Коагулограмма
Коагуляция — свёртываемость крови
Каждый, кто хоть раз в жизни получал царапину или травму, мог наблюдать, как кровь через некоторое время становится вязкой и перестаёт вытекать из ранки — запекается. Этот процесс называют свёртыванием крови, или коагуляцией.
Начинается коагуляция с тромбоцитов — кровяных пластинок, которые вырабатываются в костном мозге. Задача тромбоцитов — «патрулирование» стенок сосудов и поиск в них повреждений. Для этого у тромбоцитов есть рецепторы, реагирующие на коллаген — белок, из которого в норме состоит каркас стенки сосудов. При повреждении сосудистой стенки коллаген становится доступным для тромбоцитов.
Распознав коллаген, рецепторы тромбоцита «хватаются» за него. В результате тромбоцит прицепляется к месту повреждения и активирует специальные вещества, которые находятся внутри него, — так называемые тромбоцитарные факторы свёртывания крови. Первый из них — фактор фон Виллебранда. Это гликопротеин, который помогает другим тромбоцитам ухватиться за коллаген, освободившийся из стенки повреждённого сосуда. Благодаря фактору фон Виллебранда тромбоциты слипаются и образуют «пробку» на стенке сосуда — тромб, который не позволяет крови вытекать из русла.
Одновременно с этим за дело берутся плазменные факторы свёртывания крови — как ясно из названия, они находятся в плазме крови. Один из них, фибриноген, под действием специального фермента тромбина превращается в фибрин.
Тромб — кровяной сгусток, который состоит из тромбоцитов и эритроцитов, стянутых фибриновой сетью
По виду фибрин напоминает длинные волокна. Они сплетаются в сеть, пронизывают тромб и надёжно стягивают его, чтобы он не растворился.
Когда сосуд восстанавливается, нити фибрина растворяются и уносятся с кровотоком. Тромб, который они стягивали, разрушается, и просвет сосуда восстанавливается.
Факторы, влияющие на коагуляцию
За коагуляцию отвечают биологически активные вещества — факторы свёртывания крови. Часть из них содержится в тромбоцитах, другая часть — в плазме крови.
Тромбоцитарные факторы. Их точное число пока неизвестно. В учебниках по медицине обычно приводят 11–12 тромбоцитарных факторов, которые участвуют в самых разных процессах: помогают тромбоцитам склеиться и образовать тромб, участвуют в создании нитей фибрина и не дают им разрушиться раньше времени — до заживления стенки сосуда.
Плазменные факторы. Всего их 13:
- фактор I (фибриноген) участвует в образовании фибрина, нити которого стягивают тромб;
- фактор II (протромбин) выступает предшественником тромбина — важнейшего компонента образования кровяного сгустка;
- фактор III (тканевой тромбопластин) взаимодействует с плазменными факторами, активирует систему свёртывания крови;
- фактор IV (ионы кальция) ускоряет свёртывание крови;
- фактор V (проакцелерин) — неактивный участник образования тромба;
- фактор VI (акцелерин) — активная форма фактора V;
- фактор VII (проконвертин) активирует факторы свёртывания IX и X при участии витамина K;
- фактор VIII (антигемофильный глобулин A) активирует фактор IX;
- фактор IX (антигемофильный глобулин B, фактор Кристмаса) способствует образованию кровяного сгустка;
- фактор X (фактор Стюарта — Прауэр) участвует в формировании кровяного сгустка;
- фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина) помогает тромбоцитам склеиться между собой;
- фактор XII (фактор Хагемана) активирует фактор XI;
- фактор XIII (фибриназа) отвечает за формирование плотного кровяного сгустка.
Дефицит одного или нескольких факторов может стать причиной коагулопатии — патологии, при которой свёртываемость крови нарушается.
и делаем скидки до 30%
Начните экономить прямо сейчас!
Коагулопатия — нарушение свёртываемости крови
Коагулопатия — нарушение работы свёртывающей системы крови, которое сопровождается частыми кровотечениями или, наоборот, бесконтрольным тромбообразованием.
Факторы риска развития коагулопатии:
- генетическая предрасположенность — врождённый дефицит факторов свёртывания;
- гипокальциемия — слишком низкая концентрация кальция в плазме крови;
- дефицит витамина K;
- гемодилюция — повышенное содержание воды в крови. Такое состояние может развиться во время острых кровопотерь или хирургических вмешательств;
- острый лейкоз — опухолевое поражение кроветворной системы;
- бактериальные и вирусные инфекции, в том числе COVID-19;
- неправильный подбор дозировки лекарственных препаратов, которые ускоряют или, наоборот, замедляют свёртывание крови.
