Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая

Фибродисплазия: общие сведения

Фибродисплазия — очень редкое генетическое заболевание, при котором в мышцах, фасцияхФасцииСоединительнотканные оболочки мышц и органов., сухожилиях и связках образуется костная ткань.

Полное название болезни — фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая (ФОП). Также заболевание иногда называют болезнью второго скелета или болезнью Мюнхмайера. Раньше для ФОП использовался термин «прогрессирующий оссифицирующий миозит», но сейчас он считается устаревшим.

Болезнь опасна тем, что она постепенно прогрессирует и со временем может существенно ограничивать подвижность суставов, мешать ходьбе, дыханию. При этом даже обычные травмы и самые незначительные медицинские вмешательства, вроде укола или биопсии, способны провоцировать дополнительные очаги окостенения. Поэтому важно как можно раньше распознать болезнь и по возможности избегать травмирующих процедур.

Заболевание встречается крайне редко: примерно 1 случай на 1–2 млн человек.

Важно не путать фибродисплазию с кальцификацией мягких тканей — состоянием, при котором в тканях откладываются соли кальция, из-за чего они уплотняются (говорят — «костенеют») и могут терять подвижность и эластичность. При фибродисплазии же внутри мышц и других мягких тканей развиваются именно очаги костной ткани — по тому же принципу, как формируются кости скелета.

Также не стоит путать фибродисплазию с фиброзной дисплазией — другим заболеванием, при котором костная ткань замещается фиброзной и нарушается нормальное строение кости.

Причины и механизм развития фибродисплазии

ФОП развивается из-за мутации в гене ACVR1.

В норме этот ген помогает клеткам получать сигналы о том, что нужно синтезировать костную ткань. Этот механизм регулирует рост и восстановление костей и обычно он включается только там, где это действительно нужно, например при заживлении после перелома.

Если в гене есть мутация, то клетки начинают реагировать не только на свой, правильный сигнал, но и на другой — его передаёт молекула под названием «активин А». В норме она появляется там, где нужно, наоборот, затормозить образование костной ткани.

Получается сбой: клетка путает сигналы и воспринимает активин А как команду не остановить процесс образования костной ткани, а активизировать его. В результате кость начинает формироваться там, где её быть не должно, — в том числе в мягких тканях: мышцах, сухожилиях и связках.

Активин А вырабатывается в очагах воспаления — поэтому любая травма или воспалительный процесс в тканях становится потенциальным пусковым механизмом для нового очага окостенения. Причём небольшая травма может спровоцировать разрастание кости на площади куда большей, чем сама повреждённая область.

Мутация эта врождённая: у одних людей она наследуется от родителей, у других спонтанно возникает на этапе формирования зародыша.

Симптомы фибродисплазии

Признаки ФОП обычно появляются в детстве и со временем нарастают. Выраженность симптомов и скорость их развития у разных людей различается.

Деформация больших пальцев стоп

Один из наиболее ранних и характерных признаков ФОП — врождённая деформация больших пальцев стоп. Пальцы могут быть короче обычного, отклоняться в сторону или иметь одну фалангу вместо двух. Как правило, дефект есть сразу на обеих стопах.

Такая деформация встречается почти у всех пациентов с ФОП — примерно в 95% случаев. Это самый ранний признак, он заметен ещё до того, как у ребёнка случится первый приступ окостенения.

Однако сама по себе деформация пальцев не всегда означает, что у человека фибродисплазия. Похожие изменения стоп изредка встречаются и при других, не связанных с ФОП генетических нарушениях. Окончательный диагноз определяется только по результатам генетического анализа.

Приступы воспаления и окостенения

Со временем болезнь начинает проявляться обострениями (их называют вспышками). В мягких тканях внезапно появляется плотная болезненная припухлость, кожа над ней краснеет и становится горячей. По ощущениям это похоже на воспаление, но отёк держится от нескольких дней до нескольких недель. Затем воспаление постепенно спадает, а на его месте образуется уплотнение — новый участок костной ткани.

У большинства пациентов первая такая вспышка случается в возрасте до 10 лет, часто на голове, шее или спине.

Обострение может возникнуть после травмы, ушиба и даже незначительного медицинского вмешательства, например укола. Иногда вспышку провоцирует вирусная инфекция, чрезмерное растяжение или перенапряжение мышцы — но нередко она возникает и без видимой причины.

Ограничение подвижности суставов

По мере того как новые участки кости образуются вокруг суставов, они начинают срастаться между собой — формируются так называемые костные мостики, которые буквально сковывают сустав.

