Рак молочной железы (рак груди)
Рак молочной железы: определение болезни
Рак молочной железы — это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальных клеток молочной железы.
В норме все клетки в организме следуют определённому «плану»: они растут, выполняют свои функции и умирают, когда необходимо. Это запрограммированный процесс. Однако иногда в ДНК клеток происходит сбой и они выходят из-под контроля. Вместо того чтобы отмирать, они продолжают делиться и расти. Со временем из таких дефектных клеток формируется опухоль.
Сбой может возникнуть по разным причинам. Некоторые люди наследуют генетические дефекты от родителей (например, мутации в генах BRCA1 и BRCA2). В других случаях клетки повреждаются под влиянием внутренних или внешних факторов, например, из-за гормональных изменений, нездорового образа жизни, воздействия радиации или влияния определённых химических веществ.
Без лечения клетки отсоединяются от опухоли и могут не только нарушать работу молочной железы, но и распространяться по организму: проникать в головной мозг, лёгкие, печень, кости. Этот процесс называют метастазированием, именно он делает рак молочной железы опасным для жизни, потому что грозит масштабным сбоем в работе органов и систем.
Основной симптом рака молочной железы — уплотнение в груди или в подмышечной области. Однако на ранних стадиях «комок» возникает не всегда, обычно заболевание долго развивается бессимптомно. Именно здесь кроется коварство этого вида рака, так как на начальном этапе его зачастую сложно обнаружить без специального обследования. При этом лечение наиболее эффективно в начале болезни, его эффективность достигает 91%.
Не каждая опухоль в молочной железе злокачественная. В большинстве случаев они доброкачественные и не опасны для жизни.
Тактика лечения зависит от стадии и типа рака и может включать операцию, лучевую, гормональную, таргетную, иммунную терапию и химиотерапию.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Распространённость рака молочной железы
Рак молочной железы — самый распространённый вид рака среди женщин во всём мире. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно диагностируется более 2 миллионов новых случаев болезни. Кроме того, рак молочной железы — это ещё и одна из основных причин смерти от онкологических заболеваний среди женщин, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где доступ к диагностике и лечению ограничен.
В России в 2018 году было зарегистрировано более 70 тысяч новых случаев этого вида рака, что составило почти 21% всех выявленных онкологических заболеваний у женщин. Средний возраст, в котором женщины получают такой диагноз, составляет 60–64 года.
Риск заболеть увеличивается после 50 лет. Хотя рак груди может возникнуть и в 30 лет.
В развитых странах, таких как Россия, США и страны Европы, распространённость рака молочной железы также высока, но благодаря программам скрининга СкринингПрограмма по раннему выявлению заболеваний (в том числе онкологических) до того, как они успели проявить себя симптомами, то есть проверка здоровья людей без признаков болезни. и современным методам лечения выживаемость значительно выше. Большинство женщин, у которых обнаружен рак молочной железы, особенно на ранних стадиях, имеют хорошие шансы на выздоровление.
Заболеваемость раком молочной железы за последние 10 лет увеличивается примерно на 2% ежегодно. Однако это не означает, что больше людей стали болеть. На самом деле, одна из основных причин роста показателей — улучшение диагностики. Современные методы обследования, такие как маммография, УЗИ, КТ, МРТ, позволяют выявлять рак на более ранних стадиях, когда заболевание ещё не вызывает симптомов. Раньше многие случаи оставались незамеченными.
Это подтверждает факт, что всё больше случаев рака выявляют на ранних стадиях. В 2018 году таких случаев было около 71%, тогда как 10 лет назад — не более 60%. В менее развитых странах, например в странах Центральной Америки, Африки, заболеваемость ниже — примерно 29,7 случая на 100 000 женщин. Однако показатели смертности в этих странах на 17% выше. Это связано с ограниченным доступом к диагностике и лечению, поэтому многие случаи рака обнаруживаются на поздних стадиях, когда лечение наименее эффективно.
Роль молочной железы и её строение
У женщин молочная железа выполняет важную биологическую функцию — производство молока для кормления младенца. В период беременности молочные железы вырабатывают молозиво, а после родов производят и выделяют молоко, которым питается младенец на грудном вскармливании. Этот процесс регулируется гормонами: эстрогеном, прогестероном, пролактином и окситоцином. Во время беременности пролактин стимулирует рост и развитие молочных желёз, а эстроген и прогестерон препятствуют началу полноценного производства молока до родов. После родов уровень эстрогена и прогестерона снижается, пролактин стимулирует производство молока, а окситоцин отвечает за его выброс. У мужчин грудные железы тоже есть, но они обычно не развиты и не активны, так как им не нужно кормить ребёнка.
Чтобы лучше понять, как развиваются злокачественные опухоли молочной железы, необходимо разобраться, как устроен этот орган.
Молочная железа состоит из трёх основных частей: долей, протоков и поддерживающей ткани. Доли — это небольшие «фабрики», в которых вырабатывается молоко, а протоки — трубки, по которым оно стекает к отверстию в соске. Вокруг долей и протоков находятся жировая и соединительная ткани, которые придают груди форму и удерживают молочную железу на месте. Под молочной железой расположены грудные мышцы, лежащие на рёбрах.
В груди от 15 до 20 долей, расположенных по кругу, как лепестки цветка. Доля делится на дольки, в которых вырабатывается молоко
Внутри молочной железы проходит сложная сеть нервов, кровеносных и лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды снабжают ткани молочной железы кислородом и питательными веществами. Артерии приносят свежую, насыщенную кислородом кровь к железистым тканям, а вены выводят кровь с продуктами обмена.
Нервы обеспечивают чувствительность груди. Именно через нервные окончания человек может ощущать прикосновения, боль или другие изменения в молочной железе.
Лимфатические сосуды — часть иммунной системы. Они отводят излишки жидкости и отходы клеток, а также помогают организму бороться с инфекциями. Лимфа из молочной железы направляется в лимфоузлы, которые находятся в области подмышек и грудины.