Гиперкоагуляция
Гиперкоагуляция — патология, при которой кровь сворачивается слишком быстро и в кровеносных сосудах бесконтрольно формируются тромбы.
Основные симптомы гиперкоагуляции:
- бесплодие;
- тромбозы в анамнезе с соответствующими симптомами;
- сосудистые звёздочки, уплотнения (шарики, узлы) на ногах;
- отёки конечностей;
- одышка (при тромбозах ветвей лёгочной артерии).
Один из симптомов гиперкоагуляции — сосудистые звёздочки
Иногда гиперкоагуляция не проявляет себя симптомами. В этом случае обнаружить её можно только с помощью лабораторных анализов.
Гипокоагуляция
Гипокоагуляция — патология, при которой кровь сворачивается слишком медленно или не сворачивается совсем.
Основные симптомы гипокоагуляции:
- необъяснимо возникающие синяки на коже;
- обильные менструации;
- частые носовые кровотечения;
- кровоточивость дёсен;
- мелкие пятна на коже — красные, пурпурные и фиолетовые;
- кровь в кале;
- проявления хронической анемии: головокружение, общая слабость.
При появлении симптомов, заставляющих заподозрить гипер- или гипокоагуляцию, следует обратиться к врачу — терапевту или гематологу. Чтобы разобраться в причинах нарушений свёртывающей системы крови, он направит пациента на коагулограмму.
Коагулограмма — исследование свёртывающей системы крови
Коагулограмма, или гемостазиограмма, включает довольно большое количество параметров. Не все они нужны в каждой конкретной ситуации, поэтому обычно врач решает, какие именно показатели нужно определить у пациента.
Условно показатели коагулограммы можно разбить на три группы — согласно этапам свёртывания крови.
Показатели первого этапа свёртывания крови
Первый этап свёртывания крови — сужение повреждённых кровеносных сосудов для уменьшения кровотечения. Выявить нарушения на этом этапе помогут такие показатели.
Показатели патологий свёртывания крови первого этапа
Кроме того, за эффективность коагуляции на первом этапе отвечают факторы свёртывания VIII, IX, X, XI, XII. При подозрении на патологии, ассоциированные с этими факторами, врач может рекомендовать включить данные показатели в состав коагулограммы.
Показатели второго этапа свёртывания крови
Второй этап — формирование «пробки» из тромбоцитов в месте повреждения сосуда. Оценить нарушения свёртываемости крови на этом этапе поможет следующая группа показателей:
Показатели патологий свёртывания крови второго этапа
26–46 лет — 69,0–143,0
Старше 46 лет — 67,0–149,0
В исследование второго этапа коагуляции может входить оценка эффективности работы факторов II, V и VII.
Показатели третьего этапа свёртывания крови
Третий этап — сплетение эластичной фибриновой сети, которая стягивает и укрепляет тромб.
Показатели патологий свёртывания крови третьего этапа
Норма для детей старше 1 месяца и взрослых — 1,8–4,0 г/л
Норма для беременных:
срок 1–12 недель
— 1,8–4,0 г/л
срок 12–23 недели — 2,0–4,8 г/л
срок от 23 недель — 2,0–5,6 г/л
Норма для женщин — до 7,95 мг/дл
Норма для беременных:
срок до 5 недель — 3,5–12,0
срок 6–11 недель — 3,5–15,0
срок 12–21 недель — 6,11–17,0
срок свыше 22 недель — 7,91–21,0
Также в состав коагулограммы могут входить показатели, которые отражают работу противоположной — противосвёртывающей — системы. Её также называют фибринолитической.
Показатели фибринолитической системы
Фибринолитическая система отвечает за растворение тромба и освобождение просвета сосуда. Если в системе происходят сбои, то тромб так и остаётся внутри сосуда, нарушая циркуляцию крови, и может фрагментироваться (распадаться на отдельные части), создавая риск тромбоэмболии.
Основные показатели работы фибринолитической системы
Норма для беременных:
срок 0–12 недель — до 230 нг/мл
срок 13–21 недель — до 323 нг/мл
срок 22–28 недель — до 468 нг/мл
срок 29–34 недель — до 528 нг/мл
срок 35–42 недель — до 641 нг/мл
Норма для женщин — 54,7–123,7%
Исследования, входящие в состав базовой коагулограммы
Как правило, в состав базовой коагулограммы входит стандартный набор показателей. Их отклонение от нормы может стать поводом для дополнительных исследований.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) — период, за который в крови образуется тромб при добавлении реагентов.
