Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)

Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — острое нарушение кровообращения в лёгких, вызванное закупоркой просвета крупных артерий или их более мелких ветвей кровяным сгустком.

Название патологии состоит из двух терминов: тромб — кровяной сгусток, эмбол (от лат. embolus) — «затычка» в просвете сосуда, которая препятствует току крови.

В зарубежных источниках вместо термина «тромбоэмболия лёгочной артерии» чаще всего применяется другой — «острая лёгочная эмболия» (acute pulmonary embolism). Это более широкое понятие, так как эмболом, хоть и редко, может быть не только тромб, но и холестериновая бляшка, инородные тела или кусочки распадающейся опухоли.

Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах. Потому в некоторых зарубежных источниках тромбоэмболию лёгочных артерий объединяют в одну категорию с венозной тромбоэмболией.

Распространённость ТЭЛА

Частота встречаемости тромбоэмболии лёгочной артерии варьируется от 40 до 115 случаев на 100 000 человек в год. По данным развитых стран, занимающихся сбором медицинской статистики, около 0,1% от всего населения ежегодно умирает от ТЭЛА.

ТЭЛА у беременных

Также ТЭЛА нередко встречается у беременных и у женщин в послеродовом периоде. Риск тромбоза вен у женщин в процессе вынашивания увеличивается примерно в 4–5 раз по сравнению с небеременными.

В акушерской практике венозная тромбоэмболия встречается примерно в 0,5–2,2 случая на 1 000 родов. Из них около четверти случаев переходят в ТЭЛА.

Вероятность венозного тромбоза с последующим развитием ТЭЛА повышается при тромбофилии.

Виды ТЭЛА

Тромбоэмболию различают по степени поражения артерий лёгких, а также по риску смерти пациента.

По объёму поражения артерий лёгких:

• массивная — кровообращение нарушено более чем в 50% сосудов;
• субмассивная — в 30–50% сосудов не поступает кровь;
• немассивная — менее 30% сосудов осталось без кровоснабжения.

Чтобы определить вероятность летального исхода при ТЭЛА, были созданы две системы: PESI и sPESI. Первая считается более подробной, вторая — обобщённой.

Таблица оценки риска смерти пациента с ТЭЛА по шкале PESI и sPESI

Интерпретация по шкале PESI

Интерпретация по шкале sPESI

Причины ТЭЛА

Основная причина тромбоэмболии лёгочной артерии — тромбоз глубоких вен нижних конечностей. На неё приходится около 90% случаев ТЭЛА.

Чаще всего тромбы образуются в подколенно-бедренной части ног. Примерно в 50% случаев тромбоз такой локализации заканчивается эмболией лёгочной артерии.

Тромбоз глубоких вен возникает из-за факторов, которые складываются в так называемую триаду Вирхова. В неё входят гиперкоагуляция, гемодинамические изменения, а также повреждение эндотелия — внутренней оболочки сосудов.

Гиперкоагуляция — повышенная свёртываемость крови. Проявляется слишком активным и быстрым тромбообразованием.

Гемодинамические изменения — нарушения, при которых может замедлиться кровоток. К ним приводит, например, длительная неподвижность при перелёте или после различных ортопедических операций.

Повреждение эндотелия — нарушение целостности внутренней оболочки кровеносных сосудов. Возникает, например, при хирургическом вмешательстве, катетеризации вены, а также из-за высокого уровня глюкозы при сахарном диабете.

Факторы, способствующие развитию ТЭЛА:

• тромбоз глубоких вен в анамнезе;
• тяжёлые инфекции;
• ожирение;
• приём оральных контрацептивов;
• беременность;
• хирургические вмешательства;
• рак и химиотерапия;
• наследственные заболевания, связанные с повышенной свёртываемостью крови (тромбофилия);
• сахарный диабет;
• варикозное расширение вен на ногах;
• переломы ног;
• постельный режим более 3 дней;
• длительная фиксация суставов ног.

