Диабетическая стопа

Что такое диабетическая стопа

Сахарный диабет (СД) — группа заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ. Люди с сахарным диабетом не могут правильно усваивать углеводы, что приводит к сильному повышению уровня глюкозы (сахара) в крови.

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС, диабет-стопа) — одно из наиболее распространённых осложнений сахарного диабета, которое встречается примерно у каждого пятого пациента с таким диагнозом.

Около 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2-го типа.

При СДС в кровеносных сосудах нарушается кровоток. На коже, подкожных тканях, мышцах ног образуются изъязвления. На запущенной стадии болезни на стопах появляются трофические (плохо заживающие) язвы и гнойно-некротические раны, которые могут привести к гангрене и, как следствие, к ампутации конечности.

Как правило, диабетическая стопа возникает примерно через 15–20 лет после начала сахарного диабета. Большинство пациентов с таким осложнением — люди старше 60 лет, у которых есть сопутствующие хронические заболевания: атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ретинопатия (нарушение кровоснабжения сетчатки глаза), нефропатия (нарушение работы почек, вызванное сахарным диабетом).

Причины диабетической стопы

Главная причина развития диабетической стопы — сахарный диабет.

Развитие СДС обусловлено длительным избытком глюкозы в крови. При этом нарушается проходимость кровеносных сосудов, повреждаются периферические нервы Периферические нервыНервы, соединяющие центральную нервную систему с органами и тканями тела. Периферические нервы контролируют ощущения, движения и передают полученную информацию в мозг., может присоединиться инфекция.

Ангиопатия — нарушение проходимости кровеносных сосудов. При сахарном диабете в сосудах образуются атеросклеротические бляшки, которые сужают, а в некоторых случаях и перекрывают кровоток. В результате кровоснабжение тканей ухудшается, возникает кислородное голодание — ишемия.

Первыми при ангиопатии страдают капилляры — самые мелкие сосуды. Именно поэтому язвы сначала возникают на пальцах ног, ступнях, затем распространяются на голени и доходят до бёдер.

Нейропатия — повреждение периферических нервов, связанное с их недостаточным кровоснабжением. Из-за нейропатии чувствительность в ногах снижается. Травмы ног (ушибы, порезы, трещины, потёртости) при этом редко сопровождаются болью и человек просто не обращает на них внимания.

Со временем в рану неизбежно попадают болезнетворные микроорганизмы и начинают там активно размножаться. Бактериальная инфекция приводит к тому, что даже мелкие раны на стопе превращаются в глубокие язвы.

Нарушение кровотока и повреждение нервов, осложнённые бактериальной инфекцией, приводят к развитию диабетической стопы

Факторы риска развития диабетической стопы

Помимо основной причины диабетической стопы, есть целый ряд факторов, повышающих риск развития этого синдрома.

Факторы риска развития диабетической стопы:

• ношение неудобной обуви — слишком тесной, не подходящей по размеру, с дефектами стельки и подошвы, не соответствующей времени года;
• избыточный вес, который приводит к повышенной нагрузке на суставы стопы;
• микротравмы (порезы, уколы, царапины);
• мозоли, вросшие ногти на ногах;
• микоз стоп (грибок на ногах).

Любые, даже самые незначительные, травмы стопы существенно повышают риск развития СДС

В группе риска по СДС — люди с ослабленным зрением, пожилые, а также те, кто злоупотребляет спиртными напитками. У этих категорий людей выше риск получить травму ноги и не заметить повреждений.

Виды и стадии развития диабетической стопы

Одна из наиболее распространённых классификаций СДС была предложена группой по изучению диабетической стопы (Diabetic Foot Study Group Diabetic Foot Study GroupМеждународная организация врачей — эндокринологов, диабетологов, ортопедов, сосудистых хирургов и специалистов других направлений, занимающихся вопросами лечения диабетической стопы.) и утверждена Консенсусом по диабетической стопе в 2015 году. Она учитывает основную причину повреждения тканей.

Клинические формы СДС:

• нейропатическая — основным пусковым механизмом становится повреждение периферических нервов;
• ишемическая — связана с поражением сосудов;
• нейроишемическая — смешанная форма, включающая повреждения и нервов, и сосудов.

Классификация Вагнера

Классификация доктора Ричарда Вагнера была разработана ещё в 1970 году — более 50 лет назад, однако она не теряет свою актуальность и сегодня. В основе классификации — степень повреждения тканей стопы.

