Апоплексия яичника

Апоплексия яичника: общие сведения

Яичники — парные женские половые органы, которые вырабатывают гормоны (эстрогены и прогестерон), а также хранят яйцеклеткиЯйцеклеткаЖенская половая клетка..

Каждый месяц в одном из яичников созревает фолликул — небольшой пузырёк, внутри которого находится яйцеклетка. В середине менструального цикла происходит овуляция: стенка фолликула разрывается и яйцеклетка выходит в брюшную полость, а далее в маточную трубу. А на месте лопнувшего фолликула образуется жёлтое тело — временная железа, которая начинает синтезировать прогестерон.

Под действием этого гормона слизистая оболочка матки становится более толстой и рыхлой, готовясь принять зародыш. Если зачатия не произошло, количество прогестерона снижается, а матка начинает отторгать излишки слизистой оболочки, которые выходят в виде менструальных выделений.

Выход яйцеклетки во время овуляции — естественный процесс. При разрыве фолликула всегда повреждаются мелкие кровеносные сосуды, поэтому возникает небольшое кровоизлияние. В норме оно быстро останавливается самостоятельно.

Но иногда кровотечение оказывается более сильным: кровь скапливается внутри яичника, растягивает его ткани и может привести к разрыву органа. Такое состояние называют апоплексией яичника.

Чаще всего апоплексия яичника развивается у женщин репродуктивного возраста — примерно от 18 до 45 лет.

Апоплексия может развиться не только во время овуляции, но и в других ситуациях, сопровождающихся повреждением ткани яичника, — например, при разрыве кисты жёлтого тела, после травмы живота или на фоне заболеваний, нарушающих свёртываемость крови.

По статистике, в большинстве случаев повреждается правый яичник. Это связано с особенностями его кровоснабжения. Правая яичниковая артерия отходит непосредственно от брюшной аортыБрюшная аортаСамый крупный кровеносный сосуд брюшной полости., поэтому кровоток с этой стороны более интенсивный.

Различают три степени апоплексии с учётом объёма кровопотери: лёгкую (до 150 мл), среднюю (150–500 мл) и тяжёлую (более 500 мл).

Причины апоплексии яичника

Наиболее часто апоплексия развивается во время овуляции. В этот период зрелый фолликул лопается, чтобы выпустить яйцеклетку. Если разрыв при этом оказывается глубоким, затрагивает крупный сосуд или если у женщины нарушена работа свёртывающей системы крови, возникает внутреннее кровотечение.

Кроме того, апоплексия может произойти во второй половине менструального цикла — из-за разрыва кисты жёлтого тела или одного из сосудов, снабжающих жёлтое тело кровью.

Факторы риска апоплексии:

• киста жёлтого тела: её стенки интенсивно кровоснабжаются и могут легко повреждаться, особенно при резких движениях или интенсивной физической нагрузке;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза: приводят к замещению нормальной ткани на плотную (рубцовую), из-за этого яичник становится менее прочным и более склонным к разрыву;
• варикозное расширение вен малого таза: стенки сосудов при этом делаются более хрупкими, в них застаивается кровь, что повышает вероятность кровотечения;
• гормональный дисбаланс: изменение уровня половых гормонов может нарушить нормальное созревание фолликула и работу жёлтого тела и привести к образованию кисты;
• сбой в работе свёртывающей системы крови: если кровь свёртывается медленнее обычного, даже небольшое повреждение сосуда может вызвать более продолжительное и обильное кровотечение;
• интенсивная физическая нагрузка: поднятие тяжестей, активные занятия спортом, половой акт могут спровоцировать разрыв уже повреждённого сосуда или ткани яичника;
• резкие движения или изменение положения тела: порой достаточно внезапного поворота или наклона, чтобы вызвать разрыв сосуда;
• травма живота: сильный удар может привести к разрыву яичника и внутреннему кровотечению;
• стимуляция овуляции: влечёт за собой сбой развития жёлтого тела и, как следствие, повышенный риск апоплексии.

Симптомы апоплексии яичника

Характерный признак апоплексии — внезапная сильная боль в низу живота. Чаще всего она возникает неожиданно, хотя иногда ей предшествует физическая нагрузка, резкое движение или поднятие тяжести.

Как правило, боль ощущается с одной стороны живота: справа или слева — в зависимости от того, какой яичник повреждён.

