Рак слюнной железы
Общие сведения о раке слюнной железы
Рак слюнной железы — это редкое заболевание, при котором злокачественные клетки образуются в тканях желёз, производящих слюну.
Есть два основных типа слюнных желёз — большие и малые.
Большие слюнные железы парные, они расположены симметрично. Самые крупные из них, околоушные, находятся вблизи ушных раковин. Они вырабатывают большую часть слюны, которая содержит ферменты, необходимые для переваривания пищи, и антитела, защищающие от инфекций полость рта и горло. Ещё одна пара больших желёз, подчелюстные, находятся под нижней челюстью, в передней части шеи, с обеих сторон под подъязычной костью.
Последняя пара больших желёз — подъязычные железы. Они расположены под языком и вырабатывают небольшое количество слюны, необходимой для увлажнения и защиты слизистой оболочки полости рта. От всех больших желёз отходят протоки, по которым слюна поступает в рот.
Расположение больших слюнных желёз
Малые слюнные железы находятся непосредственно в слизистой оболочке губ, щёк, языка и нёба. Некоторые из них настолько мелкие, что увидеть их можно только в микроскоп.
Рак может развиваться как в больших, так и в малых слюнных железах. Повреждённый орган постепенно теряет свою функциональность, а по мере роста опухоли начинают страдать соседние ткани. Без лечения болезнь прогрессирует, что может привести к распространению раковых клеток на другие ткани и органы по всему телу.
Далеко не все опухоли в слюнных железах злокачественные. Доброкачественные новообразования, такие как плеоморфная аденома и аденолимфома, составляют значительную часть новообразований слюнных желёз. В отличие от злокачественных, они обычно медленно растут и не метастазируют, то есть не распространяются на другие органы. Однако они также могут вызывать дискомфорт и нарушение работы желёз, а в некоторых случаях способны трансформироваться в злокачественные опухоли.
Определить, какова природа новообразования, злокачественная или доброкачественная, бывает непросто. Для этого проводят ряд обследований, в том числе биопсию.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Причины и факторы риска развития рака слюнной железы
Одна из наиболее частых причин развития рака слюнных желёз — их длительное воспаление, вызванное инфекцией или другими факторами. Например, при хроническом сиалолитиазе (слюнокаменной болезни) в протоках желёз образуются камни, что вызывает постоянное раздражение и воспаление тканей. Риск мутаций в клетках и их озлокачествления при этом возрастает.
Эндокринные нарушения, например дисбаланс гормонов щитовидной железы, могут повышать риск рака слюнных желёз. Гормоны играют ключевую роль в регуляции роста и деления клеток. Например, гипотиреоз или гипертиреоз (недостаточная или повышенная выработка гормонов щитовидной железы) может привести к нетипичному росту клеток, в том числе и в слюнных железах.
Помимо этого, эндокринные нарушения могут ослаблять иммунную систему, что снижает способность организма распознавать и уничтожать атипичные клетки. Например, гормональные изменения при диабете могут ухудшить иммунный ответ, что делает организм более уязвимым к развитию злокачественных опухолей.
Гормональный дисбаланс вызывает нарушения обмена веществ, в том числе и обменных процессов в клетках. Например, повышенный уровень инсулина при инсулинорезистентности может стимулировать ускоренный рост клеток и способствовать их злокачественному перерождению. Гормональный дисбаланс может приводить и к хроническим процессам. Это значит, что воспаления дольше не проходят и чаще приобретают длительную, хроническую форму, повышая риск мутаций.
Некоторые аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шёгрена, характеризуются воспалением слюнных желёз. У пациентов с такими заболеваниями риск развития рака возрастает как из-за длительного воспалительного процесса, так и из-за изменений в иммунной системе.
Значимую роль в развитии рака играют наследственные болезни. Например, синдром Ли — Фраумени (редкое наследственное заболевание, обусловленное мутациями в гене TP53). Люди с этим синдромом имеют повышенный риск развития различных типов рака, включая рак слюнных желёз, потому что у них нарушена способность клеток восстанавливать повреждённую ДНК и контролировать процесс деления клеток. В нормальных условиях, если ДНК в клетке повреждена, запускается механизм её восстановления или в крайнем случае уничтожения. При генетических мутациях этот механизм не работает должным образом, что приводит к накоплению ошибок в ДНК и повышает вероятность превращения нормальных клеток в раковые. Другой пример — наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча). Характерные для него мутации в генах повышают риск развития не только колоректального рака, но и других видов злокачественных опухолей, включая рак слюнных желёз.
