Рак почки

Строение почек

Почки представляют собой парный орган в форме бобов, каждая размером примерно с кулак. Они расположены по обе стороны позвоночника примерно на уровне поясницы.

Снаружи почка покрыта оболочкой, под которой находится паренхима — внутреннее вещество, которое фильтрует кровь. Паренхима состоит из коркового и мозгового вещества. Ближе к вогнутому краю располагается почечная лоханка. Она отвечает за сбор мочи и подачу её в мочеточники — две трубки, которые соединяют почки с мочевым пузырём.

Строение почки

Паренхима почки состоит из крошечных нефронов. Именно они фильтруют кровь и выводят ненужные вещества из организма. Каждый нефрон состоит из почечного клубочка — шара, образованного мелкими кровеносными капиллярами, — канальца и собирательной трубочки.

Строение нефрона

Опухоли почки

Известно большое количество различных опухолей почки. Они появляются из-за бесконтрольного деления клеток органа, в результате чего формируется новообразование, которое может быть доброкачественным или злокачественным.

Злокачественные опухоли почки делятся на типы в зависимости от того, какие клетки вовлечены в их развитие.

К злокачественным опухолям почки относятся:

• рак паренхимы почки, он же почечноклеточный рак (ПКР), — новообразование, которое развивается из эпителиальных клеток почки;
• переходноклеточный рак чашечно-лоханочной системы почки — один из видов уротелиального рака, новообразования, которое развивается из эпителиальных клеток верхних мочевыводящих путей (уротелия);
• саркома почки — опухоль, которая развивается из соединительной ткани почки;
• опухоль Вильмса, или нефробластома, — опухоль почки у детей, которая развивается из клеток ткани, служащих источником формирования структур почки в период эмбрионального развития.

В российских медицинских источниках под раком почки, как правило, понимают только один вид опухоли — рак паренхимы почки.

Метастазы рака почки

Злокачественная опухоль может распространяться и вызывать развитие вторичных опухолей в других тканях и органах — такой процесс называется метастазированием.

Метастазы — злокачественные клетки, которые отделились от опухоли и с током крови или лимфы проникли в другие органы и ткани.

При раке почки метастазы чаще всего распространяются в такие органы, как:

• вторая почка,
• лёгкие,
• кости,
• лимфатические узлы,
• печень,
• поджелудочная железа,
• надпочечники,
• головной мозг.

Как часто встречается рак почки

Рак почки относится к довольно редким видам рака и встречается не так часто: он занимает 14-е место среди всех злокачественных опухолей в мире.

В России на долю рака почки приходится 4% всех злокачественных опухолей.

Заболевание чаще всего встречается у людей в возрасте от 65 до 74 лет. При этом оно обнаруживается чаще у мужчин, чем у женщин.

Рак почки у детей

У детей рак паренхимы почки встречается крайне редко, так как это заболевание больше характерно для пожилых.

Однако у детей в возрасте до 14 лет может возникать другое злокачественное новообразование почек — опухоль Вильмса: на её долю приходится примерно 90% случаев опухоли почки у детей и 5% от всех злокачественных новообразований детского возраста.

Факторы риска рака почки

Точная причина рака почки неизвестна. Однако есть факторы, которые могут увеличивать риск заболевания.

Доказано, что вероятность развития рака почки повышается с возрастом и при увеличении массы тела. Также специалисты предполагают, что на развитие рака почки может влиять курение и высокое артериальное давление (гипертония).

Другие возможные факторы риска рака почки:

• синдром Гиппеля — Линдау — наследственный синдром, при котором образуются доброкачественные и злокачественные опухоли;
• семейный анамнез: риск выше у людей, чьи члены семьи болели раком почки;
• лучевая терапия рака женских репродуктивных органов: женщины, которые проходили лучевое лечение, могут иметь повышенный риск рака почки;
• генетические изменения (мутации): спонтанные поломки в генах могут привести к раку;
• длительное лечение диализом — так называют процесс очистки крови путём пропускания её через специальный аппарат. Применяется при состояниях, когда почки не могут полноценно выполнять свою функцию;
• туберозный склероз — генетическое заболевание, при котором в различных органах образуются опухоли.

Симптомы рака почки

На ранней стадии рак почки чаще всего не вызывает никаких заметных симптомов, поэтому в этот период выявить заболевание можно только случайно: зачастую рак почки обнаруживают при диспансерном обследовании, при проведении УЗИ.