Обычно боль очень интенсивная — режущая, колющая или схваткообразная. У некоторых женщин она остаётся постоянной, у других немного уменьшается, а затем вновь усиливается. Также боль может отдавать в поясницу, крестец, внутреннюю поверхность бедра, промежность или прямую кишку — это объясняется тем, что кровь, попавшая в брюшную полость, начинает раздражать расположенные там нервные окончания.

Если кровотечение небольшое, боль может быть единственным симптомом апоплексии. Но если объём кровопотери увеличивается, то со временем появляются признаки внутреннего кровотечения — выраженная слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, чувство нехватки воздуха. Сердцебиение учащается, кожа становится бледной и покрывается холодным липким потом. Иногда возникает тошнота и однократная рвота.

При массивной кровопотере снижается артериальное давление, женщина может потерять сознание.

Температура тела в первые часы болезни обычно остаётся нормальной. Спустя некоторое время она может немного повыситься — так организм реагирует на скопление крови в брюшной полости.

При подозрении на апоплексию нельзя принимать обезболивающие или прикладывать к животу грелку. Следует как можно скорее вызвать бригаду скорой помощи.

Осложнения апоплексии яичника

Главную опасность при апоплексии представляет внутреннее кровотечение. Чем больше крови изливается в брюшную полость, тем выше риск тяжёлых осложнений.

Наиболее распространённые осложнения апоплексии:

Диагностика апоплексии яичника

Апоплексия яичника относится к неотложным состояниям, поэтому диагностику проводят максимально быстро. Главные задачи: подтвердить диагноз, оценить объём внутреннего кровотечения и исключить другие заболевания, способные вызвать похожие симптомы, например аппендицит.

Врач спросит, когда появилась боль, где именно она локализуется, как быстро усиливается. Уточнит, были ли раньше у пациентки кисты яичника, воспалительные заболевания или операции в области малого таза, оценит общее состояние женщины: измерит температуру тела, артериальное давление, частоту пульса и дыхания, насыщение крови кислородом. Если внутреннее кровотечение массивное, давление у пациентки будет сниженным, сердцебиение — учащённым, а кожа окажется бледной, покрытой холодным липким потом.

Следующий шаг — ощупывание живота. Врач проверит, насколько сильно напряжены мышцы передней брюшной стенки и определит наиболее болезненные участки.

Затем специалист проведёт осмотр в гинекологическом кресле: обратит внимание на состояние шейки матки, влагалища, а затем перейдёт к двуручному исследованию. Одной рукой аккуратно прощупает органы малого таза через влагалище, а другой — через переднюю брюшную стенку. Это поможет оценить размер матки и яичников, выявить объёмные новообразования и свободную жидкость в области малого таза (уплощение сводов, нависание заднего свода, его резкая болезненность при гинекологическом осмотре).

Лабораторная диагностика

Всем женщинам репродуктивного возраста обязательно назначают анализ на бета-ХГЧ (хорионический гонадотропин). Это позволяет исключить внематочную беременность, которая по симптомам очень похожа на апоплексию яичника.

Общий анализ крови помогает выявить воспаление, проверить уровень гемоглобина и эритроцитов и узнать степень кровопотери. При этом в первые часы после начала кровотечения показатели ещё могут оставаться в норме, поскольку организму требуется некоторое время, чтобы перераспределить жидкость между тканями и кровеносным руслом.

Также определяют группу крови и резус-фактор. Эта информация может понадобиться для переливания крови.

Если врач предполагает, что у женщины нарушена работа свёртывающей системы крови, он может назначить коагулограмму.

Инструментальная диагностика

Основной инструментальный метод диагностики — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Оно позволяет оценить состояние яичников, признаки разрыва, выявить кисту жёлтого тела, свободную жидкость в брюшной полости. Если в жидкости есть кровь, то на УЗИ она будет выглядеть неоднородной, со взвесью или сгустками. По количеству жидкости врач может примерно оценить объём кровопотери.

Если диагноз подтвердить не удаётся или состояние женщины продолжает ухудшаться, выполняют диагностическую лапароскопию.

Через небольшой (обычно 0,5–1,5 см) разрез в передней брюшной стенке вводят специальный инструмент — лапароскоп, — оснащённый видеокамерой и источником света на конце. Камера передаёт изображение внутренних органов на монитор в увеличенном виде.