Стадии развития диабетической стопы по классификации Вагнера:

• 0-я стадия — деформация стопы, появление на ней мозолей, участков утолщённой кожи;
• 1-я стадия — язвы на коже стопы;
• 2-я стадия — углубление язв, вовлечение в патологический процесс сухожилий стоп;
• 3-я стадия — абсцедирование (распространение гнойного процесса на подкожную клетчатку) и остеомиелит (гнойное воспаление костного мозга);
• 4-я стадия — гангрена пальцев на ногах;
• 5-я стадия — гангрена стоп и голеней.

Стадии диабетической стопы согласно классификации Вагнера

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году на I Международном симпозиуме по диабетической стопе была предложена классификация, включающая три основные формы СДС.

Виды СДС согласно классификации I Международного симпозиума по диабетической стопе:

• нейропатическая инфицированная стопа (чувствительность в стопах снижена, боли нет, пульсация на артериях стоп сохранена);
• ишемическая гангренозная стопа (чувствительность в стопах сохранена, есть выраженная боль, пульсация на артериях стоп снижена);
• смешанная — нейроишемическая.

Классификация Техасского университета

Классификация Техасского университета была разработана в 1996 году. В её основе — оценка язв с учётом их инфицирования и риска ампутации конечности.

Классификация Техасского университета:

• 0-я стадия — истончение кожи на ногах;
• 1-я стадия — язва мягких тканей (кости и сухожилия не затронуты);
• 2-я стадия — язва захватила капсулу сустава или сухожилия;
• 3-я стадия — язва захватила суставы и кости.

У всех стадий, начиная с 0-й, есть четыре степени тяжести: A, B (добавляются признаки инфицирования раны), C (добавляются признаки нарушения кровоснабжения конечности) и D (добавляются признаки инфицирования и нарушения кровоснабжения).

Например, 1A — диабетическая стопа, при которой язва затронула только мягкие ткани, но не распространилась на кости и сухожилия, 3D — язва захватила суставы и кости, при этом у пациента есть признаки нарушения кровоснабжения и инфицирования раны.

Классификация WIFI

Классификация WIFI учитывает три основные характеристики диабетической стопы, у каждой из которых есть четыре степени тяжести: язва (W, wound), нарушение кровоснабжения (I, ischemia), инфекция стопы (FI, foot infection).

Каждой из характеристик присваиваются баллы — от 0 до 3, в зависимости от степени проявления дефекта.

Язва (wound):

• язвы нет, только боль в ноге, даже в покое, — 0;
• поверхностная язва (до 10 см²) без гангрены — 1;
• глубокая обширная язва (более 10 см²) с вовлечением сухожилий, суставов, костей или гангрена как минимум трёх пальцев стопы — 2;
• глубокая язва, которая распространяется на всю толщину пятки и может достигать пяточной кости, обширная гангрена — 3.

Нарушение кровоснабжения (ischemia):

• пальцевое давление (давление крови в пальцевых артериях) более 60 мм рт. ст., давление в берцовых артериях более 100 мм рт. ст. — 0;
• пальцевое давление 40–59 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 70–100 мм рт. ст. — 1;
• пальцевое давление 30–39 мм рт. ст., давление в берцовых артериях 50–70 мм рт. ст. — 2;
• пальцевое давление менее 30 мм рт. ст., давление в берцовых артериях менее 50 мм рт. ст. — 3.

Инфекция стопы (foot Infection):

• симптомов инфекции нет или есть только два симптома из перечисленных: местный отёк; покраснение кожи в радиусе 2 см вокруг язвы; местное повышение температуры; умеренная болезненность повреждённых тканей; гнойное отделяемое из раны — 0;
• как минимум два симптома из перечисленных выше — 1;
• признаки гнойного поражения кожи и подкожно-жировой клетчатки (абсцесс, флегмона, остеомиелит) — 2;
• генерализованная системная воспалительная реакция организма — 3.

Симптомы диабетической стопы

Повреждение нервов (диабетическая нейропатия) приводит к потере чувствительности в ногах. Из-за этого человек может не заметить появления волдырей, порезов и язв. При этом если присоединится бактериальная инфекция, то раны будут очень плохо заживать.

Со временем длительное воспаление, а также нарушение кровообращения в ногах приведут к гангрене — омертвению тканей.

Симптомы диабетической стопы:

• мозоли, раны на ногах;
• изменение цвета кожи;
• повышенная потливость стоп;
• красные прожилки, «кляксы» на коже;
• утолщение ногтевых пластин, изменение их формы и цвета;
• микоз стоп — грибок на ногах;
• боль, покалывание, жжение в стопах;
• выпадение волос на стопах и голенях;
• изменение температуры стоп и голеней (кожа становится слишком горячей или, наоборот, слишком холодной);
• хромота при ходьбе;
• долго не заживающие трофические язвы;
• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп.