По мере роста опухоли и с переходом заболевания на более серьёзную стадию начинают появляться симптомы.

Триада основных признаков, по которым можно заподозрить рак почки: прощупываемая опухоль в области почек, боли в боку, кровь в моче (гематурия).

Другие симптомы рака почки:

• повышенная температура тела — от 37,1 до 38 °C;
• высокое кровяное давление (гипертония);
• плохое общее самочувствие, в том числе сильная утомляемость;
• потеря аппетита;
• беспричинное снижение веса;
• боли в костях;
• анемия.

У детей рак почки проявляется так же, как и у взрослых. Однако при опухоли Вильмса чаще всего наблюдается кровь в моче — она обнаруживается в 70–80% случаев.

Развитие рака почки

Рак почки развивается, когда в ДНК клеток эпителия почечных канальцев и собирательных трубочек по какой-то причине происходят изменения — мутации.

В норме ДНК клетки содержит инструкции о том, с какой скоростью ей нужно расти и размножаться и когда следует умирать. Однако при раке инструкции изменяются, в результате чего строение клеток становится нетипичным, они начинают размножаться с огромной скоростью и жить дольше, чем положено. Из-за этого их становится слишком много и они образуют скопление, называемое опухолью.

Опухоль может разрастаться, вторгаясь в здоровые ткани организма и разрушая их. Со временем раковые клетки могут распространиться на другие части тела — образовать метастазы.

Симптомы метастазирования:

• боли в спине при метастазах в позвоночнике;
• проблемы с дыханием при метастазах в лёгких;
• боль в правом подреберье, отсутствие аппетита, тошнота, потеря веса при метастазах в печени;
• головные боли, спутанность сознания, судороги, слабость на одной стороне тела при метастазах в головном мозге.

Уникальная особенность почечноклеточного рака — он может вызывать формирование опухолевых тромбов в сосудах, приводя к опухолевому тромбозу. Это ухудшает стадию и прогноз заболевания и меняет тактику хирургического лечения.

Опухолевый тромбоз при ПКР встречается примерно в 10% случаев.

Симптомы опухолевого тромбоза:

• варикоцеле — расширение вен, находящихся в мошонке;
• отёки ног;
• сердечная недостаточность — нарушения, в результате которых сердце не может перекачивать кровь в должном объёме;
• тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — закупорка тромбом артерии лёгкого;
• синдром Бадда — Киари — нарушение оттока крови из печени.

Виды и стадии рака почки

Есть несколько классификаций рака почки: в зависимости от локализации (где расположена), гистологических признаков (из каких клеток состоит), стадии опухоли и т. д.

Гистологическая классификация рака почки

Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) разработана международная гистологическая классификация опухолей почки, которая основывается на том, какие клетки вовлечены в развитие новообразования.

Светлоклеточные почечноклеточные опухоли:

• светлоклеточный почечноклеточный рак;
• мультилокулярная кистозная опухоль низкого злокачественного потенциала.

Папиллярные почечные опухоли: папиллярный почечноклеточный рак.

Хромофобные почечные опухоли: хромофобный почечноклеточный рак.

Опухоли собирательных протоков: рак из собирательных протоков.

Другие почечные опухоли:

• папиллярная светлоклеточная опухоль;
• муцинозный тубулярный и веретёноклеточный рак;
• тубулокистозный почечноклеточный рак;
• приобретённый почечноклеточный рак, ассоциированный с кистозной болезнью;
• эозинофильный солидно-кистозный рак;
• почечноклеточный рак неуточнённый.

Почечные карциномы с определёнными молекулярными изменениями:

• почечноклеточный рак с перестройкой TFE3;
• почечноклеточный рак с перестройкой TFEB;
• почечноклеточный рак с мутацией ELOG (TCEB1);
• фумаратгидратазадефицитный рак;
• сукцинатдегидрогиназадефицитный рак;
• почечноклеточный рак с реаранжировкой ALK;
• SMARCB1-дефицитный медуллярный рак.

Гистологическая классификация рака почки имеет ключевое значение при выборе тактики лечения.

Четырёхступенчатая система дифференцировки опухоли почки ВОЗ

Степень злокачественности светлоклеточного и папиллярного ПКР определяют с помощью четырёхступенчатой системы дифференцировки опухоли почки. Она основывается на оценке характеристик клеточных ядер.