Злокачественные опухоли чаще формируются в протоках (такой рак называется протоковым) или в дольках (дольковый рак). По мере роста опухоль может прорастать в соседние ткани, органы и поражать лимфатические узлы, а отдельные опухолевые клетки могут отсоединяться от неё и с током крови и лимфы распространяться в отдалённые части тела: кости, лёгкие, печень, головной мозг.
Виды рака молочной железы
Заболевание классифицируется по нескольким критериям: типу клеток, из которых формируется опухоль, стадии опухолевого процесса, гормональным рецепторам, а также активности белка HER2. Эти параметры важны для выбора подходящей тактики лечения.
Морфологические подтипы рака молочной железы
Морфологические подтипы рака молочной железы — это разновидности рака, которые классифицируются на основе особенностей строения и поведения опухолевых клеток в организме.
Основные морфологические подтипы рака молочной железы:
- протоковая карцинома — самый распространённый тип рака молочной железы, который развивается в молочных протоках. Карцинома может быть инвазивной, то есть способной распространяться на соседние ткани, и неинвазивной;
- дольковая карцинома — опухоль, которая начинается в дольках, где вырабатывается молоко. Может быть инвазивной и неинвазивной;
- тубулярная (трубчатая) карцинома — редкая форма рака молочной железы, при которой опухоль состоит из дифференцированных клеточных структур — канальцев. Этот вид рака менее агрессивен, чем протоковая и дольковая карцинома, и имеет хороший прогноз;
- муцинозная карцинома — клетки такой опухоли окружены слизистым веществом (муцином). Встречается редко и обычно имеет благоприятный прогноз;
- микропапиллярная карцинома — редко встречающийся подтип, при котором опухоль состоит из вытянутых разрастающихся клеток. Может быть как инвазивной, так и неинвазивной. Чаще встречается у женщин старше 65 лет;
- метапластическая карцинома — агрессивный подтип, при котором опухолевые клетки совсем не похожи на клетки молочной железы и имеют признаки разных типов тканей, например костной или хрящевой. Этот тип плохо поддаётся лечению и часто устойчив к традиционной терапии;
- медуллярная карцинома — опухоль с крупными клетками, имеющими чёткие границы. Вокруг опухоли часто наблюдаются скопления иммунных клеток — лимфоцитов. Обычно возникает у женщин с мутацией гена BRCA1;
- секреторная карцинома — редкий подтип, который чаще встречается у людей до 60 лет, в том числе у детей и подростков. Обычно имеет благоприятный прогноз;
- аденоидно-кистозная карцинома — редкий подтип, который встречается не только в молочной железе, но и в слюнных железах. Прогноз при этом типе рака обычно благоприятный;
- апокриновая карцинома — клетки опухоли напоминают клетки потовых желёз. Этот подтип часто устойчив к традиционным методам лечения; другие редкие подтипы.
В зависимости от того, насколько агрессивно опухолевые клетки распространяются по организму, выделяют инвазивную и неинвазивную опухоль. Инвазивный рак может распространяться из первичного очага, например из протока, на другие ткани груди и за её пределы. Неинвазивный рак (in situ) — такая опухоль ещё не распространилась на окружающие ткани. Считается ранней формой рака, или предраковым состоянием.
Биологические подтипы рака молочной железы
Биологический подтип рака молочной железы зависит от определённых рецепторов на поверхности или внутри опухолевых клеток. Рецепторы — своеобразные «антенны», которые реагируют на определённые химические вещества.
При определении биологического подтипа опухоли учитывается наличие рецепторов эстрогена, прогестерона и эпидермального фактора роста типа 2 (HER2), а также количество активно делящихся клеток (Ki67).
Рецепторы эстрогена и прогестерона — структуры, которые активируются при присоединении к ним молекул соответствующих гормонов. Если в опухоли в большом количестве присутствуют такие рецепторы, запускаются процессы роста и бесконтрольного размножения опухолевых клеток. В этом случае врачи обычно назначают гормональную терапию, которая уменьшает активацию гормональных рецепторов и тормозит деление опухолевых клеток.
HER2 (human epidermal growth factor receptor 2 — рецептор эпидермального фактора роста тип 2) — в норме присутствует на многих клетках и запускает их деление. Иногда может в большом количестве находиться на клетках опухоли молочной железы. В этой ситуации эффективна таргетная терапия специальными препаратами, которые избирательно блокируют эти рецепторы и не позволяют опухолевым клеткам размножаться.
Ki67 — белок, который есть в клетках только в тот момент, когда они активно участвуют в размножении. Чем активнее делятся опухолевые клетки, тем больше Ki67.
Люминальный А рак молочной железы
Люминальный Б HER2-негативный рак молочной железы
Люминальный Б HER2-позитивный рак молочной железы
HER2-позитивный рак молочной железы
Трижды негативный рак молочной железы
Биологические подтипы позволяют врачам подобрать наиболее эффективное лечение, опираясь на характеристики опухоли.
Люминальный А обычно прогрессирует медленно, имеет благоприятный прогноз и хорошо поддаётся гормонотерапии.
Люминальный Б более агрессивен по сравнению с люминальным А, терапия может включать гормонотерапию, таргетную терапию (при HER2-позитивных опухолях).
HER2-позитивный — характеризуется высокой активностью HER2-белка, что делает опухоль агрессивной. Обычно лечится с помощью таргетной терапии и иногда химиотерапии.
Трижды негативный — самый агрессивный тип, потому что не реагирует на гормонотерапию и таргетную HER2-терапию. Для лечения обычно используют химиотерапию и иммунотерапию.
Виды опухолей соска
Отдельно выделяют опухоли, которые формируются не в тканях молочной железы, а в области соска. Обычно они развиваются медленно, постепенно переходя на другие части молочной железы.
