Гангрена

Гангрена: общие сведения

Гангрена — это омертвение (некроз) тканей, связанное с нарушением кровоснабжения, тяжёлыми повреждениями или инфекцией. Заболевание может развиться во всех тканях и органах, но чаще поражает руки и ноги, особенно пальцы, стопы и кисти: они находятся дальше всего от сердца и имеют менее интенсивное кровообращение.

В норме кровь постоянно циркулирует по организму, доставляя клеткам кислород, глюкозу, аминокислоты и другие вещества, необходимые для их работы. Одновременно с этим из тканей выводятся продукты распада — «отходы», которые остаются после гибели клеток.

Когда артерия или артериолаАртерия и артериолаСосуды, доставляющие в ткани кровь, богатую кислородом. постепенно сужается или полностью перекрывается, клетки сначала испытывают кислородное голодание, затем перестают функционировать и в итоге умирают. При этом они создают благоприятную среду для болезнетворных микроорганизмов.

Если бактерии попадают на омертвевший участок, они начинают активно размножаться и выделять ядовитые вещества — токсины. В результате и без того повреждённые ткани разрушаются ещё быстрее, а состояние человека резко ухудшается — в зоне некроза возникает сильная боль и отёк, неприятный гнилостный запах, гнойные или кровянистые выделения. Вместе с тем повышается температура тела, нарастает слабость, озноб. В тяжёлых случаях может развиться сепсис.

Сепсис — опасное для жизни состояние, при котором инфекция распространяется по всему организму

Причины гангрены

Причиной гангрены могут стать внутренние или внешние факторы. Одним из основных считается нарушение кровоснабжения, или ишемия, — острое или хроническое. Если кровеносный сосуд сужается или перекрывается, кровь перестаёт поступать к тканям и обеспечивать их кислородом и питательными веществами.

Ишемия может возникнуть при атеросклерозе — заболевании, при котором на стенках сосудов формируются бляшки и постепенно уменьшают их просвет. Ещё к ишемии может привести сахарный диабет, облитерирующий эндартериитОблитерирующий эндартериитЗаболевание, при котором просвет сосудов постепенно сужается из-за воспаления. и длительное сдавление тканей, например при пролежнях.

В группе риска по пролежням — пожилые люди, пациенты после травмы, операции, инсульта.

Также вызвать ишемию может тромбоз (образование в сосуде сгустка крови) или эмболия (состояние, при котором сгусток переносится с кровотоком и застревает в более узкой артерии). В результате ткани ниже места закупорки резко перестают снабжаться кровью и могут погибнуть.

В некоторых случаях к ишемии приводят травмы. При размозженииРазмозжениеРаздавливание тканей с большой силой., глубоких ранах, открытых переломах, ожогах, обморожениях ткани повреждаются и кровь не может нормально в них циркулировать.

Свою лепту в развитие гангрены вносят инфекции. Некоторые бактерии (например, стрептококки, стафилококки) хорошо размножаются в повреждённых тканях. При этом они выделяют вещества, которые быстро разрушают ткани.

Риск развития гангрены повышается при заболеваниях или состояниях, которые ухудшают кровоснабжение тканей или снижают их устойчивость к инфекциям.

Факторы риска гангрены:

• курение;
• пожилой возраст;
• ослабленный иммунитет;
• длительный приём иммунодепрессантов;
• ожирение;
• несвоевременная обработка ран;
• длительное ограничение подвижности.

Иммунодепрессанты — лекарства, угнетающие иммунитет. Обычно их назначают после операции по пересадке органа и при некоторых аутоиммунных заболеваниях

Скорость развития и распространённость гангрены зависит от причины, которая её вызвала, общего состояния здоровья человека, физиологических особенностей его организма, а также от присоединения инфекции.

Виды и симптомы гангрены

Гангрену делят на несколько видов — в зависимости от того, почему погибают ткани, есть ли инфекция и как быстро развивается процесс. Чаще всего выделяют сухую, влажную и газовую гангрену.

Сухая гангрена

Сухая гангрена развивается, когда участок ткани в течение долгого времени плохо снабжается кровью (хроническая ишемия). Чаще всего такое случается при атеросклерозе, сахарном диабете, облитерирующем эндартериите.