Рак слюнной железы может быть вызван и воздействием внешних факторов, например радиации. Проникая в ткани, радиоактивное излучение может повреждать ДНК клеток слюнных желёз, что приводит к мутациям и развитию злокачественных опухолей. Радиоактивное воздействие может также поступать из окружающей среды, например при ядерных авариях или длительном пребывании в районах с высоким уровнем радиационного фона.
Ещё один значимый фактор риска — воздействие канцерогенов (химических веществ, которые способны вызывать рак). Они могут попадать в организм из воздуха и воды, с пищей, косметикой. Канцерогены содержатся в некоторых средствах бытовой химии, строительных материалах, удобрениях, автомобильных выхлопах. Накапливаясь в тканях, они вызывают повреждения клеток, что ведёт к их мутациям и развитию рака.
Множество канцерогенных соединений (бензопирен, нитрозамины) содержится в табачном дыме. Попадая в слюну, эти вещества могут напрямую воздействовать на клетки слюнных желёз, вызывая их повреждение и мутацию. Курение, в том числе пассивное (то есть когда кто-то курит рядом), — одна из наиболее частых причин рака слюнных желёз. У людей, которые курят в течение долгого времени, риск развития рака слюнных желёз выше в несколько раз, чем у тех, кто никогда не курил.
Канцерогены могут также попадать в организм с пищей, особенно если она подвергалась обработке при высоких температурах. Это касается жареных и копчёных блюд, а также полуфабрикатов и фастфуда. Если есть такие продукты часто, вредные вещества накапливаются в организме и риск рака возрастает.
Однако канцерогены не единственный фактор риска, связанный с рационом. Если человек ест слишком много солёной, пряной или острой пищи, это может вызывать хроническое раздражение и воспаление слюнных желёз, создавая условия для повреждения клеток и их последующих мутаций.
Развитие рака слюнной железы
Развитие рака слюнных желёз происходит вследствие сложного взаимодействия генетических мутаций и внешних факторов. Мутации могут быть врождёнными (то есть передаваться по наследству) или приобретёнными (возникать под воздействием внешних факторов: радиации, скопления канцерогенов, перенесённых инфекций).
Генетических нарушений, повышающих риск развития злокачественных изменений, в том числе рака слюнных желёз, существует довольно много. Одно из наиболее изученных — мутация в генах BRCA1 и BRCA2. Они играют ключевую роль в процессе репарации ДНК, то есть помогают исправлять ошибки, возникающие при делении клеток. Если гены BRCA1 и BRCA2 работают некорректно, такие ошибки накапливаются в клетках и риск развития рака возрастает.
Ген p53 — ещё один важный ген, связанный с развитием рака. Он контролирует процесс клеточного деления, инициируя апоптоз (гибель старых или больных клеток). Мутации в гене p53 могут привести к утрате его функции: в этом случае повреждённые клетки могут делиться бесконтрольно и избегать апоптоза. Это способствует образованию опухолей.
Мутации в гене HER2 (ERBB2) также связаны с раком слюнных желёз. Ген HER2 участвует в регуляции роста и деления клеток, а его поломка может привести к их неконтролируемому росту.
Когда под воздействием наследственных или внешних факторов клетки мутируют, они начинают делиться быстрее, чем обычно, появляется опухоль. Без лечения она продолжает расти и распространяться, проникая в окружающие ткани. На этой стадии могут формироваться метастазы — вторичные очаги рака в лимфоузлах и других органах. Это происходит, если злокачественные клетки отделяются от опухоли и перемещаются по организму через кровоток или лимфатическую систему.
Симптомы рака слюнной железы
Проявления болезни могут сильно отличаться в зависимости от расположения и типа опухоли, а также стадии рака.
Рак слюнной железы может долгое время протекать бессимптомно. Нередко он выявляется в ходе стоматологического осмотра
Один из первых симптомов — безболезненное уплотнение под слизистой оболочкой полости рта или в области проекции крупных слюнных желёз, которое постепенно увеличивается в размерах. Как правило, оно подвижное и при пальпации легко перемещается под кожей. Уплотнение довольно быстро увеличивается в размерах.
Если опухоль расположена в глоточном отростке околоушной слюнной железы, пациент может испытывать дискомфорт при глотании.
Из-за того, что слюнные железы снаружи ограничены костью челюсти, рост опухоли обычно происходит внутрь ротовой полости. Это значит, что внешне заболевание редко бывает заметно.