Основные виды опухолей соска:
- аденома — доброкачественная опухоль, которая развивается в млечных протоках. Она может проявляться в виде небольшого узелка или припухлости, иногда провоцирует выделения из соска;
- сирингоматозная аденома — редкая доброкачественная опухоль, которая поражает потовые железы в области соска и ареолы. Она может прорастать в окружающие ткани, но обычно не метастазирует;
- болезнь Педжета — злокачественная опухоль, которая начинается в клетках кожи соска и часто сочетается с раком молочной железы, например с дольковой карциномой.
Причины рака молочной железы
Любое онкологическое заболевание возникает из-за того, что в организме появляются злокачественные клетки, которые стремятся к бесконтрольному размножению и распространению. В попытках выжить они разрушают всё на своём пути и истощают организм.
Тело человека состоит из множества клеток, каждая из которых подчиняется определённым биологическим «правилам» и выполняет заданную функцию. Например, клетки поджелудочной железы работают, чтобы производить гормон инсулин, необходимый для усвоения глюкозы, а нейроны в головном мозге передают нервные импульсы, обеспечивая координацию движений, восприятие окружающего мира и работу внутренних органов. Каждая функция — результат работы ДНК, которая содержит «инструкции» по тому, из чего строится клетка и как она работает.
Однако иногда в ДНК происходят изменения, которые могут нарушить «инструкции» и сбить клетки с заданного пути. В результате такие дефектные клетки перестают подчиняться общим биологическим законам и начинают сами решать, как им работать. Они стремятся выжить и создать множество копий любой ценой: перестраивают метаболизм и начинают интенсивно потреблять ресурсы организма.
Сбои в ДНК, способные привести к раку, возникают по разным причинам: из-за генетической предрасположенности, воздействия радиации, вредных химических веществ или инфекций. Когда в клетке накапливается достаточно таких изменений, она становится злокачественной.
Факторы риска рака молочной железы
Учёным известно довольно много факторов, повышающих вероятность развития рака молочной железы. Их делят на немодифицируемые (на которые нельзя повлиять) и модифицируемые (их влияние можно уменьшить изменением образа жизни).
Немодифицируемые факторы риска рака молочной железы
Эти факторы не поддаются контролю и повышают вероятность заболеть в два и более раза. К ним относят возраст, атипичную гиперплазию молочной железы, наследственную предрасположенность, диагностированный в возрасте до 40 лет рак молочной железы в анамнезе.
Немодифицируемые факторы риска рака молочной железы:
- возраст — большинство случаев рака молочной железы диагностируется у женщин старше 50 лет. С возрастом в клетках накапливаются генетические изменения, которые могут привести к развитию опухоли. Кроме того, с возрастом снижается эффективность работы иммунной системы, что также может способствовать росту злокачественных клеток;
- атипичная гиперплазия молочной железы — доброкачественное, но аномальное разрастание клеток в молочной железе. Атипичная гиперплазия считается предраковым состоянием, так как клетки имеют повышенный риск дальнейших изменений, которые могут превратить их в опухолевые. У женщин с таким диагнозом значительно выше риск развития рака, чем у женщин с нормальной тканью молочной железы;
- наследственная предрасположенность — около 3–10% случаев рака молочной железы связаны с наследственными генетическими нарушениями, особенно в генах BRCA1 и BRCA2. В норме эти гены помогают восстанавливать повреждённую ДНК, но изменения в них могут приводить к накоплению генетических ошибок, способных спровоцировать рак. Женщины с этими мутациями имеют значительно более высокий риск развития рака молочной железы и яичников. Обычно такие опухоли возникают довольно рано, в 30–50 лет, и передаются по наследству, то есть рак груди диагностируют у ближайших родственниц — матери, сестры, дочери;
- рак молочной железы в анамнезе — если у женщины уже был диагностирован рак молочной железы в возрасте до 40 лет, вероятность рецидива или развития нового опухолевого процесса значительно увеличивается. Это связано с тем, что ткани молочной железы могут иметь предрасположенность к злокачественным изменениям. Даже успешное лечение не гарантирует, что новые опухоли не возникнут в будущем;
- гормональные нарушения — продолжительное воздействие эстрогенов и прогестерона может повысить риск рака молочной железы. Например, раннее начало менструации (до 12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет), поздние первые роды (после 30 лет) или их отсутствие. Эти факторы увеличивают общее время, в течение которого ткани молочной железы подвергаются воздействию гормонов, что может стимулировать развитие опухолей;
- высокая плотность молочных желёз (на маммограмме) — плотность ткани молочной железы — это соотношение жировой, железистой и соединительной тканей. Высокая плотность (более 51%) означает большее количество железистой ткани, что повышает риск развития рака — у женщины больше клеток, которые могут переродиться в злокачественные;
- облучение в области грудной клетки — женщины, которые получали лучевую терапию в области груди, особенно в возрасте до 30 лет (например, при лечении лимфомы Ходжкина), имеют повышенный риск развития рака молочной железы в будущем. Это связано с тем, что ионизирующее излучение может повредить ДНК клеток, что со временем приводит к их злокачественному перерождению. Наиболее опасна в плане увеличения риска рака лучевая терапия для девочек в возрасте от 10 до 14 лет;
- два и более родственника первой степени родства с раком молочной железы — если два или более близких родственника (мать, сестра, дочь) имели диагноз «рак молочной железы», риск заболеть возрастает. Даже без известных генетических мутаций, например в генах BRCA1 и BRCA2, наследственность всё равно играет значительную роль в увеличении вероятности развития рака;
- рак молочной железы в анамнезе, диагностированный после 40 лет, — если у женщины уже был диагностирован рак молочной железы в зрелом возрасте (после 40 лет), риск рецидива или появления нового рака на другой молочной железе значительно возрастает. Даже если первичный рак был вылечен, ткани молочной железы всё равно остаются уязвимыми для злокачественных изменений.
Модифицируемые факторы риска
Эти факторы можно контролировать, немного изменив образ жизни и отказавшись от вредных привычек. Они увеличивают риск рака в один и более раза.