Изменение цвета кожи в области стопы

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Трофическая язва

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Долго не заживающие раны на стопах

Осложнения диабетической стопы

Если вовремя не начать лечение, диабетическая стопа приведёт к серьёзным осложнениям, в том числе может повлечь ампутацию конечности в пределах стопы или даже на уровне голени или бедра.

Осложнения диабетической стопы:

• остеомиелит — гнойное поражение всех структур кости вместе с окружающими их тканями;
• абсцесс — гнойное воспаление мягких тканей с образованием гнойной полости;
• деформация стопы;
• стопа Шарко (диабетическая остеоартропатия) — разрушение сустава и кости, которое без лечения приводит к инвалидизации;
• гангрена — некроз (омертвение) тканей.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Гангрена — одно из опаснейших осложнений диабетической стопы

К какому врачу обращаться при диабетической стопе

При появлении симптомов диабетической стопы следует как можно быстрее обратиться за помощью к эндокринологу или хирургу. При необходимости к команде врачей также подключатся сосудистый хирург, ортопед, дерматолог, невролог, подолог.

На приёме врач соберёт анамнез — уточнит, как давно пациент страдает сахарным диабетом, какое лечение проходит и насколько оно эффективно. Затем специалист перейдёт к осмотру стоп — оценит состояние кожных покровов и ногтевых пластин, изучит видимые раневые дефекты, пальпаторно (на ощупь) определит локальную температуру кожи на ногах.

Лабораторная диагностика

Оценить состояние углеводного и липидного (жирового) обмена в организме помогут прицельные анализы на гликированный гемоглобин, глюкозу натощак и после еды, а также исследования уровня общего холестерина и его отдельных фракций.

Определить возбудителя раневой инфекции позволяет бактериологическое исследование тканей раны. Для анализа целесообразно взять образцы тканей из разных участков, поскольку микрофлора может различаться.

Инструментальная диагностика

Оценить состояние костных структур и обнаружить очаги разрушения костей позволяет рентгенография. В некоторых случаях пациенту также назначают МРТ (магнитно-резонансную томографию) и МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию).

Исследовать периферический артериальный кровоток помогает ультразвуковая доплерография, рентгеноконтрастная или магнитно-резонансная ангиография.

Лечение диабетической стопы

Лечение диабетической стопы комплексное и проводится сразу по нескольким направлениям.

Прежде всего очень важно снять нагрузку с нижних конечностей. Для этого пациенту могут назначить разгрузочную повязку, разгрузочный полубашмак, а в некоторых случаях — костыли.

Также необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. Избыток сахара приводит к тому, что бактерии в ране активизируются, а это лишь усиливает воспалительный процесс.

Медикаментозное лечение

Лечение диабетической стопы комплексное, включает применение сразу нескольких групп препаратов. Эффективность зависит от степени тяжести болезни. Так, при лёгком и среднем течении СДС состояние пациента после проведённой терапии улучшается в 80–90% случаев, при тяжёлом течении — в 60–80%.

Препараты, которые применяют для лечения диабетической стопы:

• гипогликемические средства: снижают уровень сахара в крови;
• ангиопротекторы: улучшают микроциркуляцию крови в тканях;
• антиагреганты: препятствуют тромбообразованию;
• антидепрессанты — помогают справиться с тревожными расстройствами и болевым синдромом;
• противосудорожные препараты;
• антибиотики: подавляют рост и размножение патогенной микрофлоры;
• препараты, улучшающие обмен веществ.

Хирургическое лечение

Если медикаментозное лечение не даёт результата или у пациента начали развиваться осложнения диабетической стопы, хирург может назначить операцию.

Показания к хирургическому вмешательству при диабетической стопе:

• глубокие гнойные язвы на стопе;
• размягчение и потемнение пальцев и стоп;
• мучительные боли в стопе не только при движении, но и в покое;
• отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Объём операции зависит от степени поражения конечности. Иногда возможно остановить гангрену и при этом сохранить ногу. В таких случаях пациенту обычно проводят сосудистые операции, которые помогают восстановить кровообращение в области поражения, — шунтирование (создание обходного пути для кровотока при помощи трансплантата), баллонную ангиопластику (расширение сосудов пациента при помощи специального баллона, который вводится в повреждённый сосуд), симпатэктомию (удаление или блокирование нескольких нервных волокон, которые вызывают сжатие сосудов).

На запущенных стадиях гангрены ампутации не избежать.

Виды операций в зависимости от сроков выполнения:

• экстренные — проводятся в течение 6 часов после того, как пациент поступил в стационар;
• срочные — в течение 24 часов;
• отсроченные — в течение 2–14 дней.

