ДВС-синдром

ДВС-синдром: общие сведения, развитие

В норме система свёртывания крови работает точечно: если какой-то конкретный сосуд повреждается, то кровь в этом месте сворачивается — густеет, образуя своеобразную заплатку, — и кровотечение останавливается. После этого включаются механизмы, которые не дают сгустку крови — тромбу — расти дальше и перекрывать сосуд.

При ДВС-синдроме этот процесс нарушается. Сперва система свёртывания начинает работать слишком активно. Из-за этого кровь сворачивается даже там, где нет повреждения. В мелких сосудах (капиллярах) образуются микротромбы — очень маленькие сгустки крови. Они перекрывают кровоток, органы и ткани перестают получать достаточное количество кислорода и питательных веществ.

Но долго так продолжаться не может: ресурсы системы свёртывания постепенно истощаются. Тромбоциты (кровяные пластинки, отвечающие за сгущение крови) и факторы свёртывания Факторы свёртыванияСпециальные белки, участвующие в формировании сгустка. расходуются слишком быстро, и их становится недостаточно. В результате возникают кровотечения.

Главная опасность ДВС-синдрома состоит в том, что он вызывает одновременно и тромбоз, и множественные кровоизлияния.

Причины развития ДВС-синдрома

ДВС-синдром — не самостоятельное заболевание, а опасное последствие тяжёлых инфекций, травм, акушерских осложнений, онкологических заболеваний. Это означает, что он возникает в ответ на стрессовую для организма ситуацию — выраженное воспаление, повреждение тканей, нарушение работы сосудов. Такое событие становится триггером, который активирует систему свёртывания крови, а затем приводит к её истощению. Чем триггер более выраженный, тем выше риск развития ДВС-синдрома.

Тяжёлые инфекции и сепсис

Самая частая причина ДВС-синдрома — сепсис, системная реакция организма на инфекцию, когда воспаление становится чрезмерным и неконтролируемым.

Сепсис обычно развивается при тяжёлой инфекции, как правило бактериальной. Когда в кровь попадает большое количество бактериальных токсинов, иммунные клетки начинают активно с ними бороться и выделяют особые вещества, усиливающие воспаление. Они повреждают внутреннюю стенку сосудов и активируют факторы свёртывания, запуская чрезмерное тромбообразование.

Травмы, ожоги, операции

Ещё одна возможная причина ДВС-синдрома — массивное повреждение тканей, например при ожогах, травмах, сложных полостных операциях, а также переливание крови и пересадка органов.

Из разрушенных клеток в кровь поступают вещества, ускоряющие свёртывание. Активизируются факторы свёртывания, запускается каскадная реакция, и кровь начинает сворачиваться сразу во многих сосудах.

Чем сильнее повреждены ткани, тем выше риск ДВС-синдрома.

Осложнения при беременности и родах

ДВС-синдром может развиваться у женщины на фоне тяжёлых осложнений беременности или родов: при преждевременной отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами Эмболия околоплодными водамиОстрое осложнение родов, при котором амниотическая жидкость попадает в кровоток матери., тяжёлых формах преэклампсии, обильных родовых кровотечениях.

Все эти состояния вызывают массивный выброс факторов свёртывания в кровоток и активируют ДВС-синдром.

ДВС-синдром может развиться на фоне тяжёлых родов или осложнений беременности

Онкологические заболевания

Раковые опухоли часто вызывают ДВС-синдром, активируя свёртывание крови.

Особенно опасны в этом отношении острый промиелоцитарный лейкоз (рак крови) и аденокарцинома — распространённый тип рака простаты, поджелудочной железы, лёгких. Опухоли выделяют вещества, которые провоцируют свёртывание крови. Повреждение сосудов опухолями и метастазами усиливает тромбозы ТромбозОбразование внутри сосудов плотных сгустков крови — тромбов. и кровотечения в небольших сосудах.

При раке ДВС-синдром может развиваться постепенно и долго оставаться малозаметным.

Другие возможные причины

Реже ДВС-синдром может появиться на фоне тяжёлого острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы), сильной интоксикации, в том числе при укусе змей и насекомых, или аллергической реакции.

Помимо этого, триггером ДВС-синдрома могут стать все виды шока (например, после травмы или тяжёлой инфекции), состояния, которые сопровождаются разрушением эритроцитов (гемолитическая анемия), иммунные, сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт, пороки сердца, сердечная недостаточность), тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, аневризмы аорты, гигантские гемангиомы.

Развитие и симптомы ДВС-синдрома

У разных людей проявления ДВС-синдрома могут сильно отличаться. Они зависят от того, что стало причиной синдрома, а также от того, насколько стремительно он развивается.