По мере прогрессирования опухоль начинает проникать в окружающие ткани, включая кожу. Пациент может отмечать утолщение или покраснение кожи в области щеки, шеи или подбородка, а также образование язв на слизистой оболочке ротовой полости, например под языком. Такие изменения — признак того, что болезнь перешла в стадию распространения за пределы опухоли. На этом этапе новообразование теряет подвижность при пальпации, становится болезненным.
На поздних стадиях опухоли может появиться парез (слабость) мимических мышц. Пациент отмечает асимметрию лица, трудность при выражении эмоций, ухудшение дикции.
Виды и стадии рака слюнной железы
В Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) рак слюнных желёз относят к кодам C07 («Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы») и C08 («Злокачественное новообразование других и неуточнённых больших слюнных желёз»). Код C08 имеет подкоды, отдельно выделяют злокачественные новообразования поднижнечелюстной железы и подъязычной железы, а также поражение раковой опухолью сразу нескольких больших слюнных желёз.
В 80–90% случаев опухоли развиваются в больших слюнных железах, в 10% — в малых.
Помимо локализации, рак слюнной железы классифицируют по типу (гистологической характеристике) мутировавших клеток — всего их порядка 20 разновидностей. Но наиболее часто (до 95% случаев) встречается опухоль эпителиального происхождения (мукоэпидермоидная карцинома слюнных желёз). Это мутации в клетках, выстилающих слюнные железы. Рак этого типа образует маленькие кисты, заполненные слизью.
Важный показатель, существенно влияющий на прогноз болезни, — степень злокачественности опухоли. Эта характеристика описывает, насколько клетки опухоли отличаются от нормальных клеток под микроскопом и насколько быстро они могут расти и распространяться.
Разные опухоли имеют разную степень злокачественности. Выделяют низкую степень, при которой клетки опухоли выглядят почти как клетки здоровой ткани, среднюю, при которой в клетках больше аномалий, и высокую, при которой клетки существенно отличаются от нормальных.
Отдельно выделяют стадии рака слюнных желёз. Стадирование проводится по международной системе, предложенной Американским объединённым комитетом по изучению злокачественных опухолей. Все новообразования рассматриваются по трём параметрам: опухоль (T, tumor), распространение опухоли на лимфатические узлы (N, nodus) и образование метастазов (M, metastasis). Всего выделяют 4 основные стадии опухоли (Т).
Стадия I (Т1) — опухоль до 2 см, не распространяется за пределы железы. Начальная стадия рака, наиболее благоприятная для лечения, так как опухоль ещё не распространилась на соседние ткани.
Стадия II (Т2) — опухоль 2–4 см, не распространяется за пределы железы. Несмотря на то что опухоль уже существенно выросла, она всё ещё ограничена пределами слюнной железы, поэтому прогноз остаётся благоприятным.
Стадия III (Т3) — опухоль более 4 см или распространяется за пределы железы. На этой стадии опухоль либо достигает значительных размеров (более 4 см), либо начинает выходить за пределы слюнной железы, повреждая соседние ткани. Прогноз менее благоприятен, чем на ранних стадиях, из-за большего объёма опухоли и её возможного распространения.
Стадия IV (Т4а) — опухоль распространяется на кожу, нижнюю челюсть, слуховой проход, лицевой нерв. Опухоль значительно прогрессирует и распространяется на близлежащие структуры. Это усложняет лечение и ухудшает прогноз. На этой стадии человек может заметить симптомы: боль, нарушение функции челюсти, изменение мимики.
Т4b — опухоль распространяется на крыловидные отростки (костные выросты клиновидной кости, которая находится в основании черепа), основание черепа или на внутреннюю сонную артерию. Это самая тяжёлая стадия, характеризующаяся глубоким и агрессивным распространением опухоли. Поражение крыловидных отростков, основания черепа или внутренней сонной артерии свидетельствует о высоком уровне инвазии опухоли, то есть повреждения тканей раковыми клетками. Прогноз неблагоприятный из-за того, что полностью удалить такую опухоль сложно.
Подобным образом классифицируют и остальные параметры: N (распространение опухоли на лимфоузлы) и M (образование метастазов). Стадирование позволяет наиболее точно определить прогноз болезни и выбрать подходящее лечение.
Диагностика: к какому врачу обращаться
Если человек заметил один или несколько симптомов, указывающих на опухоль слюнной железы (уплотнение в области слюнной железы, боль или дискомфорт при жевании и глотании, изменения в подвижности лицевых мышц), необходимо обратиться к стоматологу или оториноларингологу.