Такой симптом очень напоминает проявления артрита или артроза: движения сначала становятся скованными, а со временем и вовсе невозможными. Однако принципиальное отличие заключается в том, что при ФОП страдает не сам сустав, а окружающие его мышцы, связки и сухожилия.

Чаще всего первыми теряют подвижность шея, плечи и верхняя часть спины, со временем ограничения затрагивают бёдра, колени и челюсть.

Если окостенение возникает в области височно-челюстного сустава, человеку становится трудно широко открывать рот, а значит, сложнее есть, говорить, чистить зубы.

Костные мостики, которые формируются вокруг рёбер и позвоночника, могут ограничивать движение грудной клетки при дыхании.

Разновидности фибродисплазии

Более 90% пациентов сталкиваются с типичной формой ФОП. Болезнь протекает по классическому, типичному сценарию: врождённая деформация больших пальцев стоп сочетается с прогрессирующими приступами окостенения, которые распространяются по телу в предсказуемом порядке — начиная с шеи и спины, а затем — к более отдалённым от центра тела участкам.

В более редких случаях встречаются атипичные формы болезни. При них деформации стоп может не быть совсем — или она не настолько выражена, а приступы окостенения обычно начинаются позже и прогрессируют медленнее, чем при типичной форме.

Из-за этого атипичные случаи особенно часто пропускают на раннем этапе — нередко пациенты получают неверное лечение или проходят ненужные диагностические процедуры, которые лишь провоцируют новые очаги окостенения.

Течение фибродисплазии

Фибродисплазия обычно развивается волнообразно, а каждый эпизод обострения приводит к необратимым изменениям в тканях. Со временем болезнь захватывает всё новые участки тела, приводит всё к большему дискомфорту и снижает качество жизни.

Периоды обострения и ремиссии

Периоды обострений чередуются с промежутками, когда новых очагов окостенения не появляется. Ремиссия может длиться от нескольких недель до нескольких лет, и заранее предсказать, когда случится следующее обострение, невозможно.

У одних пациентов обострения ФОП случаются несколько раз в год, у других — раз в несколько лет.

Факторы, провоцирующие обострение

Иногда обострение начинается без видимой причины, однако нередко их провоцируют внешние факторы.

Факторы, которые могут спровоцировать новый приступ:

• ушиб, растяжение, падение и другие травмы;
• медицинские манипуляции — внутримышечный укол, инъекция при лечении зубов, биопсия, хирургическая операция;
• вирусные инфекции;
• чрезмерное перенапряжение мышц.

Травмы и падения могут спровоцировать обострение ФОП

Из-за этого людям с ФОП рекомендуется по возможности избегать травмирующих процедур: даже операция по удалению уже образовавшегося участка кости чаще всего приводит к ещё более активному окостенению на этом месте.

Распространение окостенения по телу

Окостенение при ФОП обычно распространяется по телу в довольно предсказуемом порядке: сначала очаги появляются в области шеи, плеч, верхней части спины, а затем постепенно расходятся вниз по туловищу, на руки и ноги.

При этом в некоторых тканях очагов практически никогда не образуется: это мышцы диафрагмы, языка, глаз, сердца, а также гладкая мускулатураГладкая мускулатураТкань внутренних органов, которая сокращается непроизвольно. внутренних органов. Почему именно эти ткани остаются исключением, учёные пока не знают.

Влияние на повседневную активность

По мере того как число окостеневших участков растёт, человеку становится всё сложнее самостоятельно двигаться, обслуживать себя в быту.

Заметное ограничение подвижности обычно появляется уже в детстве и подростковом возрасте, а к 20–30 годам многим требуется инвалидное кресло

Несмотря на тяжёлые физические ограничения, интеллект и когнитивные способности при ФОП сохраняются.

Диагностика фибродисплазии

В большинстве случаев фибродисплазию можно заподозрить уже по внешним признакам, однако подтвердить диагноз и отличить ФОП от похожих состояний можно только после обследования.

Во время осмотра врач оценивает большие пальцы стоп, расспрашивает о том, когда появились первые уплотнения в мягких тканях, как они выглядели и чем, предположительно, были вызваны. Также врач узнаёт, были ли похожие проявления у кого-то из родителей или других близких родственников.

Генетическое исследование

Диагноз подтверждают анализом крови на мутацию в гене ACVR1, чаще всего ищут конкретную, самую частую мутацию — R206H. Если она не обнаружена, но по симптомам сохраняется подозрение на ФОП, врач может назначить более широкое исследование гена — чтобы выявить нарушения, характерные для атипичных форм болезни.