Возможные причины повышения АЧТВ:
- гемофилия типа А и В (гемофилия — нарушение свёртываемости крови);
- лейкоз — злокачественное заболевание крови;
- патология печени и почек;
- мальабсорбция — состояние, когда в тонком кишечнике плохо усваиваются питательные вещества.
Также увеличение АЧТВ наблюдается при приёме антикоагулянтов и фибринолитиков — препаратов, которые разрушают уже сформировавшиеся тромбы и препятствуют их образованию.
Возможные причины снижения АЧТВ:
- онкологические заболевания;
- острая кровопотеря;
- беременность.
Международное нормализованное отношение (МНО)
Международное нормализованное отношение (МНО) — показатель, который помогает контролировать лечение антикоагулянтами непрямого действия (препараты витамина К). МНО является производным показателем протромбинового времени (ПТВ) — времени в секундах, за которое образуется тромб.
Также вместе с МНО определяют другой производный показатель: протромбиновый индекс (ПТИ) — отношение между временем свёртывания контрольной плазмы («здоровой») и образца пациента. Измеряется в процентах. В комплексе с другими исследованиями помогает оценить риски кровотечений и тромбозов.
МНО выше нормальных значений говорит о склонности к повышенной кровоточивости.
Возможные причины роста МНО:
- патологии печени и желчевыводящих путей;
- заболевания сердечно-сосудистой системы;
- приём антикоагулянтов — антагонистов витамина К.
Если МНО снижен, то у пациента высок риск тромбообразования.
Возможные причины снижения МНО:
- тяжёлые травмы и ожоги;
- склонность к тромбозам и тромбоэмболиям;
- полицитемия — избыточная выработка эритроцитов костным мозгом;
- третий триместр беременности.
Тромбиновое время
Тромбиновое время показывает, за какой период образуется фибрин — волокнистая основа тромба. Тест, как правило, проводят женщинам с патологией беременности, а также при терапии антикоагулянтами.
Возможные причины и состояния, которые сопровождаются удлинением тромбинового времени:
- гипофибриногенемия — уменьшение концентрации фибриногена или его полное отсутствие;
- развёрнутая стадия ДВС-синдрома — образование в сосудах большого количества микротромбов, которые препятствуют нормальному кровообращению;
- аутоиммунные заболевания;
- хронические заболевания печени;
- гипербилирубинемия — повышенное содержание в крови билирубина;
- уремия — синдром острой или хронической аутоинтоксикации, который может развиться на фоне почечной недостаточности.
Возможные причины и состояния, которые сопровождаются укорочением тромбинового времени:
- приём антикоагулянтов прямого действия;
- гиперфибриногенемия — повышенное содержание фибриногена в крови;
- начальная фаза ДВС-синдрома.
Фибриноген
Фибриноген — растворимый белок плазмы, который формируется в печени и активно участвует в процессе свёртывания крови, образуя нерастворимый фибрин.
Возможные причины и состояния, сопровождающиеся повышением уровня фибриногена:
- ожоги;
- повреждения тканей;
- послеоперационный период;
- острые инфекции;
- эклампсия — крайне тяжёлое осложнение беременности, при котором у женщины появляются судороги, а артериальное давление становится критически высоким;
- патологии почек, печени;
- инфаркт миокарда;
- аутоиммунные заболевания.
Возможные причины и состояния, сопровождающиеся снижением уровня фибриногена:
- некоторые наследственные патологии;
- сепсис — генерализованная бактериальная инфекция («заражение крови»);
- патологии печени;
- анемия;
- гемофилия А и В типов;
- лейкозы.
Также пониженный уровень фибриногена встречается при посттрансфузионных реакциях — осложнениях после переливания крови.
Исследования, входящие в состав расширенной коагулограммы
В дополнение к базовым показателям в состав расширенной коагулограммы входят исследования, которые помогают более детально разобраться в процессе свёртывания крови, выявить проблемное звено.
Плазминоген
Плазминоген — белок, компонент фибринолитической системы. Под действием ферментов превращается в плазмин и участвует в разрушении тромба.
Причины и состояния, сопровождающиеся повышением плазминогена:
- острые инфекции, травмы;
- инфаркт миокарда;
- хирургические вмешательства;
- беременность.