Избыточное свёртывание крови

В ответ на триггер (тяжёлое инфекционное воспаление, массивную травму и т. п.) активизируется тканевой фактор — белок, который в норме появляется в крови только при повреждении сосудов и тканей и помогает остановить кровотечение.

При ДВС-синдроме тканевой фактор высвобождается массово и бесконтрольно. Он запускает цепочку биохимических реакций, в результате которой образуется тромбин — главный фермент системы свёртывания.

На этом этапе кровь начинает сворачиваться там, где это не нужно. В результате во множестве мелких сосудов образуются микротромбы — очень маленькие сгустки крови.

Микротромбы не вызывают боли и никак не ощущаются, но частично или полностью перекрывают кровоток в мельчайших сосудах, ухудшая кровоснабжение тканей

Основные симптомы:

• похолодание конечностей, мраморность кожи — возникают из-за нарушения микроциркуляции крови;
• бледность или синюшность кожи и слизистых оболочек — признак того, что тканям не хватает кислорода;
• одышка, ощущение, что воздуха недостаточно, — появляется из-за нарушения кровотока в лёгких;
• снижение объёма мочи — признак того, что кровоснабжение почек ухудшилось.

Первые симптомы ДВС-синдрома бывает непросто связать с нарушением свёртывания крови.

Истощение системы свёртывания крови

Поскольку кровь при ДВС-синдроме начинает сворачиваться сразу во многих сосудах, ресурсы свёртывающей системы довольно быстро истощаются: перестаёт хватать тромбоцитов и факторов свёртывания.

В этот период — когда компоненты свёртывания израсходованы, а новые ещё не успели синтезироваться — возникает повышенная кровоточивость, склонность к кровоизлияниям.

Основные симптомы:

• кровоточивость дёсен;
• носовые кровотечения;
• подкожные кровоизлияния — синяки, мелкие красные точки под кожей (петехии);
• кровотечения из мест уколов, катетеров, послеоперационных швов;
• в тяжёлых случаях — желудочно-кишечные, лёгочные или маточные кровотечения.

Кровоточивость развивается не потому, что сосуды слишком хрупкие, а потому, что кровь больше не может нормально сворачиваться, даже если повреждения сосудов совсем незначительные.

Повреждение внутренних органов

Из-за нарушения микроциркуляции крови органы и ткани не могут получить кислород и питательные вещества в нужном количестве. Это приводит к их гипоксии (кислородному голоданию) и повреждению.

Основные симптомы: резкое снижение объёма мочи, отёки — при повреждении почек; чувство нехватки воздуха, удушье, синюшность кожи — при повреждении лёгких; желтушный оттенок кожи, боль в правом подреберье, тошнота — при повреждении печени; спутанность сознания, судороги, кома — при повреждении головного мозга; учащённый пульс, резкое снижение артериального давления, боль в груди — при повреждении сердца.

Самое опасное осложнение ДВС-синдрома — полиорганная недостаточность (состояние, при котором одновременно нарушается работа нескольких жизненно важных органов). Спасти человека в этом случае крайне сложно.

Типы и формы ДВС-синдрома

ДВС-синдром классифицируют по нескольким признакам — это помогает врачам оценить тяжесть состояния и выбрать тактику лечения.

Типы ДВС-синдрома по скорости развития

ДВС-синдром может протекать быстро или длительно. Скорость развития симптомов обычно зависит от причины, которая спровоцировала реакцию свёртывающей системы крови.

Типы ДВС-синдрома по механизму развития

При тромботическом варианте ДВС-синдрома быстро образуются микротромбы, нарушается кровоснабжение органов.

При геморрагическом — резко истощаются факторы свёртывания, возникает кровоточивость.

Фазы ДВС-синдрома

В развитии ДВС-синдрома условно выделяют несколько фаз.

Фазы ДВС-синдрома:

1. Система свёртывания активируется, в мелких сосудах образуются микротромбы.
2. Запас тромбоцитов и факторов свёртывания истощается, появляется кровоточивость, начинается полиорганная недостаточность.
3. Свёртывающая система перестаёт работать, появляются обильные кровотечения из дёсен, носа, желудка и других органов.

Диагностика ДВС-синдрома

Острый ДВС-синдром обычно развивается стремительно и почти всегда — на фоне другого тяжёлого, угрожающего жизни состояния: сепсиса, массивной травмы, обширного ожога, осложнённых родов.

Диагностика в таком состоянии проводится в условиях стационара, чаще всего в отделении реанимации и интенсивной терапии. Врач оценивает общее состояние пациента, отмечает признаки кровоточивости и нарушения кровоснабжения органов, назначает срочные лабораторные исследования.

