Симфизиопатия (симфизит)

Что такое симфизит

Симфизиопатия (симфизит) — это расхождение лонных костей или увеличение их подвижности относительно друг друга, сопровождающееся болью в области лобка. Патология обычно развивается во второй половине беременности или в родах и может сильно ухудшить качество жизни.

Боль в районе лобка, от умеренной до нестерпимой, появляется во сне или при движениях (ходьбе, подъёме по лестнице, наклонах). Неприятные ощущения могут возникать точечно или отдавать в тазобедренный сустав, поясницу.

Симфизит — это устаревшее название, которое использовали, когда главной причиной заболевания считался воспалительный процесс. Однако позднее выяснилось, что в основе патологии лежит целый ряд изменений невоспалительного характера. Поэтому термин «симфизиопатия» более точный: он указывает на болевой синдром.

Строение таза

Две большие тазовые кости образуют полость, в которой располагаются органы мочеполовой системы и частично кишечник. Сзади кости сходятся в области крестца, а спереди соединены лобковым симфизом — волокнисто-хрящевой тканью, которая крепится к костям таза связками. Лобковый симфиз также называют лонным сочленением.

Расположение костей таза

Тазовые кости в норме и при расхождении лобкового симфиза

Почему развивается симфизит: причины

В период беременности у женщины меняется не только гормональный фон, кровообращение, но также перестраивается и опорно-двигательный аппарат. Подвижность костей в районе лобкового симфиза — одно из таких изменений.

В норме эти изменения обратимы и после родов кости и связки постепенно возвращаются в привычное положение. Но некоторые индивидуальные особенности, например патология соединительной ткани, могут вызвать слишком сильное и болезненное расхождение костей, которое в тяжёлых случаях приводит к инвалидности.

Механизм развития симфизита

В период беременности структура лобкового симфиза меняется, он становится более подвижным — это необходимо, чтобы кости таза могли раздвигаться во время родов. В норме за это отвечают гормоны прогестерон и релаксин (их уровень растёт).

Однако если расстояние в области лобкового симфиза превышает 10 мм, говорят о патологическом расхождении тазовых костей, то есть о симфизиопатии. Этому нарушению способствует ряд факторов.

Факторы, способствующие симфизиопатии:

• - дисплазия (неправильное развитие) соединительной ткани;
• - дефициты кальция и магния, развивающиеся с растущей потребностью плода в микроэлементах;
• - задержка жидкости в тканях;
• - биомеханические нарушения, например гиперлордоз (чрезмерный прогиб) поясницы;
• - слишком большая прибавка в весе;
• - крупный плод (более 4 кг при рождении);
• - многоплодная беременность;
• - слабость мышц;
• - стремительные или слишком длительные роды;
• - узкий таз у матери;
• - патологии костной ткани и суставов (остеомаляция, хондромаляция, ревматоидный артрит).

Дисплазия соединительной ткани — это врождённая патология, которая формируется внутриутробно и характеризуется нетипичной комбинацией белков, из которых состоят волокна ткани. Соединительная ткань присутствует практически во всех внутренних органах, и патология может проявляться по-разному. Часто это комплекс из нескольких симптомов, среди них — очень высокий рост и худоба, сколиоз, гипермобильность суставов (про таких людей говорят, что они очень гибкие), миопия (близорукость), большое количество родинок на теле, склонность к аллергии, повышенная утомляемость.

Дефициты витаминов и минеральных веществ во время беременности возникают нередко. Это объясняется тем, что значительная часть питательных веществ необходима для нормального развития плода. Если нехватку минеральных веществ не компенсировать, это может также приводить к нарушению структуры соединительной ткани. Учёные выяснили, что наибольшее влияние на неё оказывает дефицит магния. Недостаток кальция также служит одним из факторов симфизиопатии: он негативно влияет на плотность костей.

Биомеханические нарушения могут затрагивать состояние и работу суставов, фасций, связок и мышц, отвечающих за положение и движение позвоночника и таза. Например, если изгиб позвоночника в районе пояснично-крестцового отдела увеличен (такое состояние называется лордозом), нагрузка на тазовые кости распределяется неправильно. С учётом растущей массы тела это может стать критическим фактором для развития симфизиопатии.

Задержка жидкости в тканях, характерная для беременности, приводит к большей увлажнённости и размягчению хрящевой ткани, в том числе лобкового симфиза.

Симптомы симфизита

Симптомы симфизиопатии могут возникать во время беременности, родов (как правило, они менее заметны на фоне общей болезненности процесса или за счёт обезболивания) и в послеродовом периоде. Наиболее часто проявления патологии ощущаются в послеродовом периоде по мере ослабления действия анестезии.