TNM-классификация рака почки

Классификация TNM применяется, чтобы определять ключевые характеристики злокачественных опухолей. С её помощью можно судить о степени тяжести и распространённости онкологического заболевания.

Аббревиатура классификации — TNM — отражает три параметра:

• T (от англ. tumor, «опухоль») — используется для описания размера первичной опухоли и её распространения на соседние ткани;
• N (от англ. nodes, «узлы») — указывает на отсутствие или присутствие метастазов в ближайших (регионарных) лимфатических узлах;
• M (от англ. metastasis, «метастазирование») — свидетельствует о том, есть ли метастазы в отдалённых относительно первичной опухоли органах и тканях.

TNM-классификация рака почки 8-го пересмотра (2017 год)

Стадии рака почки

Для определения стадии рака почки используют TNM-классификацию.

Соответствие стадий опухолевого процесса категориям TNM

Так, если у пациента, например, T1N1M0, это соответствует III стадии рака почки.

Нефрометрическая классификация опухолей почечной паренхимы

Классификация использует шкалы, которые оценивают анатомические особенности опухоли и позволяют унифицировать описание новообразования. С помощью этих шкал определяют техническую сложность удаления опухоли (резекции почки).

Чем выше степень сложности операции, тем выше риск осложнений.

Классификация опухолевого венозного тромбоза у больных ПКР

Локализация опухолевого тромба имеет крайне важное значение при выборе хирургической тактики лечения. Наиболее распространена классификация опухолевого тромбоза по системе Novick.

Уровень опухолевого тромбоза в зависимости от расположения верхней (краниальной) границы тромба:

• I уровень: опухолевый тромб почечной вены, выпячивается (пролабирует) в нижнюю полую вену менее чем на 2 см;
• II уровень: подпечёночный тромб;
• III уровень: внутрипечёночный тромбоз ниже диафрагмы;
• IV уровень: тромб, распространяющийся выше диафрагмы.

Прогностическая классификация International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC)

Классификация применяется для определения оптимальной тактики лечения при местнораспространённом неоперабельном и метастатическом ПКР. Она позволяет оценить факторы риска того, что заболевание будет прогрессировать:

• низкий соматический статус (общее физическое состояние пациента);
• время от диагноза до лечения метастатической болезни менее 1 года;
• уровень гемоглобина меньше нижней границы нормы;
• количество нейтрофилов выше верхней границы нормы;
• количество тромбоцитов выше верхней границы нормы;
• уровень кальция, скорректированного по концентрации сывороточного альбумина, выше верхней границы нормы.

На основании этих факторов выделяют 3 группы прогноза:

• хороший: 0 факторов риска;
• промежуточный: 1‒2 фактора риска;
• плохой: 3 и более фактора риска.

Всегда ли нужна операция при раке почки

Хирургическая операция — золотой стандарт лечения рака почки. В большинстве случаев именно этот метод позволяет эффективно справиться с заболеванием.

Однако в некоторых случаях, когда провести операцию нельзя, врач может назначить другие методы лечения. Предпочтение, как правило, отдают лекарственной терапии, в отдельных случаях могут применять аблацию — разрушение клеток опухоли с помощью их замораживания или нагревания.

Осложнения рака почки

Иногда рак почки может вызывать эффект, называемый паранеопластическим синдромом. Это клинико-лабораторные проявления, вызванные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем на опухоль или на биологически активные вещества, которые она выделяет.

В результате у человека могут развиться:

• артериальная гипертензия — синдром, при котором давление регулярно превышает нормальные значения;
• эритроцитоз — повышенный уровень эритроцитов в крови;
• гиперкальциемия — избыток кальция в крови;
• гипертермия — накопление избыточного тепла в организме.

А также возможны другие осложнения. Например, рак почки может вызывать атаксию — серьёзные проблемы с равновесием, если опухоль вырабатывает иммунные клетки, которые атакуют мозжечок МозжечокЧасть мозга, которая отвечает за равновесие..

При этом паранеопластические эффекты могут проявляться даже при очень небольших размерах опухоли.

К какому врачу обращаться при раке почки

Лечением рака почки занимается онкоуролог. Однако, как правило, к нему направляет терапевт или другой врач, который заподозрил у пациента признаки рака почки.

На приёме врач спросит у пациента, какие есть жалобы на самочувствие, а также проведёт осмотр.