Модифицируемые факторы риска рака молочной железы:
- алкоголь — регулярное употребление алкоголя связано с повышенным риском развития рака молочной железы. Даже небольшие дозы могут влиять на уровень эстрогенов и других гормонов, которые увеличивают вероятность возникновения опухоли. Риск возрастает с увеличением количества выпиваемого алкоголя;
- курение — курение, особенно в подростковом возрасте и на протяжении длительного времени, также связано с повышенным риском рака молочной железы. Канцерогены в табачном дыме повреждают клетки и могут способствовать их злокачественному перерождению;
- отсутствие доношенных беременностей — нерожавшие женщины имеют более высокий риск рака молочной железы. Доношенная беременность, особенно первая, вносит изменения в гормональный фон, способствует «созреванию» клеток молочной железы и снижает вероятность их злокачественного перерождения;
- применение комбинированных оральных контрацептивов — длительный приём (более 10 лет) комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстроген и прогестерон, может немного повышать риск рака молочной железы. Риск уменьшается после прекращения приёма КОК, а через 10 лет возвращается к обычному уровню;
- заместительная гормональная терапия в период менопаузы — использование гормональной терапии для облегчения симптомов менопаузы также может увеличивать риск, особенно если препараты содержат комбинацию эстрогена и прогестерона. Длительное применение этих гормонов связано с повышением вероятности рака;
- избыточная масса тела — лишний вес и ожирение, особенно после менопаузы, — значимые факторы риска рака. Каждые 5 кг избыточного веса приводят к увеличению риска развития рака молочной железы в 1,11 раза.
Некоторые факторы ошибочно связывают с высоким риском рака молочной железы. Так, говорят, что ношение тугого бюстгальтера нарушает кровообращение, блокирует лимфоотток и увеличивает риск этого вида рака. Однако не существует ни одного исследования, которое подтвердило бы эту гипотезу. Установка имплантов молочной железы также не связана с вероятностью развития рака.
Стадии развития рака молочной железы
Когда врачи впервые обнаруживают раковую опухоль, они оценивают несколько ключевых факторов. Во-первых, размер опухоли: чем она больше, тем выше стадия. Во-вторых, как далеко рак распространился: есть ли поражение лимфатических узлов или метастазы в других органах. И, наконец, врачи смотрят на то, насколько сильно опухолевые клетки отличаются от нормальных (это называется степенью злокачественности). Эти данные позволяют определить стадию рака и его агрессивность, чтобы выбрать наилучший план лечения.
Классификация рака молочной железы по степени злокачественности:
- Gх — степень дифференцировки нельзя установить;
- G1 — высокая степень дифференцировки ткани — клетки похожи на нормальные и способны выполнять соответствующие функции;
- G2 — умеренная степень дифференцировки ткани — клетки имеют сходство с нормальными, но выражена некоторая аномалия;
- G3 — низкая степень дифференцировки ткани — многие клетки значительно отличаются от нормальных и не выполняет заданные функции;
- G4 — недифференцированная опухоль — опухоль полностью состоит из клеток, которые не имеют сходства с нормальными.
Прогноз и продолжительность жизни во многом зависят от стадии, на которой выявлен рак. Чем раньше диагностировано заболевание, тем выше шансы на успешное лечение. Как и в случае других видов рака, рак молочной железы имеет четыре стадии, которые обозначаются римскими цифрами I–IV, начиная с ранней и заканчивая запущенной стадией. Особняком стоит так называемая нулевая стадия, или протоковая карцинома in situ, — это состояние, когда клетки уже изменились, но рак ещё не распространился за пределы протоков молочной железы. Лечение на этой стадии наиболее эффективно.
На первой стадии опухоль уже сформировалась, но пока она небольшая (до 2 см в диаметре) и ограничена молочной железой. Лимфатические узлы не поражены или поражены минимально (например, небольшие раковые клетки в одном лимфоузле). Шансы на полное излечение высокие. На второй стадии опухоль может быть немного больше (до 5 см в диаметре) или по-прежнему маленькой, но уже распространившейся на лимфатические узлы в подмышечной области. На этом этапе рак ещё не затронул другие органы. На третьей — опухоль более 5 см в диаметре, или раковые клетки поражают несколько лимфатических узлов, или опухоль распространилась на близлежащие ткани (грудную стенку или кожу). Это локально распространённый рак, но он ещё не метастазировал в другие органы. Женщина может отмечать уплотнение в груди, чувствует хроническую слабость, теряет вес.
На четвёртой стадии в злокачественный процесс вовлечена не только молочная железа и близлежащие лимфатические узлы, опухолевые клетки распространились в лёгкие, печень, кости, головной мозг.
Чтобы понять, на какой стадии находится болезнь, врачи также используют классификацию TNM-8 (аббревиатура от слов tumor — «опухоль», node — «лимфоузел», metastasis — «метастаз»), разработанную Международным союзом по борьбе с раком (UICC).
Симптомы рака молочной железы
Симптомы рака молочной железы могут возникнуть на разных стадиях, но важно помнить, что на ранних этапах симптомов обычно не бывает.
Признаки, которые могут указывать на рак молочной железы:
- уплотнение в груди — наиболее распространённый симптом. Оно может быть безболезненным или вызывать дискомфорт, часто хорошо прощупывается под кожей, но может быть не заметно внешне;
- изменение формы или размера груди — одна грудь может увеличиваться или изменять свою форму по сравнению с другой, иногда это сопровождается тяжестью или отёком;
- кровянистые или прозрачные выделения из соска;
- изменение кожи на груди — она может стать похожей на апельсиновую корку — плотную и неровную, краснеет, шелушится или воспаляется;
- изменение формы соска — он может втянуться внутрь, а кожа начинает шелушиться; боль и дискомфорт в груди;
- увеличенные и болезненные лимфоузлы в подмышечной области.