Возможные симптомы симфизиопатии:

• - постоянная боль в надлобковой области, возможно в сочетании с болезненными ощущениями в районе крестца;
• - боль, отдающая в ноги или тазобедренные суставы;
• - невозможность стоять на одной ноге;
• - боль, усиливающаяся при поднятии тяжёлых предметов;
• - боль, возникающая при поднятии ноги или изменении положения таза в положении лёжа;
• - боль при ходьбе;
• - боль при пальпации;
• - затруднённое мочеиспускание;
• - возможны отёчность и гематома в области лобка и промежности;
• - при пальпации может быть заметна щель между тазовыми костями в районе лобка.

Расхождение в области лобкового симфиза не всегда провоцирует выраженные симптомы: патология может протекать незаметно или сопровождаться незначительной болью.

Виды симфизита

Расхождение костей может быть стабильным, условно-стабильным или нестабильным.

Стабильное расхождение составляет не более 20 мм. Подвижность костей таза при этом отсутствует, боли нет или она незначительная.

Условно-стабильное расхождение составляет от 20 до 50 мм. Присутствует подвижность костей таза, движения ограниченны и болезненны.

Нестабильное расхождение — более 50 мм. Таз нестабилен, ходьба, изменение положения ног и таза сопровождаются сильной болью или невозможны.

Как определить степень тяжести симфизита при беременности

Степень тяжести расхождения тазовых костей врач определяет по результатам физического осмотра и инструментальных исследований.

Диагностика

При подозрении на расхождение тазовых костей во время беременности нужно обратиться к акушеру-гинекологу. Он проведёт осмотр, назначит исследования и при необходимости направит к другим специалистам — травматологу, урологу. При послеродовых болях в районе лобка следует обратиться к травматологу или ортопеду-хирургу.

В основе диагностики симфизиопатии лежат сбор анамнеза и жалоб, физический осмотр, инструментальные и лабораторные исследования.

При физическом осмотре врач аккуратно пальпирует область лобка, осматривает зону на предмет отёчности и гематом, анализирует положение таза и позвоночника, походку пациентки.

При постановке диагноза важно исключить патологии с похожими симптомами — мочеполовые инфекции, защемление седалищного нерва, тромбоз вен, остит и остеомиелит (воспаление костной ткани), бактериальный артрит.

Для дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями применяют лабораторные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок.

Чтобы исключить дефициты питательных веществ, назначают анализ минерального обмена.

Инструментальная диагностика включает УЗИ лонного сочленения. После родов проводят рентгенографию (в том числе с  функциональными пробами Функциональные пробы при рентгенографииИсследование, при котором снимок делают не только в нейтральном положении, но и в определённой позе. В случае с симфизитом используют «позу фламинго» — стопа опирается о колено или голень другой ноги. ) или компьютерную томографию. Чтобы исключить повреждение связочного аппарата, хряща, мягких тканей или злокачественные новообразования, врач может назначить МРТ.

Чтобы избежать облучения плода во время беременности, предпочтительно использовать УЗИ и МРТ.

Когда и как часто возникает симфизит

По разным данным, до 2,8% беременных женщин сталкиваются с проявлениями симфизиопатии. Точной статистики по заболеванию нет, потому что не существует единых критериев для оценки симфизита, а настороженность врачей в отношении патологии снижена — большое число случаев симфизиопатии остаются недиагностированными.

Симфизит в первом триместре беременности

В первом триместре беременности, как и непосредственно перед родами, гормоны наиболее активны, поэтому вероятность растяжения тканей высокая. За счёт того, что повышенной нагрузки на опорно-двигательный аппарат в первом триместре беременности ещё нет, вероятность симфизиопатии невысокая.

Симфизит во втором и третьем триместре беременности

Чаще всего симфизиопатия развивается в третьем триместре беременности, когда все перечисленные факторы (нагрузка на опорно-двигательный аппарат, действие гормонов, повышенная потребность плода в питательных веществах) наиболее выражены. При этом течение беременности индивидуально: у некоторых женщин эти факторы значимы уже во втором триместре, а с ними может начать развиваться симфизиопатия.

Симфизит в родовом и послеродовом периоде

Патологическое расхождение тазовых костей может произойти в родах или послеродовом периоде (зарегистрированы случаи, когда симптомы симфизита появлялись через полгода после родов).

Риск развития симфизиопатии в родах выше при многоплодной беременности, длительных или стремительных родах, крупном плоде (больше 4 кг), застревании плечиков младенца в родовых путях и травматичных приёмах родовспоможения, например использовании щипцов или манёвра Мак-Робертса.

У многих женщин симфизит проходит самостоятельно после родов, но в ряде случаев требуется лечение.