Такая гангрена прогрессирует довольно медленно: сначала человек может почувствовать, что стопы или кисти стали холоднее, чем раньше, в них появилось ощущение покалывания, онемения. По мере ухудшения кровотока ноги или руки начинают болеть при нагрузке, например ходьбе, а затем и в покое. Со временем боль пропадает. Кожа становится бледной, потом синюшной или почти чёрной.

На поздней стадии отмерший участок ткани теряет влагу, высыхает, уменьшается в объёме, делается плотным, сморщенным, тёмно-коричневым или чёрным. Из-за этого сухую гангрену иногда образно описывают как мумификацию тканей.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Так выглядит поздняя стадия сухой гангрены на пальцах ног. Автор: James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Важная особенность сухой гангрены состоит в том, что граница между живыми и отмершими тканями обычно довольно чёткая. Так происходит потому, что организм всеми силами пытается отграничить погибший участок от здоровых тканей и создаёт своего рода барьер, чтобы сдержать распространение некроза. Благодаря такому барьеру сухая гангрена прогрессирует медленнее, но всё равно остаётся очень опасной.

Влажная гангрена

Влажная гангрена возникает, когда погибшие или повреждённые ткани инфицируются бактериями. Как правило, для этого должны совпасть два условия: ткани уже плохо снабжаются кровью или повреждены, а в поражённую область попадают болезнетворные микроорганизмы. Такое возможно при глубоких ранах, ожогах, обморожениях, тяжёлых травмах, пролежнях, ущемлении внутренних органов, диабетической стопе — осложнении сахарного диабета, при котором на ноге появляется незаживающая язва.

Иногда влажная гангрена развивается из сухой — если в рану проникли патогены.

Главное отличие влажной гангрены состоит в том, что ткани активно разрушаются под действием инфекции (гнилостный распад). Если при сухой форме они высыхают и становятся плотными, то при влажной, напротив, отекают, размягчаются. Появляется зловонный запах. Кожа приобретает багровый, синюшный, зеленоватый, серый или чёрный оттенок. Часто появляются пузыри с мутной или кровянистой жидкостью. Из раны может выделяться гной, сукровицаСукровицаЖидкость, которая состоит из лимфы, плазмы крови и небольшого количества кровяных клеток.. Поражённая область нередко увеличивается в объёме из-за отёка.

При влажной гангрене граница между здоровыми и поражёнными тканями обычно менее чёткая, чем при сухой. Это связано с тем, что организм не справляется с инфекцией: бактерии распространяются быстрее, чем удаётся построить защитный барьер, и захватывают всё новые и новые территории.

Вместе с этим продукты распада клеток и токсины, которые выделяют бактерии, попадают в кровь. Именно поэтому влажная гангрена чаще сопровождается повышением температуры тела, ознобом, выраженной слабостью, потливостью, тошнотой, снижением артериального давления, спутанностью сознания. Эти проявления говорят о том, что процесс не ограничивается местным повреждением тканей.

Гангрена внутренних органов всегда бывает влажной. Её симптомы могут напоминать признаки перитонита — напряжённость передней брюшной стенки живота, возможно вздутие, тошнота, рвота, боль.

Влажная гангрена особенно опасна для людей с сахарным диабетом, нарушениями кровообращения, сниженным иммунитетом, хронической почечной недостаточностью. У них инфекция может распространяться быстрее.

Газовая гангрена

Газовая гангрена — особая форма инфекционной. Чаще всего она связана с клостридиями — бактериями, которые размножаются только в бескислородной среде.

Наиболее известный возбудитель газовой гангрены — Clostridium perfringens, бактерия, которая может обнаруживаться в глубоких загрязнённых ранах

Газовая гангрена развивается в основном после тяжёлых травм, особенно если рана оказалась глубокой, была загрязнена землёй, пылью, частицами одежды или инородными телами, а ткани размозжены и плохо снабжаются кровью. Такие условия идеальны для клостридий и других бактерий: кислорода мало, иммунная защита практически не работает, а повреждённые ткани превращаются в идеальную питательную среду.