Если рак метастазирует в другие органы, то симптомы могут быть очень разными, например, при метастазах в кости могут быть боли в спине, ногах, при поражении печени болит в правом подреберье, желтеет кожа и белки глаз, а при поражении лёгких возникают одышка и кашель.
Кроме того, у женщин с раком молочной железы отмечаются и общие симптомы онкологических заболеваний:
- «беспричинная» потеря веса;
- повышенная утомляемость;
- отёки, особенно ног;
- ломота в костях.
Осложнения рака молочной железы
Без лечения опухоль даёт метастазы, которые нарушают работу внутренних органов. Так, рак молочной железы может распространиться на кости, лёгкие, печень, головной мозг. Метастазы в других органах могут приводить к серьёзным последствиям — от спонтанных переломов до одышки, нарушения работы печени или мышечных спазмов.
Если рак поражает лимфатические узлы подмышечной области или они удалены при лечении, может возникнуть лимфедема — нарушение оттока лимфы. Лимфедема приводит к отёку руки на поражённой стороне, затрудняет движение ею и вызывает дискомфорт.
Осложнения могут варьироваться в зависимости от стадии рака, способа лечения и общего состояния здоровья.
К какому врачу обращаться при подозрении на рак молочной железы
Диагностикой и лечением рака молочной железы занимается маммолог-онколог. Но чаще всего к нему попадают по направлению других врачей. При любом дискомфорте в груди следует обратиться к акушеру-гинекологу, который назначит необходимые минимальные обследования и при подозрении на онкологическое заболевание направит к профильному специалисту.
На первичном приёме важно подробно рассказать о любых изменениях в молочных железах, эта информация поможет врачу выявить возможные факторы риска и определить необходимость дальнейшего обследования. Онколог может задать вопросы о семейной истории рака, поскольку наследственность играет значительную роль в возникновении опухолей молочной железы. Также врач уточнит, когда начались и закончились менструации, как протекали беременности, был ли опыт кормления грудью и какие лекарства женщина принимает.
Во время физического осмотра врач осмотрит и ощупает молочные железы. Помимо груди, он также осмотрит подмышечную область, так как увеличение лимфоузлов в этой зоне может свидетельствовать о возможном распространении опухоли. Для более тщательного осмотра пациентку могут попросить встать, сесть или лечь, чтобы обследовать разные участки груди.
При подозрении на опухоль после осмотра врач обычно назначает диагностическую маммографию, которая позволяет определить, единичная ли опухоль или опухолевых узлов несколько, каковы размеры опухоли (опухолей).
Инструментальная диагностика рака молочной железы
Инструментальные методы диагностики позволяют детально рассмотреть опухоль, оценить её размеры и степень распространения. Один из наиболее информативных методов диагностики — маммография, то есть рентгеновское исследование молочных желёз. Маммография используется для скрининга рака молочной железы у женщин старше 40 лет и для уточнения диагноза при подозрении на онкологическое заболевание у женщин любого возраста.
Маммография помогает выявить опухоли на ранних стадиях, часто ещё до появления симптомов
Другой важный метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз и близлежащих лимфатических узлов, которое, как правило, используют при подозрении на опухоли у женщин до 40 лет и для того, чтобы отличить доброкачественные кисты молочной железы от раковых опухолей.
В некоторых случаях женщинам могут рекомендовать пройти магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая даёт ещё более детальное изображение мягких тканей и используется для уточнения диагноза и оценки распространённости рака. Этот метод особенно полезен при подготовке к операции по удалению опухоли.
Компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяются для уточнения локализации метастазов в другие органы. Эти методы позволяют увидеть, как далеко распространилась опухоль за пределы молочной железы и оценить степень её агрессивности.
Лабораторная диагностика рака молочной железы
При диагностике рака врач может назначить общий и биохимический анализ крови, гемостазиограмму, общий анализ мочи. Эти исследования помогают оценить общее состояние здоровья и выявить изменения, которые могут указывать на злокачественный процесс.
Всем пациенткам детородного возраста с подтверждённым раком молочной железы перед началом лечения рекомендуют сделать тест на беременность. Факт беременности, а также решение о её прерывании или сохранении значительно влияет на выбор лечения.
В рамках диагностики могут назначить анализы крови на специфические белки — онкомаркеры CA 15-3 и раковый эмбриональный антиген. По изменению их уровня можно отследить развитие болезни, но они не считаются достоверными для диагностики, потому что могут повышаться и при других состояниях, например при доброкачественных опухолях в груди. Обычно анализы на онкомаркеры используют для оценки эффективности лечения у пациентов с подтверждённым онкологическим диагнозом.
Анализы играют важную роль в диагностике рака, но сами по себе не могут служить подтверждением диагноза. Обычно они используются в комплексе с результатами других исследований.
Подтверждающие исследования при диагностике рака молочной железы
Если подозрения на рак подтвердятся, проводят биопсию, при которой берут небольшой образец опухоли — биоптат — для анализа. Биоптат отправляют на гистологическое исследование в лабораторию, где ткани изучаются под микроскопом. На основе результатов исследования врач может определить стадию рака, а также тип опухолевых клеток. Без этой информации невозможно выбрать подходящее лечение.
В дополнение к гистологическому исследованию обязательно проводят иммуногистохимическое исследование, которое позволяет определить подтип опухоли по рецепторам к эстрогену и прогестерону, гиперактивности белка HER2 и скорости деления клеток опухоли по индексу Ki67.
В некоторых случаях проводится молекулярно-генетическое исследование — анализ генетических мутаций и изменений в ДНК клеток. Результаты такого исследования помогают определить прогноз болезни и выбрать препарат для таргетной терапии.
Генетическое исследование обычно рекомендуют:
- молодым пациенткам (моложе 45 лет) с раком молочной железы;
- женщинам моложе 60 лет при трижды негативном раке молочной железы;
- женщинам с отягощённым семейным онкологическим анамнезом;
- мужчинам с раком грудной железы;
- женщинам с первично-множественным раком, то есть при нескольких опухолях, происходящих из разных органов и тканей.