Лапароскоп вводится через небольшой разрез в брюшную полость и передаёт на экран изображение внутренних органов

Чтобы врачу было удобно работать, во время лапароскопии в брюшную полость подают углекислый газ. Он раздувает живот изнутри, приподнимая переднюю брюшную стенку. В результате между органами появляется пространство и хирург может свободно двигать инструменты и чётко видеть всё на экране.

После этого через несколько таких же разрезов вводятся специальные тонкие инструменты — например, щипцы для захвата тканей, ножницы и коагуляторы, которые позволяют одновременно рассекать ткани и останавливать кровотечение. С их помощью врач выполняет все необходимые действия, не делая большого разреза.

Лечение апоплексии яичника

Лечение проводится в гинекологическом отделении стационара. Даже если самочувствие пациентки в целом нормальное, кровотечение может продолжаться, поэтому женщине требуется постоянное наблюдение.

Главная задача врачей — как можно быстрее остановить кровотечение, предотвратить осложнения и по возможности сохранить здоровую ткань яичника.

Медикаментозное лечение

Если объём кровопотери небольшой и кровотечение остановилось, врачи могут рекомендовать медикаментозное лечение. При этом женщине всё равно нужно остаться в стационаре — под круглосуточным наблюдением, — потому что в любой момент может потребоваться операция.

Во время лечения назначают строгий постельный режим и ограничивают физическую нагрузку, применяют обезболивающие, кровоостанавливающие, спазмолитики.

Если из-за кровотечения уменьшился объём циркулирующей крови, внутривенно — с помощью капельницы — вводят специальные растворы, которые помогают поддерживать артериальное давление и нормальное кровообращение. При значительной кровопотере может понадобиться переливание крови.

В процессе лечения пациентке нужно будет повторно сдавать общий анализ крови и проходить УЗИ органов малого таза. Эти исследования помогут убедиться в том, что внутреннее кровотечение прекратилось.

Если состояние женщины ухудшается, боль нарастает, уровень гемоглобина в крови снижается или количество крови в брюшной полости по данным УЗИ нарастает, проводят операцию.

Хирургическое лечение

Основной метод, который применяют при апоплексии яичника, — лечебная лапароскопия. Во время операции врач тщательно осматривает органы малого таза, выявляет источник кровотечения и оценивает объём крови, скопившийся в брюшной полости.

Затем место разрыва ушивают или коагулируют — останавливают кровотечение с помощью прижигания, удаляют кровь и сгустки. После этого брюшную полость промывают стерильным раствором, чтобы удалить остатки крови и снизить риск образования спаек.

Основная цель операции — максимально сохранить ткань яичника. В большинстве случаев удаётся ушить разрыв или удалить только повреждённый участок органа. Но если повреждение обширное, приходится удалять часть яичника или весь.

Открытая операция — лапаротомия — применяется довольно редко. Она может понадобиться, если состояние женщины крайне тяжёлое, кровотечение массивное или если в малом тазу сформировалось много спаек после предыдущего оперативного вмешательства.

После операции женщина остаётся в больнице под наблюдением. Ей назначают обезболивающие препараты, при необходимости ставят капельницы, контролируют уровень гемоглобина, проводят УЗИ.

Профилактика апоплексии яичника

Полностью исключить риск апоплексии яичника невозможно, поскольку нередко такое состояние развивается внезапно. Но соблюдение некоторых правил позволяет значительно его снизить.

Правила профилактики апоплексии яичника:

• регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога;
• обязательно лечить инфекции органов малого таза;
• строго соблюдать рекомендации по приёму гормональных препаратов;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• ни в коем случае не игнорировать боль в низу живота;
• после лечения апоплексии яичника — пройти все контрольные обследования, принимать лекарственные препараты по схеме, которую рекомендовал врач.

Источники

1. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. М., 2017. С. 186–193.
2. Хайбуллина А. Р., Сахаутдинова И. В., Кулешова Т. П. и др. Острый живот в гинекологии : учебное пособие для студентов. Уфа, 2014. Гл. 2. С. 16.
3. Сатогбалина Б. А., Еспаева Р. Н., Сахмулдинова Л. С. и др. Апоплексия яичника. Этиология. Патогенез. Лечение // Вестник КазНМУ. 2015. №4. С. 28–30.
4. Апоплексия яичника : клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи / Российское общество скорой медицинской помощи. Казань, 2014.
5. Кох Л. И. К вопросу этиопатогенеза апоплексии яичника // Мать и дитя в Кузбассе. 2014. №4(59). С. 15–18.