Механизм развития ТЭЛА

Чтобы понять, какие процессы происходят при тромбоэмболии, важно разобраться, как устроено кровообращение в организме человека.

Кровообращение

Основу системы кровообращения составляет сердце и кровеносные сосуды. Их можно разделить на три основных типа: капилляры, артерии и вены.

Капилляры — это сети мельчайших кровеносных сосудов, которые пронизывают весь организм. Кровь, проходящая через капилляры, отдаёт тканям кислород и забирает углекислый газ.

Артерии и вены имеют структуру, похожую на дерево: у них есть основной ствол и множество разветвлений. Задача артерий — перемещать кровь с кислородом из левой части сердца в капилляры, а вен — забирать кровь с углекислым газом и направлять в правую часть сердца. Так устроен большой круг кровообращения, который обеспечивает газообмен во всём теле.

Малый круг кровообращения выполняет другую задачу. Он направляет кровь из правой части сердца в лёгкие через лёгочные артерии. В лёгких кровь освобождается от углекислого газа, насыщается кислородом, поступает в левую часть сердца, а оттуда — возвращается в большой круг кровообращения.

В сердце венозная кровь направляется в лёгочные артерии. Из лёгких кровь возвращается в сердце по венам

Как развивается ТЭЛА

Чтобы жить и функционировать, человеку, а точнее клеткам его тела, необходим кислород. На вдохе он поступает с воздухом в лёгкие, а оттуда попадает в кровь. Когда человек делает выдох, углекислый газ выводится из крови в лёгкие и покидает организм. Так происходит основной газообмен.

От сердца в лёгкие кровь с углекислым газом движется по артериям. Из лёгких в сердце кровь, насыщенная кислородом, поступает по венам.

Если просвет лёгочной артерии «засоряется» тромбом (чаще всего — из вен ног), кровообращение в поражённой области останавливается. Новая кровь не поступает в ткань лёгкого, и газообмен не происходит. В результате у человека создаётся ощущение нехватки воздуха, и он начинает чаще дышать, пытаясь компенсировать дефицит кислорода.

Около 90% ТЭЛА связано с тромбозом глубоких вен в ногах

Если тромб блокирует свыше 30% лёгочного артериального русла, часто начинаются проблемы с сердцем: оно продолжает проталкивать кровь в «забитую» артерию и сильно нагружается из-за этого.

В это же время сильно снижается артериальное давление.

Выраженность симптомов и риск смерти человека с ТЭЛА зависят от того, какая артерия была закупорена тромбом и насколько сильно выведены из газообмена лёгкие.

Симптомы ТЭЛА

Тромбоэмболия лёгочной артерии проявляется неспецифично — то есть симптомы и признаки, которые возникают, типичны и для многих других патологий.

Возможные признаки ТЭЛА:

• одышка, учащённое дыхание — из-за недостатка кислорода в крови. Обычно в положении лёжа человеку с тромбоэмболией лёгкого становится проще дышать;
• кашель — возникает из-за раздражения лёгких на фоне недостатка кислорода;
• кровохарканье (иногда) — появляется при разрыве кровеносных сосудов лёгких из-за давления в лёгочной артерии;
• нарушение функции сердца — из-за нагрузки правый желудочек хуже сокращается. Обычно патология выявляется на ЭКГ;
• повышение температуры тела — из-за воспалительного процесса в тканях лёгких;
• обморок — из-за недостатка кислорода и снижения артериального давления;
• пониженная оксигенация — дефицит кислорода в крови, обнаруживается с помощью прибора пульсоксиметра;
• боль в грудной клетке — возникает, если в часть лёгкого не поступает кровь и его ткани начинают отмирать. Такая патология называется инфарктом лёгкого;
• гемодинамическая нестабильность — снижение артериального давления, нарушение общего кровообращения. Развивается, если тромб блокировал свыше 30% артерий в лёгких. Может привести к шоку и остановке сердца.