При гормонозависимом раке молочной железы у пациенток моложе 60 лет с отсутствием менструаций для оценки функции яичников и планирования гормонотерапии проводится исследование уровня фолликулостимулирующего гормона и уровня общего эстрадиола в крови.
Лечение рака молочной железы
Тактика лечения зависит от комплекса факторов: стадии заболевания, биологического подтипа опухоли, состояния здоровья пациентки и её личных предпочтений.
Современная медицина предлагает несколько эффективных методов терапии, которые могут применяться как по отдельности, так и в сочетании для достижения наилучших результатов. Основные подходы включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию, иммунную, гормональную, таргетную терапию.
Операция
Хирургическое лечение — основной метод борьбы со злокачественными опухолями молочной железы, особенно на ранних стадиях. Примерно в 70% случаев удаляют только саму опухоль, сохраняя молочную железу.
Операция направлена на иссечение опухоли и предотвращение её дальнейшего распространения. В зависимости от размеров опухоли, стадии рака и состояния пациентки врач может предложить несколько видов хирургического вмешательства: органосохраняющую операцию, диссекцию лимфоузлов, мастэктомию.
Органосохраняющая операция — при этом методе хирург удаляет только опухоль и небольшой участок здоровой ткани вокруг неё. В ходе операции могут быть удалены подмышечные лимфоузлы. Органосохраняющую операцию могут также называть резекцией молочной железы. Операция применяется на ранних стадиях рака, когда опухоль небольшая, и даёт возможность сохранить большую часть молочной железы. После неё часто назначается лучевая терапия для уничтожения оставшихся раковых клеток.
Диссекция лимфоузлов — процедура, при которой могут удалить только один лимфатический узел, несколько или все лимфоузлы в подмышечной области. Лимфодиссекция обычно выполняется вместе с операцией на молочной железе и показана пациентам с раком молочной железы, при котором выявлены метастазы в лимфоузлах.
Мастэктомия — операция, при которой удаляется вся поражённая молочная железа. Она может быть полной (простая мастэктомия), радикальной (мастэктомия по Холстеду) или модифицированной (мастэктомия по Маддену). При полном варианте операции хирург удаляет молочную железу, сохраняя грудные мышцы под ней, при радикальной — удаляют ткани молочной железы вместе с кожей, ареолой и соском, большой и малой грудной мышцами, всеми лимфоузлами в подмышечной, подключичной и подлопаточной области, при модифицированной — объём радикальной операции сокращают за счёт сохранения большой и малой грудных мышц и части лимфатических узлов.
К мастэктомии одной или обеих молочных желёз обычно прибегают только в случае, если органосохраняющая операция не может быть выполнена или пациент настаивает на полном удалении, а также при подтверждённой наследственной предрасположенности. При этом, вопреки распространённому мнению, органосохраняющая операция и мастэктомия имеют равные результаты по выживаемости и эффективности. Это было доказано во многих крупных международных исследованиях.
Иногда проводится профилактическая мастэктомия у женщин с высоким риском заболевания, чтобы снизить вероятность развития рака.
Анджелина Джоли сделала профилактическую мастэктомию, чтобы снизить риск рака из-за опасной мутации гена BRCA1. Автор: Foreign and Commonwealth Office, OGL v1.0OGL v1.0, via Wikimedia Commons
Хирургическое лечение часто сочетается с другими методами терапии (химиотерапией, лучевой или гормональной терапией). Такие комбинации помогают повысить эффективность лечения и снижают риск рецидива.
Реконструктивная маммопластика после операции
Реконструктивная маммопластика — это хирургическая процедура, направленная на восстановление формы и объёма молочной железы после её удаления (мастэктомии) или частичного удаления в ходе лечения рака. Такая операция помогает женщине восстановить внешний вид груди, повысить самооценку и улучшить качество жизни.
Реконструктивная маммопластика может проводиться одновременно с удалением опухоли или спустя несколько месяцев или даже лет после завершения основного лечения (отсроченная реконструкция). Отсроченную реконструкцию обычно выбирают, если после операции требуется последующее лечение, например лучевая терапия, которая может повлиять на конечный результат операции.
Есть два основных метода реконструкции груди: с помощью имплантов или собственных тканей.
Реконструкция груди имплантами — самый распространённый метод. Хирург устанавливает силиконовые или солевые импланты для восстановления формы груди. Импланты могут быть установлены сразу после мастэктомии или постепенно: сначала вставляется тканевый экспандер (пустой грудной имплант), который растягивает кожу и ткани, после чего его заменяют на постоянный имплант.
Аутологичная реконструкция, или реконструкция собственными тканями, предполагает использование тканей из других частей тела (например, из живота, спины или бёдер) для создания формы груди. Популярные техники — TRAM (трансплантация кожи, жировой ткани и части прямой мышцы живота) или метод DIEP (использование кожи и жира, без мышц).
Операция с имплантами обычно менее травматична и требует меньшего времени на реабилитацию, тогда как использование собственных тканей — более сложный процесс, требующий длительного заживления.
Химиотерапия
При химиотерапии для лечения рака молочной железы используются специальные препараты, которые могут уничтожить опухолевые клетки или остановить их рост. Лекарства вводят внутривенно или принимают в виде таблеток.
Химиотерапия часто используется до операции (неоадъювантная терапия) для уменьшения размеров опухоли, чтобы избежать более объёмного и травматичного вмешательства, и после операции (адъювантная терапия), чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки и снизить риск рецидива. На более поздних стадиях заболевания, когда рак уже распространился на другие органы, химиотерапия может применяться в поддерживающих целях, чтобы замедлить прогрессирование болезни и улучшить качество жизни.
Лечение проводят курсами, то есть с определённой периодичностью. Временной промежуток между введениями лекарств может составлять от одной до трёх недель.