Врач проведёт осмотр полости рта, близлежащих лимфоузлов, кожи лица и шеи. Оценит размер и подвижность опухоли, а также возможные признаки её распространения на соседние структуры. Помимо этого, специалист соберёт данные истории болезни и семейный анамнез.
Вопросы, которые может задать на приёме врач:
- в каких условиях человек живёт и работает;
- имеет ли вредные привычки;
- какие инфекционные заболевания переносил;
- страдает ли системными заболеваниями — эндокринными, аутоиммунными;
- были ли недавно травмы полости рта;
- страдал ли раком кто-то из близких родственников.
Чтобы уточнить диагноз, определить разновидность и стадию рака, специалист направит на лабораторные и инструментальные исследования, а также на консультацию к онкологу — врачу, который занимается лечением злокачественных новообразований.
Инструментальная диагностика рака слюнной железы
Инструментальные методы диагностики позволяют визуализировать опухоль — оценить её размер и структуру, а также определить, распространилась ли она на другие ткани.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей и лимфатических узлов — простой и информативный метод, который позволяет выявить заболевание и определить его распространённость. Его назначают всем пациентам с подозрением на рак слюнной железы.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) лицевого отдела черепа проводится, чтобы оценить размер, форму, расположение опухоли, определить, затронуты ли опухолью лимфоузлы или другие органы. Это важно для оценки стадии заболевания и выбора тактики лечения.
Чтобы выяснить, не спровоцировала ли болезнь метастазы, врач может назначить компьютерную томографию органов грудной полости.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), рекомендуется при подозрении на развитие отдалённых метастазов. Такое исследование позволяет обследовать сразу все органы и части тела.
Лабораторная диагностика рака слюнной железы
При подозрении на рак слюнной железы назначают общие и специфические анализы крови.
Помимо анализов крови, широко применяются цитологические исследования — изучение под микроскопом образца клеток опухоли. Для этого проводится тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Врач вводит в опухоль или подозрительный лимфоузел иглу и извлекает образец клеточного материала. Полученные клетки отправляются на цитологическое исследование, которое помогает выявить или исключить злокачественные мутации. Исследование назначается всем пациентам с подозрением на рак слюнных желёз или лимфоузлов.
Тонкоигольная аспирационная биопсия безболезненна, пациент может ощущать небольшой дискомфорт
Если исследование биопсийного материала неинформативно, дополнительно проводят более детальное исследование, позволяющее определить гистологический тип опухоли.
Методы лечения рака слюнной железы
Выбор лечения рака слюнной железы зависит от того, на какой стадии находится заболевание, а также от типа опухоли, её локализации, общего состояния пациента.
Основные методы лечения включают хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и таргетную терапию. Решение врач принимает, основываясь на степени распространённости опухоли, установленной в ходе обследования.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство — основной и наиболее предпочтительный метод, особенно на ранних стадиях заболевания.
На ранних стадиях (I, II), когда опухоль не выходит за пределы железы, выполняется локальное удаление с захватом небольшого участка здоровой ткани. Если рак распространился за пределы железы (III, IV стадии), может потребоваться более обширная операция, включающая удаление прилежащих тканей и лимфоузлов.
При значительных повреждениях после удаления опухоли врач проводит хирургическую реконструкцию для восстановления функций повреждённых областей. Этот процесс может включать использование различных методов пластической хирургии, в том числе пересадку собственных тканей пациента. Например, для восстановления дефектов в области лица и шеи могут использоваться кожно-мышечные лоскуты плеча или бедра.
В некоторых случаях рак настолько сильно повреждает близлежащие органы (например, основание черепа, нёбо, сонную артерию), что полностью вырезать опухоль уже невозможно. В этом случае операцию проводят в комплексе с консервативными методами лечения (химиотерапия, лучевая терапия) либо не проводят вовсе, ограничиваясь только перечисленными вспомогательными методами.
Лучевая терапия
Лучевая терапия используется в качестве дополнительного метода лечения, особенно если полное удаление опухоли невозможно или велик риск рецидива (повторного возникновения) болезни. Этот метод основан на использовании радиоактивного излучения для уничтожения раковых клеток, которые более подвержены облучению по сравнению со здоровыми клетками.
