рака и предположить, где может находиться первичный очаг, оценить агрессивность мутации, а также подобрать лечение, которое будет наиболее эффективным.

Материал, полученный в ходе биопсии, может также использоваться для анализа генетических мутаций. Они могут помочь подобрать лечение.

Другие лабораторные исследования

Некоторые изменения показателей в общем и биохимическом анализе крови также могут указывать на рак и помогают предположить, где расположен его первичный очаг.

Биохимия 8

Вен. кровь (+290 ₽) 259 1 день

259 бонусов

2 590 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 290 ₽

2 590 ₽

В корзину

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, микроскопия мазка при патологических изменениях в лейкоцитарной формуле (венозная кровь)

Вен. кровь (+290 ₽) 85 1 день

85 бонусов

850 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 290 ₽

850 ₽

В корзину

Например, железодефицитная анемия может указывать на рак желудка или кишечника. Она может быть вызвана хронической потерей крови, которая может происходить из-за опухоли в этих органах. А повышенный уровень кальция в крови (гиперкальциемия) часто ассоциируется с раком лёгких, множественной миеломой или метастазами в кости. Это объясняется тем, что некоторые опухоли вырабатывают вещество, которое повышает уровень кальция в крови. Также избыток кальция в крови может быть следствием разрушения костной ткани.

В некоторых случаях врач может назначить анализ на онкомаркеры — вещества, концентрация которых повышается при раке.

Однако результаты таких анализов интерпретируют с большой осторожностью: эти показатели могут быть повышены не только при раке, но и при некоторых других нарушениях.

Если определить источник рака не удаётся, врач может назначить панельное генетическое тестирование. Этот метод позволяет исследовать множество генов и мутаций одновременно.

Что если первичный очаг не находят

Если первичный очаг рака выявить не удаётся, лечение назначают исходя из симптомов, общего состояния пациента и характеристик выявленных метастазов.

Как правило, в этом случае назначают химиотерапию, включающую комбинации препаратов, эффективных против широкого спектра опухолей. Такое лечение позволяет уничтожать злокачественные клетки независимо от их исходного расположения. Однако эффективность такой терапии довольно низкая, а негативное воздействие на организм — значительное.

Если в результате анализов обнаружены определённые генетические мутации (например, в генах EGFR, ALK или HER2), врач может назначить таргетную терапию. Препараты таргетной терапии препятствуют дальнейшему росту и выживанию опухоли.

Таргетную терапию пациенты получают в форме таблеток или через капельницу

В некоторых случаях назначают иммунотерапию — это метод лечения, который помогает иммунной системе распознавать и уничтожать раковые клетки. Иммунотерапия эффективна не всегда, поэтому её назначают по результатам обследования.

При изолированном поражении лимфатических узлов или органа, а также с целью симптоматического лечения применяют лучевую терапию — воздействие ионизирующего излучения для разрушения опухолевых клеток.

Хирургическое вмешательство при раке неизвестного происхождения ограничено, так как неясно, где находится первичная опухоль. Метод может применяться для удаления отдельных метастазов, если это технически возможно и приведёт к улучшению качества жизни пациента.

Прогноз рака неизвестного первичного происхождения

Прогноз для пациентов с первичным раком неизвестного происхождения обычно менее благоприятный, чем для пациентов, у которых первичный очаг опухоли выявить удалось. Это связано с целым рядом факторов: если опухоль выявлена на этапе метастазирования, вылечить её намного сложнее; к тому же многие методы лечения при невыявленном первичном очаге рака недоступны.

Однако, помимо этого, прогноз зависит и от других особенностей болезни, в том числе от расположения метастазов. Если они находятся в лимфатических узлах шеи или паха, то лечение, скорее всего, окажется более эффективным. Метастазы в костях, печени или лёгких обычно указывают на более агрессивное течение болезни, а значит, и менее благоприятный прогноз.

Опухоли, состоящие из высокодифференцированных клеток (похожи на нормальные клетки) как правило, лучше поддаются лечению, чем низкодифференцированные или недифференцированные опухоли.

На прогноз влияет и общее состояние пациента: состояние других систем и органов, уровень физической активности, состояние иммунитета. Пациенты в хорошей физической форме и без серьёзных хронических заболеваний обычно лучше переносят лечение и имеют более высокий шанс на более благоприятный исход.

Прогноз при онкологических заболеваниях оценивается с позиции пятилетней выживаемости — это процент пациентов, выживших через 5 лет после постановки диагноза и лечения. Пятилетняя выживаемость для пациентов с раком невыявленного первичного происхождения невысокая, она составляет около 11%. Однако этот показатель значительно варьируется в зависимости от многих факторов. При изолированных метастазах в лимфатических узлах и благоприятных результатах гистологического исследования (опухоль имеет относительно низкую степень злокачественности) выживают в течение 5 лет и более до 25–30% пациентов. При поражении нескольких органов и агрессивном гистологическом типе опухоли этот показатель существенно ниже.

Факторы, ухудшающие прогноз рака:

• гистологический тип опухоли — низкодифференцированная аденокарцинома или недифференцированная карцинома (такие опухоли обычно более агрессивны и сложнее поддаются лечению);
• метастазы обнаружены вне лимфатических узлов — это указывает на более обширное распространение заболевания;
• пожилой возраст — общая сопротивляемость организма постепенно снижается, это может осложнять лечение рака;
• метастазы в печени или надпочечниках — они указывают на агрессивное течение болезни;
• ослабленное здоровье, плохая физическая форма — такие пациенты обычно хуже переносят лечение;
• повышенный уровень лактатдегидрогеназы (LDH) в сыворотке крови — этот показатель часто ассоциируется с более активным и агрессивным раковым процессом.

Источники

1. Опухоли невыявленной первичной локализации : клинические рекомендации / Ассоциация онкологов России. 2021.
2. Cancer of unknown primary (CUP) treatment (PDQ^®) — health professional version // National Cancer Institute. 2024.