Реже газовая гангрена возникает после операций, инъекций или повреждений внутренних органов.

Один из характерных признаков газовой гангрены — мучительная, быстро нарастающая, распирающая боль. Затем повреждённая область отекает, а кожа становится бледной, сероватой, бронзовой, синюшной или багровой. Могут появиться пузыри с жидкостью, выделения из раны, гнилостный запах. При надавливании иногда ощущается крепитация — своеобразное похрустывание, связанное с накоплением в тканях пузырьков газа (водорода, углекислого газа), который выделяют бактерии.

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Газовая гангрена правой ноги и таза. Автор: Engelbert Schröpfer, Stephan Rauthe and Thomas Meyer., CC BY 2.0, via Wikimedia Commons

Общее состояние при газовой гангрене ухудшается очень быстро. У человека повышается температура тела, учащается пульс и дыхание, артериальное давление падает, а сознание становится спутанным. Это связано с действием бактериальных токсинов и массивным разрушением тканей.

Осложнения гангрены

Гангрена опасна не только гибелью отдельного участка тканей, но и тяжёлыми последствиями для всего организма. Главная проблема заключается в том, что некроз редко остаётся локальным процессом. Если кровоснабжение продолжает ухудшаться или инфекция активно распространяется, то зона поражения постепенно увеличивается и переходит на соседние участки кожи, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, сосуды, сухожилия и даже кости. Особенно быстро это происходит при влажной и газовой гангрене — когда ткани не просто погибают, а подвергаются бактериальному разрушению.

По мере распада тканей в организме накапливается большое количество токсичных веществ. Со временем они проникают в кровоток. Состояние человека при этом ухудшается крайне быстро — иногда в течение всего нескольких часов.

Одним из самых опасных осложнений гангрены считается сепсис — тяжёлая реакция организма на инфекцию, которую в обиходе иногда называют заражением крови.

При сепсисе бактерии и их токсины распространяются с током крови по всему телу, вызывая воспаление. Иммунная система начинает работать в чрезвычайно напряжённом режиме, однако вместо локальной защиты развивается масштабная воспалительная реакция, способная повреждать собственные ткани и органы.

На фоне сепсиса состояние человека становится крайне тяжёлым. Температура тела резко повышается, появляется выраженная слабость, озноб, холодный пот, тахикардия, учащённое дыхание. Артериальное давление падает. Микроциркуляция крови ухудшается, что негативно сказывается на работе внутренних органов: почки хуже фильтруют кровь и выводят токсины, печень перестаёт полноценно участвовать в обмене веществ, лёгкие не могут обеспечить организм кислородом, сердце работает с колоссальной перегрузкой.

Особенно агрессивные осложнения обычно наблюдаются при газовой гангрене. Бактерии клостридии, прежде всего Clostridium perfringens, выделяют мощные токсины, которые ухудшают свёртываемость крови и вызывают массивную гибель мышечной ткани. Из-за этого инфекция распространяется очень быстро — иногда со скоростью несколько сантиметров в час.

Одним из самых тяжёлых осложнений газовой гангрены считается инфекционно-токсический шок. При этом состоянии сосуды перестают поддерживать нормальное артериальное давление, органы испытывают критический дефицит кислорода, нарушается кровоснабжение головного мозга, сердца и почек. Без экстренной хирургической помощи и интенсивной терапии инфекционно-токсический шок может быстро привести к смерти.

При обширном некрозе тканей или стремительном распространении инфекции врачам часто приходится удалять нежизнеспособные ткани. Иногда речь идёт только об иссечении повреждённых участков кожи и мышц, однако в тяжёлых случаях для спасения жизни человека требуется ампутация пальцев, стопы или кисти, а иногда всей руки или ноги.

После операции по ампутации человеку нужна длительная реабилитация: заживление тканей, восстановление мышечной силы, адаптация к протезу, работа с физиотерапевтами и специалистами по лечебной физкультуре. Кроме физических последствий, многие люди сталкиваются с эмоциональными трудностями — тревогой, депрессией, страхом потерять самостоятельность.