Хронический ДВС-синдром прогрессирует медленно. При подозрении на это состояние важно не откладывая обратиться к терапевту. Врач проведёт осмотр, соберёт сведения о перенесённых и хронических заболеваниях и операциях, а чтобы подтвердить диагноз, назначит анализы крови — его показатели изменяются в зависимости от стадии синдрома и помогают выявить повышенную или недостаточную свёртываемость крови.

Общий анализ крови позволяет определить уровень тромбоцитов. При ДВС-синдроме он снижается, но — в зависимости от стадии — снижение будет умеренным или выраженным.

Коагулограмма показывает, насколько хорошо кровь способна сворачиваться.

D-димер — вещество, которое образуется при разрушении тромбов. При ДВС-синдроме его уровень обычно резко повышен, что говорит о массовом образовании и распаде микротромбов.

Врач также может назначить дополнительные анализы, чтобы оценить работу почек, печени, сердца.

В некоторых случаях может потребоваться помощь гематолога. Этот врач специализируется на заболеваниях крови и системы свёртывания. Он оценивает результаты исследований, сопоставляет их с клинической картиной и при необходимости назначает дополнительные анализы, позволяющие отличить хронический ДВС-синдром от других нарушений свёртываемости крови.

Лечение ДВС-синдрома

Терапия ДВС-синдрома направлена на то, чтобы устранить проявления основного заболевания, остановить процесс внутрисосудистого свёртывания и кровотечения.

Лечение ДВС-синдрома всегда проходит в стационаре — в отделении реанимации и интенсивной терапии. Лечат не только проявления синдрома, но и причину, которая его вызвала.

При сепсисе проводят антибактериальную терапию. При травмах лечение направлено на то, чтобы остановить кровотечение, при акушерских осложнениях — стабилизировать состояние женщины. При онкологических заболеваниях проводится специфическая противоопухолевая терапия.

Чтобы поддержать систему свёртывания крови, пациенту могут перелить свежезамороженную плазму крови, тромбоцитарную массу, криопреципитат (концентрат белков плазмы крови). Из них организм сможет получить недостающие факторы свёртывания и тромбоциты.

Если свёртываемость повышена, применяют препараты, разжижающие кровь.

Вместе с этим пациенту проводят кислородотерапию или искусственную вентиляцию лёгких, нормализуют артериальное давление, поддерживают работу почек, в тяжёлых случаях — проводят диализ Диализ Очищение крови с помощью «искусственной почки» — гемодиализного аппарата..

Осложнения ДВС-синдрома

Осложнения ДВС-синдрома развиваются часто. Это обусловлено тем, что в организме происходят два опасных и противоположных по сути процесса — повышенное тромбообразование и кровотечения. Такое состояние крайне сложно корректировать.

Из-за дефицита тромбоцитов и факторов свёртывания возможны массивные наружные и внутренние кровотечения, в том числе в желудочно-кишечный тракт, лёгкие, головной мозг. Может развиться серьёзная потеря крови, сопровождающаяся острой анемией и геморрагическим шоком — критическим состоянием, приводящим к кислородному голоданию и полиорганной недостаточности.

Самое тяжёлое осложнение ДВС-синдрома — полиорганная недостаточность (состояние, при котором одновременно нарушается работа нескольких жизненно важных органов). Именно она чаще всего становится причиной смерти.

Прогноз и профилактика ДВС-синдрома

Прогноз зависит от причины, скорости развития синдрома, выраженности кровотечений и тромбозов, а также от того, сколько органов пострадало в результате нарушения кровообращения.

Если быстро выявить причину симптомов и начать лечение, шансы на выздоровление сохраняются. Если ДВС-синдром развивается молниеносно или пострадали жизненно важные органы, прогноз обычно неблагоприятный.

Специфической профилактики ДВС-синдрома не существует. Можно снизить риски, если не оставлять без внимания состояния, которые могут его спровоцировать. Например, обращаться за медицинской помощью при массивных травмах или ожогах, контролировать течение злокачественных заболеваний.

При травмах с кровопотерями, тяжёлых инфекциях, высокой температуре или выраженной слабости важно не откладывая обращаться к врачу.

Источники

1. Дуткевич И. Г. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) в хирургической практике // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2013. №2. С. 67–73.
2. Алексеева Л. А., Рагимов А. А. ДВС-синдром. 2-е изд., перераб. М., 2020.
3. Морозов В. Н., Гладких П. Г., Хадарцева К. А. Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2016. №1. С. 241–251.