В некоторых случаях, например при крупных эмболах, в лабораторных анализах дополнительно обнаруживается маркер воспаления — С-реактивный белок. Вместе с температурой, кашлем и болью в груди симптомы становятся очень похожими на инфекционное заболевание. Например, на бронхит или пневмонию. Это может ввести в заблуждение и пациента, и врача.

При поражении свыше 50% лёгочных артерий единственным проявлением ТЭЛА может стать внезапная смерть.

Осложнения ТЭЛА

Чаще всего тромбоэмболия лёгочной артерии приводит к опасным сердечно-лёгочным патологиям. Они могут сильно утяжелить состояние пациента или привести к смерти.

Первое и главное осложнение ТЭЛА при массивном поражении лёгочных артерий — хроническая тромбоэмболическая лёгочная гипертензия (ХТЭЛГ). Она проявляется сильным повышением давления в лёгочной артерии, которое даёт большую нагрузку на правое предсердие и желудочек.

Как результат, на фоне ХТЭЛГ может развиться правосторонняя сердечная недостаточность. Из-за большой нагрузки мышцы правого отдела сердца ослабевают, перестают нормально работать и кровообращение нарушается. Если патология будет прогрессировать, она может перейти в кардиогенный шок.

Кардиогенный шок — крайняя степень сердечной недостаточности, при которой обе части сердца не могут нормально сокращаться. Артериальное давление падает, кровь не поступает в нормальном количестве к жизненно важным органам, и они постепенно «отключаются».

Кроме того, из-за критичных нарушений в работе сердца при ТЭЛА может произойти фибрилляция желудочков.

В норме желудочки сердца работают синхронно, сокращаясь с частотой около 60 ударов в минуту. При фибрилляции желудочки начинают сокращаться значительно быстрее, но, что особенно важно, — отдельно друг от друга. Это приводит к полному нарушению кровотока, а затем и к остановке сердца.

При фибрилляции желудочков применяют дефибриллятор. Прибор посылает электрический импульс, заставляющий желудочки синхронно сжаться и восстановить ритм

Кроме того, в течение двух недель после ТЭЛА риск тромбоза сосудов остаётся очень высоким. Повторный тромбоз может привести не только к новой ТЭЛА, но и к другим серьёзным нарушениям: инфаркту миокарда или инсульту. Предупредить такие осложнения может только своевременное и адекватное лечение.

Диагностика ТЭЛА

Первичной диагностикой тромбоэмболии лёгочной артерии, как правило, занимается врач скорой помощи. Если пациент находится в стационаре на момент появления патологии, предположить развитие ТЭЛА может лечащий врач.

Часто тромбоэмболия лёгочной артерии «шифруется», прячась за другими заболеваниями и их проявлениями. Можно спутать ТЭЛА с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и заболеваниями лёгких. Также ТЭЛА может развиться как осложнение на фоне хирургических вмешательств, травм или онкологических заболеваний.

Кроме того, ТЭЛА требует особых методов диагностики, которые возможны не во всех медицинских учреждениях из-за отсутствия оборудования, что осложняет быструю постановку диагноза.

Чтобы не проводить обследование каждого пациента с жалобами на одышку или боль в груди, была разработана система, согласно которой рассчитывается вероятность ТЭЛА.

Таблица оценки вероятности тромбоза глубоких вен

Интерпретация результата:

• 0 баллов — вероятность тромбоза низкая (3%);
• 1–2 балла — вероятность средняя (17%);
• 3 балла и более — вероятность высокая (75%).

Если вероятность высокая, врач сразу направит пациента на аппаратное обследование. Если вероятность средняя или низкая — сначала будут рекомендованы лабораторные исследования.

Аппаратное обследование при ТЭЛА

Аппаратная диагностика проводится в случаях высокого риска тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.

КТ-ангиография позволяет визуально оценить состояние лёгочных артерий и их проходимость. Для проведения исследования пациенту в вену вводят особый раствор — контраст с йодом, который «подсвечивает» кровеносные сосуды на снимке.