Диагностика гангрены

Диагностикой и лечением гангрены чаще всего занимается хирург. Если заболевание связано с нарушением кровообращения, также подключается сосудистый хирург, а если у пациента подтверждён сахарный диабет — требуется помощь эндокринолога. В тяжёлых случаях, например если у пациента уже развился сепсис, в лечении участвуют реаниматологи, инфекционисты и специалисты по гнойной хирургии.

На приёме врач спрашивает, когда появились первые симптомы болезни, как быстро они прогрессируют, есть ли в поражённой области боль, онемение, отёк, неприятный запах. Также специалист обязательно уточняет, какие сопутствующие заболевания есть у человека (прежде всего сахарный диабет, атеросклероз), перенёс ли он травмы, ожоги или обморожения.

После этого врач переходит к осмотру — оценивает цвет кожи руки или ноги, обращает внимание на язвы, пузыри, трещины, участки почернения. При сухой гангрене ткани обычно темнеют, делаются плотными, усыхают. При влажной, наоборот, наблюдается выраженный отёк, покраснение или синюшность кожи, выделение жидкости и резкий гнилостный запах. Если развивается газовая гангрена, то при надавливании на повреждённую область может быть слышен характерный хруст — он связан с накоплением в тканях газа.

Если состояние пациента тяжёлое, то его срочно госпитализируют и обследуют уже в стационаре.

Лабораторная диагностика

Одно из основных лабораторных исследований — общий анализ крови. При гангрене часто обнаруживается выраженное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов) — такие признаки указывают на активную инфекцию. При тяжёлом течении или травмах может выявляться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что говорит об анемии.

Коагулограмма помогает оценить работу свёртывающей системы крови. При гангрене нередко повышается уровень фибриногена (белка, который участвует в процессе свёртывания), изменяются показатели МНО и АЧТВ.

Биохимический анализ крови помогает оценить работу внутренних органов и степень интоксикацииИнтоксикацияОтравление организма токсинами, которые образуются при инфекции.. Врач обращает внимание на показатели работы печени и почек (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина), уровень электролитов, глюкозы, общего белка и альбумина, а также на маркеры воспаления (C-реактивный белок и прокальцитонин). Исследования помогают оценить тяжесть воспалительного процесса, степень обезвоживания, риск осложнений.

Биохимия 13

Вен. кровь (+330 ₽) 444 1 день

444 бонуса

4 440 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 330 ₽

4 440 ₽

В корзину

Прокальцитонин

Вен. кровь (+330 ₽) 260 1 день

260 бонусов

2 600 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 330 ₽

2 600 ₽

В корзину

Если из раны выделяется жидкость или видны участки некроза, рекомендуется провести бактериологическое исследование. Для этого врач возьмёт небольшой фрагмент ткани или образец содержимого раны и направит его в лабораторию. Там специалисты определят возбудителя инфекции и оценят его чувствительность к различным антибиотикам. Это поможет подобрать наиболее эффективную антибактериальную терапию.

Такие исследования особенно важны при влажной и газовой гангрене, поскольку эти формы болезни сопровождаются быстрым размножением бактерий и стремительным распространением инфекции.

При газовой гангрене, как правило, обнаруживаются клостридии, при влажной — стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и другие болезнетворные микроорганизмы.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики помогают определить распространённость гангрены, оценить состояние кровеносных сосудов, выявить осложнения.

Одним из наиболее информативных методов считается УЗИ с доплерографией. Оно позволяет проверить скорость и направление кровотока, выявить сужение артерий, тромбоз, критическое нарушение кровоснабжения тканей.

Более детальную информацию о сосудах даёт ангиография — рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества. Она позволяет определить точное место закупорки кровотока.

Во время процедуры в сосуд пациента вводят тонкий гибкий катетер, а через него — специальное контрастное вещество. Это позволяет получить изображения сосудистого русла и просвет сосуда.