Симфизит вне беременности и родов

Патология может развиваться вне факторов, обусловленных вынашиванием и рождением ребёнка. Так, она может возникнуть при выраженной дисплазии соединительной ткани в сочетании с повышенными нагрузками, например при занятиях спортом.

Как лечить симфизит

Лечение при симфизиопатии направлено на то, чтобы снять боль и восстановить стабильность тазовых костей. Как правило, требуется достаточно много времени, чтобы вернуть их физиологическое положение.

В качестве обезболивающего врач может прописать лекарства на основе парацетамола и кратковременный приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), однако стоит учитывать, что они противопоказаны в период лактации. Чтобы снять отёчность, к травмированному участку можно прикладывать холод.

Во время лечения рекомендуется снять нагрузку на связки. Врач может рекомендовать строгий постельный режим, предпочтительная поза — лёжа на боку. При этом с началом улучшений важно начинать аккуратно двигаться, чтобы не допустить осложнений от длительного лежания (возможно развитие множества опасных состояний, от пневмонии до закупорки кровеносных сосудов тромбом).

В лечении активно применяются остеопатические и мануальные процедуры, физиотерапия, прогревания (если боль не вызвана воспалением), лечебная физкультура.

Чтобы зафиксировать кости таза, применяют специальные бандажи. Врач поможет подобрать модель и размер, а также расскажет, как правильно носить его, чтобы не навредить развитию плода.

Также показаны физиотерапевтические процедуры, которые позволят тканям быстрее восстанавливаться.

Если лечение в послеродовом периоде не приносит результатов, может потребоваться операция.

Показания к хирургическому лечению:

• - хроническая боль;
• - отсутствие результатов при консервативных способах лечения;
• - ухудшение состояния после отмены лечения или использования бандажа;
• - нестабильность костей таза;
• - значительные повреждения лобкового симфиза в родах;
• - нарушение работы органов мочеполовой системы.

Во время операции иссекают растянувшуюся ткань и устанавливают фиксирующую пластину. Такое лечение позволяет эффективно справиться с болью и вернуть стабильность костей. Из минусов — период реабилитации, когда женщина не может полноценно ухаживать за младенцем.

Реабилитация

Как правило, симптомы симфизиопатии проходят самостоятельно после родов. Физиологичное расхождение костей (до 3–5 мм) обычно возвращается к норме в течение 5 месяцев после родов.

Однако при значительных повреждениях боль и ограниченность движений самостоятельно не проходят. В этом случае, помимо лечения, требуется строгий постельный режим и регулярный контроль врача.

В тяжёлых случаях, если женщина не может ходить, возможно использование костылей или ходунков.

При правильно подобранном лечении значимые улучшения наступают в течение 1–1,5 месяцев. Полное восстановление может занять до полугода.

Чем опасен симфизит

Разрыв лобкового симфиза во время естественных родов — одно из наиболее опасных осложнений симфизиопатии. Он может произойти, если изменённая ткань не выдержит давления, которое оказывает плод, проходя через родовые пути.

При нестабильном симфизите может развиться воспаление крестцово-подвздошного сустава и другие нарушения опорно-двигательного аппарата. Это происходит из-за неправильного распределения нагрузки на кости и суставы.

Крестцово-подвздошный сустав соединяет тазовые кости с позвоночником

Профилактика

Мер, которые помогут избежать развития симфизиопатии во время беременности или в родах, не существует. Чтобы снизить вероятность патологии, следует соблюдать ряд рекомендаций.

Важно своевременно выявлять и компенсировать дефициты витаминов и минеральных веществ. Кроме того, стоит укреплять мышцы спины, чтобы снизить избыточную нагрузку на кости и суставы, которая возникает по мере роста плода.

Гимнастика для будущих мам поможет укрепить мышцы и снизить вероятность развития симфизиопатии

При дисплазии соединительной ткани полезно носить бандаж и избегать резких, нефизиологичных движений.

Симфизиопатия не всегда служит показанием к кесареву сечению. Решение о виде родов врач принимает индивидуально, на основе результатов обследования.

Источники

1. Воробьев А. А., Селихова М. С., Ильина О. В., Яковенко М. С. Симфизиопатия как междисциплинарная проблема // Вестник ВолгГМУ​​. 2020. № 3(75). С. 20–24.
2. Seidman A. J., Siccardi M. A. Postpartum Pubic Symphysis Diastasis / StatPearls. 2023.
3. Stolarczyk A., Stępiński P., Sasinowski Ł., et al. Peripartum Pubic Symphysis Diastasis-Practical Guidelines // J Clin Med. 2021. Vol. 10(11). P. 2443. doi:10.3390/jcm10112443
4. Петрушин А. Л., Прялухина А. В. Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2018. № 24(3). С. 145–156.