Вирус варицелла-зостер

Возбудитель

Вирус варицелла-зостер, или вирус герпеса человека III типа (Varicella zoster, VZV, HHV-3) — ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae.

Вне живой клетки вирусы существуют в форме вирионов. Вирион — это полноценная вирусная частица, содержащая генетический материал.

Под электронным микроскопом вирион вируса варицелла-зостер выглядит как шарик диаметром 120–180 нанометров

Вирион вируса варицелла-зостер покрыт липидной оболочкой, в которой расположены гликопротеиновые шипы Когда вирус попадает в организм, эти шипы связываются с белком-рецептором на поверхности здоровой клетки и помогают ему проникнуть внутрь.

Оказавшись в клетке, возбудитель использует её ресурсы для собственного воспроизводства. В заражённых клетках происходит синтез компонентов и сборка новых вирусов. Затем они выделяются в межклеточное пространство и попадают в кровоток.

Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай (Herpes zoster, опоясывающий герпес) — вирусная инфекция, которая характеризуется появлением болезненной сыпи с одной стороны тела. Высыпания проявляются в тех зонах, за которые ответственен поражённый нерв — в большинстве случаев это межрёберные или тройничный нерв. Именно их участие и обеспечивает выраженный болевой синдром

Обычно опоясывающий лишай поражает людей старше 50 лет и пациентов с ослабленным иммунитетом: ВИЧ-инфицированных, онкобольных, принимающих кортикостероиды и иммуносупрессивные препараты.

Эпидемиология — распространённость вируса среди населения

Заболеванию подвержены все люди, переболевшие ветрянкой, но обычно иммунная система хорошо сдерживает вирус, поэтому опоясывающий герпес встречается редко: примерно 10 случаев на 10 000 человек старше 60 лет, или 3 случая на 10 000 человек во всех возрастных группах.

Человек с опоясывающим герпесом не может заразить им других, но способен спровоцировать ветрянку у детей или неболевших взрослых.

Вирус варицелла-зостер передаётся воздушно-капельным путём и может попасть в организм с вдыхаемым воздухом, частицами слюны инфицированного. Кроме того, возможен контактный путь заражения: вирус передаётся с жидкостью из волдырей на общем постельном белье или полотенцах.

При неосложнённых формах опоясывающего герпеса распространение вируса происходит при прямом контакте с высыпаниями, при диссеминированных формах передача инфекции возможна воздушно-капельным путём.

Симптомы опоясывающего герпеса

Характерный симптом — красная болезненная сыпь с одной стороны тела.

Сыпь при опоясывающем герпесе похожа на мелкие водянистые пузырьки, которые со временем засыхают и покрываются корочкой

В зависимости от того, какой из нервов поражён, сыпь может появиться на лице, животе, спине, груди, во рту и даже в ушах. Боль сохраняется до тех пор, пока пузырьки (везикулы) полностью не исчезнут. Обычно на заживление уходит от 2 до 4 недель.

Опоясывающий герпес без осложнений

Эритематозная форма

Проявляется пятнами розоватого цвета различной величины, сопровождающимися слабым зудом и жжением. Через 3–4 дня пятна, как правило, бесследно проходят.

Везикулёзная форма

К очагам покраснения присоединяется сыпь в виде маленьких пузырьков (везикул).

Пузырьки-везикулы появляются группами или сливаются по мере роста, образуя грозди

Через пару дней содержимое везикул мутнеет, они могут лопаться или сдуваться, а на месте высыпаний появляются корочки. Полностью кожа очищается за 2–4 недели. Всё время, пока сохраняются кожные симптомы, человек ощущает жгучую боль на месте поражённых нервов. Боль обычно усиливается при движении или прикосновении. Часто боль настолько сильная, что человек реагирует даже на дуновение ветра, одежду и постельное бельё. Это сильно ухудшает качество жизни: не даёт заниматься привычными делами, лишает сна.

Пустулёзная форма

Покраснение кожи сопровождается появлением везикул и их последующим нагноением.

Абортивная форма Начинается с появления красноватой сыпи по ходу поражённого нервного ствола, которая быстро исчезает и не переходит в везикулы.

Общее состояние при этом не страдает.

Геморрагическая форма

Везикулы заполняются кровянистым содержимым, процесс распространяется в глубокие слои кожи, образующиеся корочки приобретают тёмно-коричневый цвет.

В некоторых случаях дно высыпаний некротизируется (клетки отмирают) и развивается гангренозная форма болезни.

Гангренозная (некротическая) форма

Характеризуется тяжёлым течением и глубоким поражением кожи. Сыпь переходит в грубые рубцы, кожа на месте высыпаний может потемнеть и потерять чувствительность.