Симптомы, которые проверяет специалист во время осмотра:

• температура тела;
• давление;
• состояние периферических лимфатических узлов;
• состояние подкожных вен передней брюшной стенки, нижних конечностей, а также мошонки у мужчин;
• отёчность ног.

Также врач ощупывает область почки, чтобы проверить, есть ли опухоль. Результаты осмотра помогут выбрать оптимальные методы диагностики и тактику лечения.

Лабораторная диагностика рака почки

При подозрении на рак почки назначают анализы, которые позволят оценить общее состояние организма.

В клиническом анализе крови, как правило, наблюдается снижение концентрации гемоглобина, повышение уровня эритроцитов, лейкоцитов (за счёт увеличения концентрации нейтрофилов), тромбоцитов, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

В биохимическом анализе крови обнаруживается повышенный уровень почти всех показателей, кроме общего белка и альбумина, концентрация которых, напротив, снижается.

Если из-за рака нарушена работа почек, в крови может повыситься концентрация кальция.

Ещё одно важное исследование — общий анализ мочи. При раке почки в нём могут обнаружиться клетки крови и белки. Даже небольшое их количество — тревожный симптом.

Оценить работу свёртывающей и противосвёртывающей системы на фоне заболевания позволяет коагулограмма.

Исследование на анемию позволяет оценить тяжесть состояния пациента. Как правило, немотивированная анемия наблюдается в запущенных случаях.

Все эти анализы помогают врачу определить дальнейшие методы диагностики и выбрать тактику лечения.

Инструментальная диагностика рака почки

При диагностике рака почки важную роль играют визуализирующие исследования: они позволяют получить изображение почки и сформировавшейся в ней опухоли.

При подозрении на ПКР всем пациентам рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства в качестве скрининга рака почки.

Стандарт диагностики ПКР — компьютерная томография (КТ). Она позволяет оценить расположение, размер и количество опухолей, обнаружить и определить характеристики опухолевого венозного тромба, если он есть, а также выявить метастазы в органах брюшной полости.

В некоторых случаях прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Визуализирующие исследования позволяют отличить рак от других заболеваний со сходными симптомами, таких как воспаление, инфекция, травматическое повреждение, киста почки. Также с их помощью врач может изучить другие органы и ткани, чтобы проверить, есть ли метастазы.

Следующий шаг после обнаружения опухоли — биопсия. Это хирургическая процедура, при которой специалист берёт образец ткани почки и исследует её под микроскопом, то есть проводит гистологическое исследование.

Именно с помощью этой процедуры врач может точно установить природу новообразования и отличить рак от других типов опухолей. Кроме того, анализ позволяет определить тип рака и его агрессивность (степень злокачественности опухоли), что очень важно для выбора тактики лечения. Гистологическое исследование сочетают с иммуногистохимическим для более точной диагностики злокачественной опухоли.

При метастатической стадии рака на биопсию также берут биоматериал из близлежащих лимфатических узлов или других органов, например лёгких.

Лечение рака почки

Лечение рака почки зависит от стадии и степени злокачественности опухоли, а также от возраста человека и общего состояния его здоровья.

Хирургический метод

В большинстве случаев при раке почки наиболее эффективный метод лечения заболевания — хирургическое вмешательство. При этом возможны два варианта удаления опухоли: резекция почки и радикальная нефрэктомия.

Резекция почки — операция, в ходе которой хирург удаляет только часть почки, содержащую опухоль.

Цель резекции почки — удаляя опухоль, по возможности максимально сохранить орган

Радикальная нефрэктомия — операция, при которой врач удаляет всю почку и часть ткани вокруг неё. В некоторых случаях также могут удалить некоторые лимфатические узлы, расположенные в этой области. При этом, когда полностью удаляется одна почка, оставшаяся обычно способна полноценно выполнять работу обеих.

По возможности предпочтение отдаётся операции через небольшие разрезы (3–4 см) — лапароскопии, — так как она наименее травматична

Какой тип операции будет наиболее эффективным, в каждом конкретном случае определяет врач с учётом всех имеющихся данных.

Также может потребоваться удаление опухолевых очагов в других тканях и органах, если заболевание сопровождается опухолевым тромбозом или распространением метастазов.

Лекарственная терапия

Лекарственная терапия включает иммунотерапию и таргетное (прицельное) лечение.

Таргетная лекарственная терапия блокирует определённые механизмы, которые способствуют росту и развитию раковых клеток. Например, они могут остановить рост новых кровеносных сосудов или белков, питающих опухоль. Этот метод часто используется, когда хирургическое вмешательство невозможно. Также в некоторых случаях терапия может быть назначена после операции, чтобы снизить риск рецидива рака.