Ангиография считается одним из самых важных методов диагностики ТЭЛА, но её не всегда можно применять. Она противопоказана беременным женщинам, а также пациентам с аллергией на йод и некоторыми патологиями щитовидной железы (гипертиреоз). Кроме того, не все медицинские учреждения оснащены томографом — аппаратом для проведения обследования.

Компьютерный томограф

Ангиопульмонография также позволяет подробно рассмотреть кровеносные сосуды лёгких. Однако это инвазивный метод — для обследования врачу необходимо «подобраться» к сосудам изнутри. Обычно доступ к кровяному руслу получают через бедренную вену: её прокалывают, а затем через прокол вводят тонкую трубку — катетер. Его проталкивают через вену в правое предсердие, желудочек, а оттуда — в лёгочную артерию. Контраст вводится сразу в неё.

Метод долгое время считался самым точным, однако он слишком сложный для применения. КТ-ангиография даёт не менее точные результаты, но при этом не требует никаких инвазивных процедур, кроме введения контраста в вену на руке.

УЗИ нижних конечностей — позволяет выявить тромбоз глубоких вен ног. Вместе с симптоматикой, которая появляется при ТЭЛА, может стать аргументом для постановки диагноза.

Перфузионное сканирование, или сцинтиграфия, предполагает вдыхание пациентом воздушной смеси с контрастными химическими веществами. В лёгких они вместе с кислородом проникают в кровеносные сосуды и подсвечивают их. Если сосуды закупорены тромбом и в них отсутствует кровоток, они не подсветятся и будут выглядеть тёмным пятном на снимке.

Однако процедура проводится нечасто — обычно если есть противопоказания к КТ-ангиографии. Она менее точная, чем КТ, и возможности для проведения сцинтиграфии есть не во всех медицинских учреждениях.

Рентгенографию органов грудной клетки проводят чаще всего для дифференциальной диагностики заболеваний. Рентген непоказателен в случае ТЭЛА, но может выявить, например, бактериальную пневмонию, при которой бывает одышка и боль в груди.

Электрокардиограмму (ЭКГ) могут назначить для подтверждения диагноза, а также для проверки состояния правого предсердия и желудочка. Как упоминалось выше, именно на эту часть сердца ложится большая нагрузка при развитии лёгочной тромбоэмболии. Однако отсутствие патологии не может исключить развитие ТЭЛА.

Лабораторные исследования

Анализы назначают в случаях, когда ситуация некритичная и вероятность тромбоза (по таблице диагностики) считается средней или низкой.

Одно из основных лабораторных исследований — определение уровня D-димера в крови. Он всегда повышается при ТЭЛА.

Однако есть и большой минус: анализ неспецифичен. Дело в том, что D-димер повышается при любом тромбозе — в венах ног, в сердце, в мозге. Кроме того, он может превышать нормальные значения у беременных, стационарных пациентов, а также у людей с тяжёлыми инфекциями и воспалительными заболеваниями.

Таким образом, точно выявить ТЭЛА по одному анализу не получится. Но если D-димер повышен, присутствуют боли в груди и одышка, врач направит пациента на аппаратное исследование для уточнения диагноза.

Дополнительно специалист может назначить исследование уровня тропонина и натрийуретических пептидов, которые повышаются при патологиях сердца (инфаркте, сердечной недостаточности).

Для проверки состояния свёртывающей системы крови и сердечной мышцы врач также может назначить исследование на аспартатаминотрансферазу (АСТ) и протромбиновое время, а также общий анализ крови.

Лечение ТЭЛА

Первоначально пациенту с тромбоэмболией лёгочной артерии назначают поддерживающую терапию. При сатурации СатурацияПоказатель насыщения крови кислородом. менее 90% назначают кислородную терапию. При сильном снижении артериального давления назначают вазопрессоры — эти препараты повышают давление за счёт сужения просвета сосудов.

Если риск смерти при диагностике и определении типа ТЭЛА невысокий, площадь поражения артерий небольшая, а самочувствие удовлетворительное, после осмотра врач может отправить пациента на амбулаторное лечение.