Обычно гангренозная форма развивается у пожилых людей с хроническими заболеваниями: сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Генерализованная форма

Возникает, когда вирус распространяется по всей коже и слизистым оболочкам. Поэтому высыпания могут появиться на любом участке тела.

Диссеминированная форма Возникает, когда вирус распространяется по всему организму. Обычно такую форму болезни диагностируют у пациентов со СПИДом. При этом поражаются и внутренние органы — мозг, печень, лёгкие, сердце.

Высыпания при диссеминированной форме опоясывающего герпеса покрывают всё тело

Опоясывающий герпес с поражением зрения

Развивается, когда вирус попадает в глазную ветвь тройничного нерва. Сыпь появляется на лице, высыпания при этом могут располагаться на коже от уровня глаза до теменной области, резко прерываясь по срединной линии лба.

Поражение глазной ветви тройничного нерва наблюдается у 10–15% больных опоясывающим герпесом

Опоясывающий герпес с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, ушной раковины и слухового прохода

Сыпь появляется не только на коже, но и на слизистых оболочках. Как правило, во рту, в глотке и гортани формируются болезненные язвы, которые причиняют сильный дискомфорт человеку.

На фоне высыпаний может измениться вкусовое восприятие. Также пациенты отмечают боль со стороны уха, появление высыпаний внутри наружного слухового прохода

Опоясывающий герпес осложнённый

Офтальмогерпес характеризуется особо тяжёлым течением, при котором поражаются глаза, а боль может продолжаться в течение нескольких недель.

Ушная форма (синдром Рамсея — Ханта) возникает, когда вирус проникает в черепные нервы. Проявляется параличом лицевого нерва и мышц лица в сочетании с болью в ухе и появлением на нём характерной сыпи.

Менингоэнцефалитический вариант опоясывающего герпеса

Возникает, когда вирус попадает в черепные нервы и окружающие их ткани в головном мозге. При этом у человека повышается температура, болит голова, появляется тошнота и рвота, могут возникнуть проблемы с речью, галлюцинации.

Чаще наблюдается при расположении сыпи на голове, но может возникнуть и без неё.

Ганглионевралгический вариант опоясывающего герпеса

При такой форме опоясывающего герпеса у человека сильно болит кожа в месте повреждения нерва, но характерной сыпи не появляется. Из-за такого неспецифического течения болезни диагностика крайне затруднительна.

Но течение не тяжёлое, симптомы проходят за 2–4 недели, как и при классической форме болезни.

Опоясывающий герпес у детей

Редкий вариант болезни. Проявляется теми же симптомами, что и у взрослых: покраснением кожи на месте поражённого нерва и появлением заполненных мутной жидкостью везикул.

Как правило, у детей не развиваются осложнения, а кожа полностью очищается в среднем за неделю.

Опоясывающий герпес у ВИЧ-инфицированных

Риск развития опоясывающего герпеса у заражённых вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) более высок по сравнению с другими пациентами. У ВИЧ-инфицированных чаще развиваются рецидивы заболевания, а также высока вероятность появления дополнительных симптомов за счёт вовлечения двигательных нервов (в 5–15% случаев).

Течение опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных более длительное, нередко развиваются гангренозные и диссеминированные формы болезни (25–50% случаев), при этом у 10% больных выявляются также тяжёлые поражения внутренних органов (лёгких, печени, головного мозга).

Опоясывающий герпес при беременности

На фоне изменения гормонального фона при беременности вирус варицелла-зостер может реактивироваться и омрачить время вынашивания ребёнка.

Симптомы не отличаются от обычного неосложнённого опоясывающего герпеса и включают болезненность кожи, повышение температуры, появление сыпи с одной стороны тела. Как правило, полностью проходят за 2–4 недели.

Инфицирование в I триместре может приводить к нарушению формирования плаценты и, как правило, сопровождается прерыванием беременности. Кроме того, заболевание может осложняться развитием пневмонии и энцефалита.

Если женщина заболела на более позднем сроке, есть вероятность заражения ребёнка. В этом случае может развиться неонатальная ветряная оспа, которая сопровождается задержкой внутриутробного развития плода и появлением множественных рубцов на коже ребёнка.

Риск неонатальной ветряной оспы составляет 25% , если мать заболела ветрянкой в течение 3 недель до или после родов.

Кроме того, если у новорождённого появляются характерные высыпания в первые 5 дней жизни или у матери — не позднее 5 дней до родов, заболевание у ребёнка в большинстве случаев протекает легко.

Развитие болезни — патогенез опоясывающего герпеса

Если человек болел ветрянкой, значит, вирус варицелла-зостер навсегда остался в межпозвоночных нервных узлах и задних корешках спинного мозга. Вирус неактивен, но, если иммунитет ослабнет, может реактивироваться.