Возможные причины и состояния, сопровождающиеся снижением активности плазминогена:
- заболевания печени;
- развёрнутая стадия ДВС-синдрома;
- длительный приём препаратов-тромболитиков, растворяющих тромбы.
Антитромбин III
Антитромбин III — белок, который регулирует свёртывание крови и поддерживает баланс между свёртывающей и противосвёртывающей системами. Его избыток повышает риск кровотечений, а дефицит — увеличивает вероятность избыточного тромбообразования.
Состояния, сопровождающиеся дефицитом антитромбина III:
- тромбоз глубоких вен;
- ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии;
- ДВС-синдром;
- патологии печени и сердечно-сосудистой системы;
- воспалительные заболевания кишечника;
- наследственный дефицит антитромбина III;
- послеоперационный период;
- длительное введение гепарина;
- употребление больших доз оральных контрацептивов;
- III триместр беременности.
Состояния, сопровождающиеся повышением уровня антитромбина III:
- холестаз — нарушение синтеза, секреции и оттока жёлчи;
- острый вирусный гепатит;
- панкреатит — воспаление поджелудочной железы;
- состояние после трансплантации почки;
- длительный приём непрямых антикоагулянтов;
- дефицит витамина К;
- менструация.
D-димер
D-димеры — белковые молекулы, один из ключевых маркеров тромбообразования.
Состояния, сопровождающиеся повышением уровня D-димеров:
- ДВС-синдром,
- тромбоз глубоких вен,
- лёгочная тромбоэмболия,
- ишемический инсульт,
- инфаркт миокарда,
- инфекционные заболевания,
- заболевания сердца, печени и почек,
- некоторые виды онкологических заболеваний,
- СOVID-19 и постковидный синдром.
Также уровень D-димеров может быть повышен у людей старше 60 лет, пациентов после хирургического вмешательства, курильщиков и беременных женщин.
Показания для выполнения коагулограммы
Коагулограмму обязательно назначают пациентам, которые в плановом порядке готовятся к операции. Оценка свёртывания крови поможет избежать неконтролируемого кровотечения во время хирургического вмешательства и послеоперационных тромбозов. Кроме того, коагулограмма входит в состав обязательных анализов для беременных. Это важно для контроля течения беременности и своевременной терапии для предотвращения нарушений кровоснабжения плаценты, развития тромбозов у беременной и массивного кровотечения во время родов.
Другие показания для проведения коагулограммы:
- обследование пациентов с частыми носовыми кровотечениями, кровоточивостью дёсен, кровью в стуле, кровоизлияниями под кожу;
- обследование женщин с длительными обильными менструациями;
- обследование пациентов с тромбозами в анамнезе или подозрением на артериальный или венозный тромбоз;
- установленная наследственная предрасположенность к нарушениям работы свёртывающей системы крови или подозрение на неё;
- заболевания печени;
- лечение препаратами, влияющими на активность свёртывающей системы крови;
- оценка эффективности лечения коагулопатий.
К какому врачу идти с результатами коагулограммы
С результатами коагулограммы необходимо прийти на приём к врачу-терапевту, кардиологу, гемостазиологу (специалисту по диагностике и лечению патологий свёртывающей и противосвёртывающей систем крови) или гематологу (специалисту, который занимается диагностикой и лечением заболеваний крови и органов кроветворения: костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов).
Правила подготовки к исследованию
Взятие крови выполняется с утра, натощак. Оптимальное время — с 8 до 11 часов. За сутки до теста нужно исключить алкоголь и интенсивные физические нагрузки. За 8 часов до анализа можно поужинать лёгкой, нежирной пищей.
За 1–2 часа до анализа желательно не курить, избегать стресса и физического напряжения (бег, быстрый подъём по лестнице). За 15 минут до взятия крови полезно немного посидеть в лабораторном отделении, отдышаться, успокоиться.
Факторы, влияющие на результат анализа
На результат исследования может повлиять употребление некоторых продуктов (прежде всего жирной пищи), алкоголя, никотина, ряда лекарственных препаратов (в том числе оральных контрацептивов, гепарина, непрямых антикоагулянтов). Перед исследованием необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний к проведению коагулограммы нет.
Не следует сдавать кровь сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического или ультразвукового исследования, массажа.
Лучше всего выполнять исследование крови до начала приёма лекарственных препаратов или через 10–14 дней после их отмены.
Сроки готовности результата
Как правило, срок готовности коагулограммы — 1 день, не считая дня взятия биоматериала.