Терапия может проводиться различными методами, включая внешнюю лучевую терапию, где излучение направляется на опухоль с помощью внешнего аппарата, и брахитерапию, при которой радиоактивные источники помещаются непосредственно вблизи опухоли. Процедура обычно проводится амбулаторно и требует нескольких сеансов в течение нескольких недель, в зависимости от типа, размера и расположения опухоли, а также общего состояния пациента.
Виды лучевой терапии:
- неоадъювантная лучевая терапия — проводится до операции для уменьшения размеров опухоли и облегчения её удаления;
- адъювантная лучевая терапия — проводится после хирургического вмешательства для уничтожения оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива;
- паллиативная лучевая терапия — показана на поздних стадиях для облегчения симптомов и улучшения качества жизни пациента.
Химиотерапия
Химиотерапия обычно применяется в качестве паллиативного метода Паллиативный метод леченияТерапия, направленная на облегчение симптомов и улучшение качества жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями. на поздних стадиях заболевания или при метастазах. Она может быть назначена в комбинации с лучевой терапией для усиления эффекта облучения или как самостоятельный метод, если операцию провести нельзя.
Реабилитация
Всем пациентам, у которых диагностирован рак слюнных желёз, рекомендована пререабилитация. Это комплекс мер — физическая подготовка, психологическое консультирование, коррекция питания, информирование об особенности жизни с онкологическим диагнозом, — который позволяет подготовить организм к лечению. Исследования показали, что пререабилитация позволяет улучшить прогноз заболевания и ускорить восстановление после лечения.
К примеру, пациентам с выраженной мышечной слабостью показаны упражнения лечебной физкультуры. Занятия позволяют снизить риск осложнений после операции, в том числе связанных с нарушением лимфотока.
Если пациент на фоне заболевания сильно теряет вес, в том числе и из-за затруднения при глотании, он получает рекомендации по технике глотания, которая меньше травмирует повреждённые ткани. Если таким способом не удаётся восстановить нормальный вес, рекомендуется установка зонда или других устройств, через которые пациент получит необходимые питательные вещества.
После хирургического лечения рекомендуется придерживаться протоколов по ускоренному восстановлению. Они включают комплекс мер: обезболивание, восстановление нормального питания без катетеров, восстановление физической активности.
Чтобы ускорить заживление и восстановление тканей, пациенту могут быть предложены физиотерапевтические процедуры, например электростимуляция, иглоукалывание, массаж. Занятия с логопедом помогают заново научиться глотать пищу и правильно произносить звуки.
Прогноз и профилактика рака слюнной железы
Прогноз рака слюнной железы зависит от стадии заболевания, типа мутации клеток, степени злокачественности опухоли и её расположения.
При низкой степени злокачественности прогноз обычно благоприятный, особенно если опухоль выявлена на ранней стадии и расположена в одной из крупных слюнных желёз. Эти опухоли медленно растут и реже метастазируют. Средняя степень злокачественности требует более агрессивного подхода к лечению. При высокой степени злокачественности прогноз наименее благоприятный. Такие опухоли агрессивные, быстро растут и имеют высокий риск метастазирования.
На ранних стадиях рак слюнной железы можно полностью вылечить с помощью операции или комбинированного лечения.
Наиболее благоприятный прогноз у опухолей, расположенных в околоушной железе. Наименее благоприятные результаты отмечаются при развитии рака в подъязычной и малых слюнных железах.
Если опухоль распространяется на лицевой нерв, фиксируется к коже (то есть перестаёт свободно перемещаться под ней) или повреждает глубокие структуры (например, основание челюсти), прогноз заболевания наименее благоприятный.
Чтобы обнаружить заболевание на ранней стадии, в группе риска рекомендуется регулярно проходить диспансерные осмотры, в том числе у стоматолога. А при подозрении на новообразование не откладывая обращаться к врачу.
У рака высокий риск рецидивов. Это значит, что болезнь может возникнуть снова даже после полного выздоровления. Поэтому после завершения лечения пациентам следует регулярно проходить обследования: в первые 1–2 года после выздоровления посещать врача нужно каждые 3–6 месяцев, следующие 3–4 года — раз в 6-12 месяцев, а затем — ежегодно или если появятся жалобы.
Источники
- Злокачественные опухоли слюнных желёз : клинические рекомендации / Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России». 2020.
- Болотина Л. В., Владимирова Л. Ю., Деньгина Н. В. и др. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи. 2020.
- Salivary gland cancer treatment (PDQ®) / NIH. 2023.
Частые вопросы
врач-эксперт