Факторы, провоцирующие реактивацию вируса варицелла-зостер:

• возраст старше 50 лет;

• болезни, ослабляющие иммунную защиту, — ВИЧ, онкологические заболевания;

• лучевая терапия или химиотерапия;

• приём препаратов, подавляющих иммунную систему (иммунодепрессантов).

Перемещаясь по нервным волокнам, вирус сначала вызывает болевые ощущения по ходу нерва, а после достигает кожи и провоцирует появление высыпаний.

Так как опоясывающий герпес — это не первичная инфекция, инкубационного периода у заболевания нет.

Классификация и стадии развития опоясывающего герпеса

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, выделяют семь вариантов опоясывающего герпеса (B02):

• B02.0 — опоясывающий лишай с энцефалитом;

• B02.1 — опоясывающий лишай с менингитом;

• B02.2 — опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы: постгерпетический ганглионит узла коленца лицевого нерва, полиневропатия, невралгия тройничного нерва;

• B02.3 — опоясывающий лишай с глазными осложнениями: блефарит, конъюнктивит, иридоциклит, ирит, кератит, кератоконъюнктивит, склерит;

• B02.7 — диссеминированный опоясывающий лишай;

• B02.8 — опоясывающий лишай с другими осложнениями;

• В02.9 — опоясывающий лишай без осложнений.

По характеру течения болезни выделяют две основные формы опоясывающего герпеса: типичную и атипичную.

Типичная форма опоясывающего герпеса:

• эритематозная — покраснение кожи с одной стороны тела;

• везикулёзная — покраснение кожи с образованием везикул;

• пустулёзная — покраснение кожи с образованием везикул и их последующим нагноением;

• буллёзная — тяжёлая форма болезни, при которой на коже появляются крупные болезненные высыпания с мутным (часто гнойным) содержимым.

Атипичная форма опоясывающего герпеса:

• абортивная — лёгкое покраснение кожи с образованием папул (небольших образований на коже), но без везикул;

• геморрагическая — появление на коже болезненных везикул с кровавым содержимым;

• гангренозная — часто развивается после геморрагической и сопровождается отмиранием (некрозом) поражённых тканей;

• генерализованная — обширные высыпания, расположенные по всему телу или поражающие несколько участков кожи;

• диссеминированная — обширные высыпания на теле и поражение внутренних органов;

• офтальмологическая — воспаление глаз и поражение зрительного нерва;

• ушная — появление высыпаний в ушной раковине и слуховом проходе, на слизистой оболочке рта, глотки, гортани.

По степени тяжести выделяют лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое осложнённое течение опоясывающего герпеса.

Осложнения опоясывающего герпеса

Наиболее частое осложнение опоясывающего герпеса — постгерпетическая невралгия: сильная боль, которая ощущается на месте сыпи и сохраняется месяцами после выздоровления.

Риск развития постгерпетической невралгии увеличивается с возрастом, в группу риска попадают все заболевшие старше 40 лет.

Возможные осложнения опоясывающего герпеса:

• поперечный миелит — воспаление сегментов спинного мозга, характеризующееся головными болями, нарушением координации движений;

• менингоэнцефалит — воспаление структур головного мозга, характеризующееся сильной головной болью, тошнотой и рвотой, потерей сознания;

• ретинит — воспалительное поражение сетчатки глаза;

• герпетический некроз сетчатки — отмирание клеток сетчатки, которое в 75–80% случаев приводит к слепоте;

• офтальмогерпес — поражение глазного яблока и придатков глаза, сопровождающееся болью и покраснением, может привести к частичной или полной потере зрения;

• отит — поражение слухового прохода, при котором человек ощущает сильную боль в ухе, может привести к частичной или полной глухоте;

• ганглионеврит — воспаление нервного узла (ганглия) с относящимися к нему структурами, которое характеризуется резкой болью на месте поражения;

• кожная инфекция — состояние, вызванное попаданием бактерий в первичный очаг поражения, проявляется нагноением на месте сыпи и долгим заживлением кожи;

• контралатеральный гемипарез — слабость мышц половины туловища;

• диссеминация инфекции — распространение вируса по организму и разрушение внутренних органов: сердца, почек, лёгких, печени, сердца и органов желудочно-кишечного тракта. Чаще развивается у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Когда стоит обратиться к врачу

Если человек отмечает болезненность или характерную сыпь с одной стороны тела, следует сразу же обратиться за консультацией к врачу-дерматологу.

Диагностика опоясывающего герпеса

На приёме специалист проведёт общий осмотр и дифференциальную диагностику, а чтобы поставить точный диагноз, может назначить лабораторные исследования крови или ПЦР-тест. В редких случаях проводят соскоб ткани или посев жидкости из везикул.

Заболевания и состояния, по проявлениям похожие на опоясывающий герпес:

• ветряная оспа (ветрянка);

• инфекция простого герпеса;

• укусы насекомых;

• энтеровирусная инфекция;

• рожистое воспаление.