Инструментальные исследования

В ходе обследования обычно применяют методы визуализации тканей: рентгенографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ), сцинтиграфию.

Рентгенография позволяет изучить уже сформировавшиеся участки окостенения. МРТ — заметить ранние изменения в мягких тканях ещё на этапе, когда новая кость только начинает формироваться. КТ применяют, чтобы подробно оценить объём и расположение уже образовавшейся костной ткани — например, если нужно понять, насколько сильно ограничена подвижность суставов или грудной клетки.

Сцинтиграфия показывает, насколько активно в очаге образуется костная ткань. Она помогает отличить ФОП от других заболеваний и отслеживать, как меняются очаги окостенения со временем.

Дифференциальная диагностика

Важнейшую роль играет дифференциальная диагностика, но проводить её следует с осторожностью. До 90% пациентов с ФОП сначала получают неверный диагноз, например злокачественную опухоль мягких тканей, и проходят ненужные обследования и процедуры, которые могут спровоцировать новые очаги окостенения.

Поэтому, если у ребёнка есть характерная деформация пальцев стоп или необъяснимые уплотнения в мягких тканях, важно как можно раньше исключить именно ФОП, а уже затем искать другие возможные причины.

Заболевания, с которыми можно спутать ранние проявления ФОП:

• агрессивный фиброматоз — доброкачественное разрастание соединительной ткани;
• саркома (злокачественная опухоль) мягких тканей;
• лимфангиома — доброкачественное образование из лимфатических сосудов;
• ювенильная оссифицирующая фиброма — редкая доброкачественная опухоль, в которой может формироваться костная ткань;
• посттравматическое окостенение мышц — образование костной ткани в мышцах после травмы.

Отличить эти состояния от ФОП можно по результатам генетического анализа крови.

Лечение и наблюдение при фибродисплазии

ФОП — генетическое заболевание, поэтому полностью его вылечить невозможно. Терапия направлена на то, чтобы замедлить прогрессирование болезни и помочь пациенту как можно дольше сохранять подвижность.

Пациентов с ФОП обычно ведёт генетик. При необходимости подключаются другие специалисты: ревматолог, ортопед, пульмонолог, стоматолог.

Лечение обострений

При обострении — когда на очередном участке тела появляется болезненная припухлость — врач может назначить короткий курс глюкокортикоидов. Чем раньше начать лечение, тем выше шанс снизить выраженность воспаления и меньше вероятность нового окостенения. Дополнительно применяют нестероидные противовоспалительные препараты — они помогают уменьшить боль и отёк, которые возникают при воспалении.

Воспалённый участок тела на время обострения рекомендуется беречь от нагрузок и возможных травм. Активные движения и нагрузка на воспалённую область могут ускорить образование нового очага окостенения. При этом полностью без движения оставаться тоже не стоит — это усугубит общую скованность суставов.

Поддерживающее лечение

Долгое время у пациентов с ФОП не было ни одного препарата, способного напрямую влиять на течение болезни: лекарства применялись только для того, чтобы уменьшить симптомы во время обострений.

Однако относительно недавно появился препарат на основе паловаротена, который помогает замедлить образование кости в мягких тканях при травмах или воспалении. В России он зарегистрирован под названием «Сохонос».

По данным исследований, у людей, которые получают лечение, окостенения образуются примерно вдвое реже, чем у тех, кто обходится без терапии.

Однако у препарата есть серьёзные побочные эффекты. В частности, он может влиять на рост и развитие костей. Поэтому назначить его может только врач в условиях специализированного центра.

Снижение риска обострений

При посещении стоматолога и других специалистов, которые выполняют инвазивные процедуры (уколы, надрезы тканей), пациенту с фибродисплазией важно заранее сообщать о своём диагнозе, потому что многие рутинные вмешательства для него опасны.

Даже лечение у стоматолога может спровоцировать развитие нового очага при фибродисплазии

Внутримышечные уколы, включая некоторые прививки, по возможности делают подкожно. Биопсию мягких тканей и хирургическое удаление уже образовавшейся кости стараются не проводить: сама травма от вмешательства нередко провоцирует ещё более активное окостенение на этом месте.

Пациентам с ФОП рекомендуют иметь при себе медицинское заключение с описанием диагноза и основных ограничений — на случай экстренной госпитализации, когда нет времени собирать полный анамнез.