Виды операций в зависимости от объёма хирургического вмешательства:

• ампутация пальцев ног,
• ампутация стопы,
• ампутация голени,
• ампутация на уровне бедра.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Ампутацию голени проводят при запущенном синдроме диабетической стопы

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методы лечения часто применяют на стадии реабилитации после проведённой операции. Такие методы способствуют улучшению обмена веществ, снижению уровня глюкозы в крови, нормализации кровообращения и купированию боли в конечности.

Основные методы физиотерапевтического лечения при диабетической стопе:

• магнитотерапия — воздействие статического или переменного магнитного поля;
• УВЧ-терапия (ультравысокочастотная) — воздействие токов высокой и ультравысокой частоты;
• теплотерапия — дозированное воздействие тепла;
• СМТ-терапия — воздействие синусоидальными модулированными токами;
• светолечение — воздействие импульсов ультрафиолетового и инфракрасного излучения;
• фонофорез — введение лекарственных препаратов через кожу, при помощи ультразвука.

Обработка раны при диабетической стопе

Обработка раны позволяет удалить отмершие участки тканей и инородные частицы. Чаще всего для промывания применяют антисептические жидкие растворы.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 1–2-й стадии:

• обработать рану антисептическим раствором, например мирамистином, хлоргексидином;
• наложить на рану абсорбирующую влажную повязку или марлевую салфетку, смоченную водным раствором йода или мазью на водной основе;
• сверху наложить фиксирующую повязку.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 2-й стадии (рана инфицирована):

• обработать рану антисептическим раствором, например мирамистином, хлоргексидином;
• наложить гель для удаления участков некроза на поражённые области;
• сверху закрыть участки адгезивной или полиуретановой повязкой (через 1–2 дня её нужно будет снять);
• если есть воспаление, на стопу наложить антисептическую абсорбирующую повязку.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 3-й стадии:

• вариант 1 (в ране есть омертвевшие ткани, но обильного отделяемого из раны нет): растворить некроз гелями, наложить сверху полиуретановую повязку, через пару дней снять её вместе с омертвевшими тканями и наложить антисептическую повязку;
• вариант 2 (некроза нет, но есть обильное отделяемое из раны): наложить губчатую абсорбирующую повязку, сверху — полиуретановую или адгезивную повязку.

Порядок действий при обработке диабетической стопы 4-й стадии:

• обработать рану физиологическим раствором (хлоридом натрия 0,9%);
• удалить отмершие ткани;
• наложить губчатую повязку;
• наложить антисептическую повязку, затем, если из раны выделяется гной, — ещё и абсорбирующую повязку.

Прогноз диабетической стопы

Если вовремя обратиться к врачу и начать лечение, то конечность удастся спасти с вероятностью 85%. Если развилась гангрена, то велик риск летального исхода до или после операции по ампутации ноги.

Факторы, которые неблагоприятно влияют на прогноз диабетической стопы:

• системная генерализованная инфекция;
• тяжёлые нарушения кровообращения в конечности;
• гангрена;
• остеомиелит — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани, костного мозга, надкостницы и окружающих мягких тканей;
• отсутствие хирургической помощи;
• распространение инфекции на голени, бёдра и выше.

Профилактика синдрома диабетической стопы

Для профилактики диабетической стопы следует контролировать уровень сахара в крови и ежедневно осматривать ноги на предмет ран и порезов.

Правила профилактики диабетической стопы:

• ежедневно осматривать нижние конечности, в том числе межпальцевые участки;
• правильно ухаживать за стопами: регулярно мыть, использовать увлажняющий крем, который содержит антисептические компоненты;
• носить носки из натуральных материалов;
• отказаться от тесной, неудобной обуви;
• по возможности не перегревать и не переохлаждать ноги;
• не использовать антимозольные пластыри;
• контролировать уровень сахара в крови;
• соблюдать диету — снизить количество простых углеводов в ежедневном рационе;
• отказаться от вредных привычек — курения, употребления спиртных напитков;
• не ходить босиком в лесу, на пляже или по городу;
• поддерживать ежедневную физическую активность;
• выбирать обувь без грубых швов, с липучками или шнурками, позволяющими регулировать напряжение на ногу;
• при ранках, язвочках или порезах на стопе немедленно обратиться к врачу.

Источники

1. Юрков А. В. Диабетическая стопа // Медицинская сестра. 2017. № 6. С. 24–245.
2. Осина С. Н. Синдром диабетической стопы // БМИК. 2013. № 3. С. 793.
3. Синдром диабетической стопы : клинические рекомендации / Российская ассоциация эндокринологов, Московская ассоциация хирургов. 2015.