Показания к проведению лабораторных исследований:

• подозрение на опоясывающий герпес;

• беременность и подготовка к ней;

• донорство крови и трансплантация органов.

Чтобы оценить общее состояние заболевшего, проводят клинический анализ крови. При опоясывающем герпесе в результатах анализа может отмечаться пониженное количество лимфоцитов, что указывает на то, что иммунная система борется с инфекцией.

Биохимический анализ крови позволяет оценить состояние печени и почек на фоне болезни и избежать развития осложнений. При типичном неосложнённом течении болезни в результатах анализа не будет существенных отклонений.

Применяют также методы иммуноферментного анализа (ИФА).

При заражении в крови выявляют повышенную концентрацию антител класса IgG, что свидетельствует о реактивации инфекции. Высокие значения антител IgM — признак острой стадии ветряной оспы.

Диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени позволяет выявить генетический материал (ДНК) вируса в крови, моче или отделяемом из высыпаний.

Лечение опоясывающего герпеса

Как правило, пациенты лечатся дома. В стационар госпитализируют только заболевших с тяжёлыми формами опоясывающего герпеса.

Для лечения используют высокие дозы противовирусных препаратов прямого противогерпетического действия на основе ацикловира.

Лечение опоясывающего герпеса, начатое на ранней стадии (не позднее 7 дней от начала болезни или 3 дней с момента появления сыпи), уменьшает вероятность развития тяжёлых осложнений. Если начать лечение позже, эффективность терапии существенно снижается.

Чтобы снять боль и уменьшить выраженность зуда, врач может дополнительно рекомендовать:

• местные средства против герпеса — мази, гели и кремы с ацикловиром;

• охлаждающие компрессы;

• нестероидные противовоспалительные средства внутрь для уменьшения боли;

• антигистаминные препараты внутрь и наружно;

• каламиновый раствор для снятия зуда.

Прогноз и профилактика опоясывающего герпеса

При неосложнённой форме болезни человек, как правило, полностью выздоравливает за 2–4 недели — прогноз благоприятный.

Из-за того, что опоясывающий герпес развивается только у людей, переболевших ветрянкой, в качестве специфической профилактики используются вакцины против ветряной оспы.

Вакцинировать можно тех, кто ещё не болел ветрянкой. Детям делают две прививки: первую — на 12–15-м месяце жизни, вторую — с 4 до 6 лет. График вакцинации взрослых обсуждается индивидуально с врачом.

Прививки значительно снижают риск заболеть ветрянкой. А если человек всё-таки заразился, помогают перенести инфекцию в лёгкой форме.

Неспецифическая профилактика заключается в общем укреплении здоровья. Для этого врачи рекомендуют придерживаться правил здорового образа жизни:

• Отказаться от курения. Курение повышает риск развития рака лёгкого в 20 раз, а также негативно влияет на сердце, желудок и кожу.

• Сократить количество потребляемого алкоголя. Спиртное — серьёзная нагрузка на печень. Кроме того, злоупотребление алкоголем увеличивает риск развития опасных заболеваний: инфаркта, цирроза, панкреатита, рака и многих других.

• Разнообразно питаться. По мнению учёных и врачей, добавление фруктов и овощей в каждый приём пищи помогает поддерживать здоровье желудочно-кишечного тракта, сердца и сосудов, а также может снизить риск развития некоторых видов рака.

• Регулярно гулять на свежем воздухе и заниматься физической активностью. Для поддержания здоровья Всемирная организация здравоохранения рекомендует выполнять упражнения средней интенсивности 30 минут 5 дней в неделю или упражнения высокой интенсивности 30 минут 3 раза в неделю.

Упражнения средней интенсивности — лёгкий бег, ходьба, езда на велосипеде, плавание. Упражнения высокой интенсивности — силовые тренировки, интервальный бег.

Физические нагрузки не только укрепляют иммунную систему, но и улучшают настроение, помогают справиться с депрессией, сбросить лишний вес и в целом чувствовать себя лучше.

• Спать 7–9 часов. Сон необходим для восстановления организма и его нормальной работы. А его недостаток увеличивает риск развития ожирения, диабета, сердечно-сосудистых и раковых заболеваний, влияет на психическое состояние, снижает продолжительность жизни.

• Учиться справляться со стрессом. Хронический стресс снижает сопротивляемость иммунной системы. Когда человек долго находится в стрессовом состоянии, в его поведении включаются защитные механизмы: он начинает переедать, курить, злоупотреблять алкоголем. Всё это ещё больше подрывает здоровье и иммунитет. Справиться со стрессом могут помочь физические упражнения, дыхательные практики, общение с близкими людьми и домашними любимцами. Если это не помогает, следует обратиться за помощью психолога или психотерапевта.