Химиотерапевтические препараты воздействуют на любые активно делящиеся клетки, поэтому способны повреждать не только опухоль, но и здоровые ткани. Они часто вызывают побочные эффекты: тошноту, рвоту, диарею, выпадение волос, слабость и снижение иммунитета. Однако современная медицина предлагает способы облегчить многие из этих побочных эффектов, что делает лечение более переносимым для пациента.
Таргетная терапия
Таргетная, или прицельная, терапия — это современный метод лечения, который направлен на конкретные молекулы или механизмы в опухолевых клетках. В отличие от химиотерапии, которая воздействует на все быстро делящиеся клетки, таргетные препараты действуют выборочно, что помогает минимизировать повреждение здоровых клеток и уменьшить побочные эффекты.
Один из наиболее известных примеров таргетной терапии рака молочной железы — лечение препаратами, которые блокируют активность белка HER2. Они применяются при HER2-положительном раке молочной железы. Также используют ингибиторы CDK4/6 для лечения определённых типов гормонозависимого, HER2-отрицательного рака молочной железы, ингибиторы гена PI3K — при гормонозависимом, HER2-отрицательном или HER2-положительном раке, а также в некоторых случаях трижды негативных опухолей молочной железы, PARP-ингибиторы применяются у пациентов с наследственными мутациями в генах BRCA 1 и BRCA 2.
Гормональная терапия
Гормональные препараты используются для лечения опухолей, которые зависят от гормонов эстрогена и прогестерона. Эти виды опухолей имеют на поверхности клеток эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, которые связываются с гормонами и стимулируют деление раковых клеток. Гормональная терапия блокирует действие гормонов или снижает их уровень в организме, помогает замедлить или остановить рост опухоли.
Препараты выпускают в виде таблеток и внутримышечных инъекций. Гормональную терапию обычно назначают после операции (адъювантная гормональная терапия) и для лечения метастатического рака молочной железы.
Иммунотерапия
Иммунотерапия при раке молочной железы — это метод лечения, направленный на активацию иммунной системы для борьбы с опухолевыми клетками. В норме иммунная система может распознавать и уничтожать раковые клетки, однако при раке они способны укрываться от иммунной атаки или подавлять её. Препараты для иммунотерапии помогают преодолеть эти механизмы. Однако показания для её назначения весьма ограниченны.
Обычно иммунотерапию применяют для лечения трижды негативного рака, который не отвечает на гормональную и таргетную терапию.
Лучевая терапия
При лучевой терапии используются высокоэнергетические лучи (например, рентгеновские или гамма) для уничтожения раковых клеток. Обычно она применяется как часть комплексного лечения: после хирургической операции — для предотвращения рецидивов, до операции — для уменьшения размеров опухоли или на поздних стадиях болезни — для облегчения симптомов.
После органосохраняющих операций лучевая терапия проводится почти всем пациентам вне зависимости от стадии и подтипа опухоли, после мастэктомии — в некоторых случаях.
Начинать лучевую терапию рекомендуется через 4−12 недель после операции или через 3−4 недели после завершения курса послеоперационной химиотерапии, если есть показания для её проведения. Длительность лучевой терапии и зону для облучения определяет врач.
Прогноз при раке молочной железы
Прогноз при раке молочной железы зависит от многих факторов: стадии заболевания, типа опухоли, её агрессивности и скорости распространения, а также общего состояния здоровья.
Для оценки прогноза рака врачи-онкологи используют показатель пятилетней выживаемости Пятилетняя выживаемостьПроцент пациентов с выявленным заболеванием, которые пережили рубеж в 5 лет. Именно в этот промежуток времени, по статистике, чаще всего случаются рецидивы болезни, что существенно ухудшает прогноз.. При раке молочной железы, выявленном на ранней стадии, она достигает 91%.
В целом, когда опухоль маленькая и не имеет метастазов (ранняя стадия рака), прогноз обычно более благоприятный. Если опухоль распространяется на соседние ткани или отдалённые органы и лимфатические узлы, вероятность выздоровления значительно ниже: пятилетняя выживаемость может снижаться до 50% и менее.
Риск развития рака молочной железы и летального исхода от него у женщин во многом зависит от возраста. Чем старше женщина, тем выше вероятность заболеть и тем тяжелее протекает заболевание.
В среднем, около 10% женщин в течение десяти лет столкнутся с рецидивом болезни. 9 из 10 рецидивов случается в течение первых 5–6 лет после лечения.
Чтобы отследить рецидив и начать лечение как можно раньше, женщинам рекомендуется проводить регулярные профилактические обследования (маммографию и осмотр).
Периодичность обследований:
- осмотр от 1 до 4 раз в год (в зависимости от клинической ситуации) в течение первых 5 лет, далее — ежегодно;
- двухсторонняя (в случае органосохраняющей операции) или контралатеральная маммография в сочетании с УЗИ лимфатических узлов и области послеоперационного рубца — каждый год.
Интервалы между наблюдениями могут меняться в зависимости от риска рецидива болезни, периодичность определяет врач.
Профилактика рака молочной железы
Специфических методов профилактики рака молочной железы не существует, с ним может столкнуться любая женщина. Однако можно попробовать уменьшить риск заболевания, ограничив некоторые негативные факторы. Для этого рекомендуется отказаться от курения и алкоголя, а также избегать воздействия канцерогенных химических веществ.
Лишний вес связан с более высоким риском развития рака молочной железы и ряда других видов рака, особенно после менопаузы. Врачи рекомендуют поддерживать здоровый вес при помощи сбалансированного питания и физической активности. Для оптимального эффекта рекомендуется уделять 150–300 минут в неделю занятиям средней интенсивности: быстрой ходьбе, прогулкам или езде на велосипеде. Если женщина предпочитает более интенсивные упражнения, например бег или плавание, то достаточно 75–150 минут активности в неделю.