Нестабильные пациенты с нарушением кровообращения обязательно госпитализируются. Под медицинским наблюдением им вводят тромболитики — препараты, растворяющие тромбы. Стабильным пациентам могут дополнительно назначить антикоагулянты — препараты, препятствующие свёртыванию крови.

Регидратационную терапию — увеличение объёма крови за счёт введения физраствора через вену, чтобы поднять артериальное давление, — проводят с осторожностью и под динамическим наблюдением.

При диагностированном тромбозе глубоких вен нижних конечностей врач также сфокусируется на лечении этой патологии, так как она с высокой вероятностью приведёт к повторному развитию ТЭЛА.

При фибрилляции желудочков проводят дефибрилляцию с помощью электрического импульса. В случае остановки сердца проводят сердечно-лёгочную реанимацию. Некоторым пациентам может потребоваться искусственная вентиляция лёгких, однако она может плохо влиять на движение крови по организму. Это связано с влиянием на гемодинамику дыхательных движений, которые отсутствуют при ИВЛ.

Профилактика ТЭЛА

Специфической профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии нет. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно проходить диагностику у врача, если что-то беспокоит. Кроме того, очень важно лечить хронические заболевания и принимать лекарства, выписанные врачом. Особенно это касается патологий, связанных с повышенным артериальным давлением, сахарным диабетом, нарушениями свёртываемости крови.

Во время и после хирургических вмешательств важно по назначению врача носить компрессионное бельё — оно снижает риск тромбоза глубоких вен ног, из-за которого в большинстве случаев и развивается ТЭЛА. Кроме того, важно своевременно принимать антикоагулянты и другие препараты в период реабилитации, если специалист их назначил.

При появлении симптомов тромбоза глубоких вен следует сразу обратиться к врачу. Это поможет не допустить развитие ТЭЛА.

Симптомы тромбоза глубоких вен ног:

• отёк одной, реже двух ног;
• распирающая боль в отёкшей конечности;
• боль в икроножной мышце при сгибании стопы на себя (симптом Хоманса);
• иногда — посинение стопы.

Если симптомы появились внезапно, важно рассказать врачу о хирургических операциях и травмах, которые были перенесены за последний год. Рассказать о принимаемых препаратах, в том числе гормональных (оральные контрацептивы, заместительная терапия при менопаузе и так далее). Также важно перечислить диагностированные хронические заболевания и препараты, которые были назначены для их лечения. Эта информация может ускорить постановку диагноза.

Прогноз

Выявить ТЭЛА очень трудно. Примерно в трети случаев патологию диагностируют только посмертно — и то не всегда. Это происходит по целому ряду причин:

• тромбоэмболия может развиться на фоне другого тяжёлого заболевания, у которого есть более выраженная симптоматика — например, при инфаркте миокарда;
• высокоточная диагностика тромбоэмболии лёгких требует хорошей технической оснащённости медучреждения;
• при вскрытии тела умершего пациента обнаружить ТЭЛА патологоанатом может только при тщательном исследовании лёгочных артерий. Для этого нужны специфические показания. Другие патологии, которые также могли стать причиной смерти, нередко привлекают большее внимание специалиста и «смазывают» факт перенесённой тромбоэмболии лёгочной артерии.

Поэтому сложно дать конкретный прогноз этой патологии. Он зависит от тяжести состояния и того, насколько сильно тромб закупорил лёгочные артерии.

Предположить исход ТЭЛА может только лечащий врач после обследования пациента, опираясь на клиническую картину. Однако важно отметить, что своевременное обращение за медицинской помощью — при появлении первых подозрительных симптомов — существенно увеличивает шансы пациента выжить.

Источники

1. Моисеева О.М. Тромбоэмболия легочной артерии алгоритм диагностики и лечения. М. ГЭОТАР — Медиа. 2016.
2. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. 2022.
3. Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение. РМЖ. 2003.