Реабилитация

При ФОП важно поддерживать подвижность суставов, в том числе с помощью физических упражнений. Однако делать это нужно с большой осторожностью: интенсивные растяжки или чрезмерные нагрузки способны спровоцировать обострение. Поэтому вместо обычных спортивных занятий людям с фибродисплазией подбирают щадящие лечебные программы.

Нагрузки при ФОП должен подбирать врач

Со временем, когда человеку становится сложнее передвигаться самостоятельно, врач может рекомендовать вспомогательные средства — трость, ходунки, инвалидное кресло.

Перспективные методы лечения

Помимо паловаротена, в разработке находится ещё несколько препаратов с другим механизмом действия. В частности, тестируется средство, которое блокирует активин А — тот самый белок, который из-за мутации ACVR1 ошибочно запускает образование кости. Предполагается, что препарат сможет замедлить или предотвратить образование новых очагов окостенения.

Изучаются и другие механизмы, например средства, воздействующие на клетки — предшественники костной ткани. Пока они в стадии исследований.

Осложнения и прогноз фибродисплазии

Чем больше участков мягких тканей превращается в кость, тем сильнее страдает общая подвижность, дыхание и в конечном счёте продолжительность жизни. При этом скорость развития и тяжесть этих последствий у разных пациентов могут заметно различаться.

Образование «второго скелета»

Каждое обострение запускает необратимый процесс окостенения тканей. В результате суставы навсегда теряют подвижность. Со временем у человека формируется характерная поза, в которой окостеневшие мышцы и связки фиксируют тело: сначала обычно ограничивается движение в шее и плечах, затем — в спине, бёдрах и коленях.

Из-за постепенного окостенения ФОП иногда называют болезнью второго скелета.

Попытки хирургически удалить такую кость, чтобы вернуть суставу подвижность, в большинстве случаев не оправдывают риск: сама операция дополнительно травмирует ткани и обычно провоцирует ещё более активное окостенение. Поэтому в подавляющем большинстве случаев скованность при ФОП остаётся навсегда.

Дыхательные осложнения

Одно из самых опасных последствий фибродисплазии — окостенение мышц между рёбрами и вокруг позвоночника. В результате грудная клетка оказывается «закованной» и со временем теряет способность свободно расширяться и сужаться при дыхании.

Сами лёгкие при этом работают нормально, но со временем из-за ограничения дыхательной функции повышается риск пневмонии и застойных изменений, в том числе скопления жидкости в лёгких.

Чтобы снизить риски со стороны дыхательной системы, людям с окостенением в области грудной клетки важно регулярно наблюдаться у пульмонолога и проверять здоровье лёгких, даже если явных жалоб нет.

Из-за окостенения жевательной мускулатуры человеку со временем становится всё труднее открывать рот, поэтому могут нарушаться речь и приём пищи. В тяжёлых случаях это приводит к сильной потере веса, и могут потребоваться специальные способы питания — например, пища в жидком или протёртом виде, а иногда питание через зонд.

Прогноз и профилактика осложнений

Классическая форма болезни, как правило, прогрессирует более предсказуемо, чем атипичные варианты. У части пациентов с атипичными мутациями болезнь может протекать медленнее.

На течение болезни существенно влияет то, сколько травм, инъекций и хирургических вмешательств пришлось перенести человеку. Чем раньше человек узнаёт о своём диагнозе и начинает профилактику, тем дольше ему удаётся сохранять подвижность.

Средняя продолжительность жизни при ФОП составляет, по разным данным, 40–56 лет. Основной причиной смерти чаще всего становится дыхательная недостаточность. Многие пациенты к 20–30 годам уже не могут передвигаться самостоятельно и нуждаются в постоянной помощи в быту.

Ограничения, связанные с заболеванием, могут влиять на эмоциональное состояние пациента и его близких. В такой ситуации может быть полезна помощь психолога и общение с другими людьми, живущими с ФОП, например в группах поддержки.

Источники

1. Копылов Е. Д., Яковлев И. А., Лимаев И. С. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия: молекулярно-генетические причины, клинико-морфологическая характеристика и терапевтические подходы к лечению // Гены и клетки. 2025. №3. С. 105–114.
2. Кораблева Н. Н., Берестнев Е. В., Киселев С. М. и др. Фибродисплазия оссифицирующая прогрессирующая: литературный обзор и описание клинического случая // Вестник современной клинической медицины. 2022. №S6. С. 558–569.
3. Коваленко-Клычкова Н. А., Клычкова И. Ю., Кенис В. М. и др. Прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия у детей (обзор литературы и анализ 5 клинических случаев) // Травматология и ортопедия России. 2014. №1(71). С. 102–109.