Гормональная терапия, например длительный приём комбинированных оральных контрацептивов или заместительная гормональная терапия в период менопаузы, может повышать риск рака молочной железы, поэтому её следует использовать только под наблюдением врача и ограниченное время.
Однако в основе профилактики лежит скрининг рака молочной железы, то есть регулярное профилактическое обследование женщин без симптомов болезни. Во время скрининга можно выявить опухоль на ранней стадии, когда она лучше всего поддаётся лечению.
Скрининг рака молочной железы
Минздрав рекомендует начинать скрининг рака молочной железы женщинам после 40 лет, проверяться следует один раз в два года до 75 лет. Для скрининга предпочтительнее всего выбирать маммографию, в некоторых случаях врач может предложить пройти УЗИ или МРТ молочных желёз.
Кроме инструментальных методов, рекомендуется каждый месяц проводить самоосмотр молочных желёз.
Самообследование для профилактики рака молочной железы
Самообследование молочных желез — это важная профилактическая мера, которая позволяет выявить изменения в груди на ранней стадии. Его рекомендуется проводить регулярно, примерно раз в месяц, желательно в одно и то же время, лучше всего через 5–6 дней от начала менструации, когда грудь менее чувствительна. Если менструаций нет (например, в постменопаузе) — в один и тот же день каждого месяца.
Первый этап — осмотр белья. Даже незначительные выделения из соска могут оставаться незамеченными на коже, но обычно оставляют следы на бюстгальтере.
Вторым этапом следует оценить внешний вид груди перед зеркалом:
- встать перед зеркалом с опущенными руками;
- осмотреть обе молочные железы (особое внимание стоит обратить на их форму, размер и симметричность);
- поднять руки вверх, завести их за голову и снова осмотреть грудь.
Третий этап — оценка состояния кожи. Она должна быть эластичной, однородного цвета, без покраснений и раздражений, не должно быть участков сыпи, опрелости, изменений, напоминающих лимонную корку. Важно проверить, нет ли на коже видимых уплотнений, выбуханий, ямочек или бугорков, втянутости, изъязвлений и сморщенности.
Четвёртый этап — пальпация, или ощупывание груди в положении стоя. Его можно проводить в душе: если намылить кожу груди и рук, пальцы будут легче скользить по поверхности молочной железы, что упростит процесс. Пальпацию следует проводить от ключицы до нижнего края рёбер и от грудины до подмышечной линии, включая подмышечную область, где можно обнаружить увеличенные лимфоузлы.
Пятый этап — пальпация в положении лёжа, так ткань молочной железы равномернее распределяется по грудной стенке, что делает её тоньше и доступнее для ощупывания. Для правильного обследования нужно использовать подушечки пальцев, мягко надавливая на ткань железы.
Существует два метода пальпации:
- Метод квадратов: вся поверхность молочной железы и передней грудной стенки от ключицы до рёберного края мысленно разделяется на небольшие квадраты. Нужно последовательно ощупывать каждый квадрат сверху вниз, как будто по ступеням.
- Метод спирали: ощупывание проводится по спирали в виде концентрически сходящихся окружностей — от подмышки до соска. Подушечки пальцев совершают круговые движения, перемещаясь в направлении соска.
Шестой этап — обследование соска. После ощупывания необходимо аккуратно надавить на сосок и посмотреть, не выделяется ли из него жидкость.
На что важно обратить внимание:
- уплотнения или узелки под кожей;
- изменение формы или размера груди;
- втяжение кожи или соска;
- бугристая или сморщенная кожа;
- выделения из сосков (кровянистые, прозрачные, гнойные);
- боль или необычные ощущения в одной из молочных желёз или подмышке.
Необходимо обратиться к врачу, если при проведении самоосмотра обнаружено какое-либо изменение.
Беременность и рак молочной железы
С раком молочной железы во время беременности сталкивается примерно 1 из 3 000 беременных женщин.
Во время вынашивания ребёнка и в период лактации молочные железы претерпевают значительные изменения: они увеличиваются в размерах и становятся более плотными. Эти изменения могут затруднить раннюю диагностику рака, так как любые новообразования сложнее обнаружить.
Лечение рака молочной железы во время беременности требует особого подхода, поскольку оно должно учитывать здоровье не только женщины, но и развивающегося плода. Некоторые виды лечения могут быть безопасны во втором и третьем триместрах, например хирургическое вмешательство или определённые виды химиотерапии. Однако радиотерапия и иммунотерапия не рекомендуются до рождения ребенка.
В зависимости от стадии рака и срока беременности женщине может быть рекомендовано отложить лечение до родов или адаптировать его, чтобы минимизировать риск для ребёнка.
Источники
- Тюляндин С. А., Артамонова Е. В., Жигулев А. Н. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака молочной железы // Практические рекомендации RUSSCO, часть 1. Злокачественные опухоли. 2023. Т. 13. С. 157–200.
- Рак молочной железы : клинические рекомендации / Минздрав РФ. 2021.
- Шертаева А. Б., Оспанова Д. А., Гржибовский А. М. и др. Факторы риска развития рака молочной железы // Вестник КазНМУ. 2022. № 1. С.192—201.
Частые вопросы
Рак молочной железы может возникнуть по разным причинам: некоторые люди наследуют генетические дефекты от родителей (например, мутации в генах BRCA1 и BRCA2), в других случаях клетки повреждаются под влиянием внутренних и внешних факторов, например из-за гормональных изменений, нездорового образа жизни, воздействия радиации или влияния определённых химических веществ.
Основной симптом этого вида рака — уплотнение в груди или подмышечной области. Однако на ранних стадиях «комок» возникает не всегда, обычно заболевание долго развивается бессимптомно. Именно здесь кроется коварство этого вида рака, так как на начальном этапе его зачастую сложно обнаружить без специального обследования. При этом лечение наиболее эффективно в начале болезни, его эффективность достигает 91%.
Читать статью целикомврач-эксперт