Коагулограмма при беременности
Во время беременности работа свёртывающей системы крови меняется: в организме женщины происходит гормональная перестройка, появляется новый круг плацентарно-маточного кровообращения, идёт подготовка к кровопотере во время родов. Это естественный процесс, который тем не менее требует внимания со стороны врачей. Именно поэтому беременные сдают коагулограмму дважды — при первом визите и перед родами.
Есть также категории будущих мам, которым коагулограмму нужно сдавать чаще по назначению врача. Конкретную периодичность определяет специалист, он может рекомендовать как расширенное комплексное исследование, так и определение отдельных показателей коагулограммы.
Основания для более частого проведения коагулограммы беременным:
- резус-конфликтная беременность;
- многоплодная беременность;
- патологии плаценты;
- несколько выкидышей в анамнезе;
- наличие варикозной болезни;
- тромбозы в анамнезе;
- заболевания печени;
- патологии сердечно-сосудистой системы;
- повышенное артериальное давление;
- гестоз — поздний токсикоз;
- подтверждённые нарушения свёртывающей системы крови.
Если показатели коагулограммы отличаются от нормы — это не повод для паники, а основание для более детального обследования.
Чтобы разобраться в причинах отклонения коагулограммы от нормы и избежать осложнений беременности, врач может назначить пациентке дополнительные исследования — биохимический анализ крови, общий анализ мочи. Также могут потребоваться консультации кардиолога, терапевта, гематолога.
Также врач может назначить дообследование, чтобы исключить или подтвердить наследственные патологии системы гемостаза.
Коагулограмма при COVID-19
Доказано, что новая коронавирусная инфекция — COVID-19 — вызывает нарушения свёртываемости крови. Вирусные частицы повреждают стенки сосудов изнутри. Организм воспринимает это как угрозу кровотечения и запускает процесс образования тромбов.
В результате повышенного тромбообразования у пациентов с COVID-19 и после выздоровления от коронавирусной инфекции значительно повышается риск тромбозов и их опасных последствий — инфарктов, инсультов, тромбоэмболии лёгочной артерии. Если же у пациентов были хронические сердечно-сосудистые заболевания до заражения COVID-19, то риск развития осложнений становится ещё выше.
Вовремя выявить нарушения свёртывающей системы крови после COVID-19 и начать лечение помогает коагулограмма.
Дополнительные обследования
В зависимости от результатов коагулограммы врач может направить пациента на дополнительные исследования, чтобы разобраться в причинах патологии.
Определение времени свёртывания — базовый тест, который позволяет понять, нормально ли работает система свёртывания крови.
Тромбоэластограмма даёт информацию о скорости формирования кровяного сгустка — тромба, его величине, упругости и времени растворения. Анализ помогает установить причины кровотечений или, наоборот, склонности к тромбообразованию.
При подозрении на АФС (антифосфолипидный синдром) — аутоиммунное заболевание, при котором в сосудах бесконтрольно формируются тромбы, — могут назначить анализы на антитела к бета-2-гликопротеину и кардиолипину, тест на волчаночный антикоагулянт.
Кроме того, пациентам обычно назначают клинический анализ крови и мочи, а также биохимическое исследование крови, которое даёт развёрнутую картину общего состояния здоровья.
Для диагностики тромбозов пациента могут направить на УЗИ артерий и вен или ангиографию — рентгенографическое исследование кровеносных сосудов. При кровотечениях назначают УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию.
Протеин С — один из белков, регулирующих свёртывание крови. Исследование уровня протеина C в крови используется при диагностике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии.
Парус-тест предназначен для скрининга нарушений в механизмах свёртывания крови, которые регулируются протеином С и приводят к образованию тромбов в сосудах.
Тесты на агрегацию тромбоцитов дают важную информацию об активности этих кровяных телец и их способности формировать тромб, чтобы остановить кровотечение.
Комплексные генетические исследования позволяют оценить работу свёртывающей системы крови и определить наследственный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Источники
- Исследование системы крови в клинической практике / под ред. Г. И. Козинца и В. А. Макарова. М., 1997.
- Hemostasis and Thrombosis. Basic Principles and Clinical Practice, Fourth Edition. Robert W. Colman, Jack Hirsh, Victor J. Marder, Alexander W. Clowes, and James N. George, eds. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
- Пантелеев М. А., Васильев С. А., Синауридзе Е. И., Воробьёв А. И., Атауллаханов Ф. И. Практическая коагулология / под ред. А. И. Воробьёва. М., 2011. ISBN 978-5-98811-165-8.
Частые вопросы
врач-эксперт