Иммунотерапия применяется, чтобы укрепить иммунитет. Благодаря этому организм может более эффективно распознавать и уничтожать раковые клетки. Такой метод лечения может назначаться как самостоятельная терапия или вместе с хирургическим вмешательством.

Другие методы лечения рака почки

В очень редких случаях врач может выбрать тактику динамического наблюдения, выжидательную тактику либо аблацию.

Такой подход применяют в ситуациях, когда пациент старше 75 лет и у него есть тяжёлые сопутствующие заболевания, на фоне которых проведение операции существенно повышает риск смерти.

При динамическом наблюдении раз в год проводят визуализирующее обследование, чтобы оценить размер опухоли. Если он не меняется, наблюдение продолжают.

При выжидательной тактике контролируют симптомы развития опухоли. Операцию проводят только в том случае, если без срочного хирургического вмешательства есть риск смерти пациента.

Аблация представляет собой методику, при которой применяется направленное разрушение раковых клеток.

Виды аблации:

• криоаблация — разрушение раковых клеток холодом. Во время этой процедуры специалист вводит зонд через кожу в опухоль почки. Затем раковые клетки замораживают холодным газом;
• радиочастотная аблация — уничтожение раковых клеток с помощью точечного воздействия высокочастотным током. Для этого через кожу в опухоль почки вводят зонд, а затем через раковые клетки пропускают электрический ток, чтобы их уничтожить.

Также крайне редко может применяться лучевая или химиотерапия. Они не относятся к стандартным методам лечения рака почки, но могут быть рекомендованы в исключительных случаях. Например, лучевая терапия иногда используется для контроля или уменьшения симптомов рака почки, который распространился на другие органы, например кости и мозг.

Кроме того, пациенту могут назначить дополнительное лечение, если рак почки сопровождается болевым синдромом, а также терапию либо профилактику таких состояний, как тошнота или рвота, анемия и т. д.

Лечение рака почки у детей

В основном лечение рака почки у детей такое же, как у взрослых. Ребёнку, если это возможно, проводят хирургическую операцию, в ходе которой удаляют опухоль и метастазы, если они есть. Дополнительно могут потребоваться другие методы лечения, чтобы устранить отдалённые метастазы или избежать рецидива.

Прогноз рака почки

Прогноз рака почки зависит от его типа, стадии заболевания и от того, есть ли метастазы. Также на шансы выздороветь влияет общее состояние здоровья человека.

Как и большинство видов рака, рак почки лучше всего поддаётся терапии на ранних стадиях. Как правило, если опухоль не распространилась за пределы почки, заболевание удаётся излечить.

При запущенном раке в тяжёлой стадии лечение может быть очень трудным. В таких случаях терапия направлена на то, чтобы ограничить распространение опухоли, уменьшить симптомы болезни и продлить жизнь пациента.

Профилактика рака почки

Поскольку точная причина рака почки неизвестна, способа полностью предотвратить его нет. Однако можно постараться снизить риск заболевания: отказаться от курения и контролировать такие состояния, как повышенное кровяное давление или ожирение.

Кроме того, можно регулярно проходить профилактические обследования. Они позволят обнаружить заболевание на ранней стадии, когда симптомы ещё не появились, а лечение наиболее эффективно.

Источники

1. Рак паренхимы почки : клинические рекомендации. 2023.
2. Злокачественные новообразования почек, почечных лоханок, мочеточника, других и неуточненных мочевых органов : клинические рекомендации. 2020.
3. Бойченко Е. И., Казанцев А. П., Рубанский М. А. и др. Рак почки у детей // Онкопедиатрия. 2015. № 3. С. 244–245.
4. Каприн А. Д., Костин А. А., Алексеев Б. Я. и др. Рак почки // Урология. 2016. № 6. С. 34–63.
5. Darwesh K. M. Paraneoplastic syndrome case presented as nystagmus and ataxia // Cureus. 2024. Vol. 16(2). P. e55153. doi:10.7759/cureus.55153
6. Quencer K. B., Friedman T., Sheth R., et al. Tumor thrombus: incidence, imaging, prognosis and treatment // Cardiovasc Diagn Ther. 2017. Suppl. 3. P. S165—S177. doi:10.21037/cdt.2017.09.16