Другие методы инструментальной диагностики гангрены:

• рентгенография: используется при подозрении на газовую гангрену. Характерный признак болезни — скопление газа в мягких тканях;
• компьютерная томография (КТ): даёт возможность более точно оценить глубину поражения тканей, выявить абсцессы — заполненные гноем полости;
• магнитно-резонансная томография (МРТ): особенно информативна при повреждении мягких тканей, помогает обнаружить участки некроза на ранних стадиях.

Если врач предполагает, что гангрена затронула внутренние органы, он может назначить эндоскопические методы исследования, например диагностическую лапароскопию. В некоторых случаях окончательный диагноз удаётся поставить только во время операции.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика нужна для того, чтобы исключить заболевания, имеющие сходные с гангреной симптомы.

На ранних стадиях гангрену важно отличить от трофической (плохозаживающей) язвы, тяжёлой формы рожистого воспаления, абсцесса, флегмоныФлегмонаОстрое гнойное воспаление мягких тканей..

Фото может показаться шокирующим.
Нажмите, чтобы увидеть.

Рожа — инфекционное воспаление кожи и подкожной клетчатки, которое вызывают бактерии стрептококки

Лечение гангрены

Лечение гангрены всегда требует комплексного подхода. Тактика зависит от причины болезни, состояния здоровья пациента, а также от того, были ли инфицированы повреждённые ткани.

Главные задачи лечения — остановить распространение некроза, устранить инфекцию, восстановить кровоснабжение и постараться сохранить максимальный объём жизнеспособных тканей.

В большинстве случаев лечение проводится в стационаре, в отделении хирургии, а в тяжёлых случаях — в реанимации и интенсивной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство считается основным методом лечения гангрены. Объём операции зависит от распространённости некроза и скорости его прогрессирования.

На ранних стадиях нередко удаляют только повреждённые ткани (некрэктомия), а саму руку или ногу удаётся сохранить. Хирург тщательно иссекает участки омертвения, очищает рану и обеспечивает отток гноя.

При газовой гангрене операцию проводят экстренно, поскольку инфекция распространяется стремительно и может привести к сепсису.

Если ткани сильно повреждены и не удаётся восстановить кровоснабжение, может потребоваться ампутация.

При гангрене органов брюшной полости требуется срочная операция. Во время неё врач удаляет поражённую и омертвевшую часть органа или весь орган, а также очищает (санирует) брюшную полость.

Другие методы лечения

Помимо хирургического вмешательства, пациенту обязательно назначают лекарственные препараты.

Основа терапии — антибиотики широкого спектра действия. После того как придут результаты бактериологического посева, лекарства могут заменить — назначить те, к которым бактерии оказались наиболее чувствительными.

Для того чтобы справиться с интоксикацией, пациенту внутривенно вводят растворы, которые помогают поддерживать объём циркулирующей крови, нормализовать уровень жидкости в организме, улучшить работу внутренних органов.

При мучительной боли применяют сильнодействующие анальгетики. При сахарном диабете — тщательно контролируют уровень сахара в крови и при необходимости используют сахароснижающие препараты.

В некоторых случаях проводят гипербарическую оксигенацию (ГБО). Во время процедуры человек дышит чистым кислородом в специальной герметичной камере.

Давление в камере ГБО может достигать 2–2,5 атмосферы, концентрация кислорода — почти 100% (для сравнения: в воздухе его примерно 21%)

В таких условиях кислород начинает активно поступать в кровь. Это помогает уменьшить отёк, ускорить заживление ран и подавить рост бактерий, которые плохо размножаются в присутствии кислорода, прежде всего клостридий.

Реабилитация после лечения

Реабилитация после перенесённой гангрены может быть длительной и сложной, особенно если пациенту ампутировали руку или ногу. Главные задачи на этом этапе — заживление послеоперационной раны, восстановление двигательной активности, профилактика осложнений, адаптация человека к новым условиям жизни.

После ампутации особое значение имеет правильное формирование культи и профилактика контрактурКонтрактураСтойкое ограничение подвижности сустава.. Пациенту назначают лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж.

Культя — часть руки или ноги, которая остаётся после ампутации. Именно на неё могут установить протез

Если у пациента подтверждён сахарный диабет, ему следует регулярно наблюдаться у врача, проверять состояние сосудов и контролировать уровень сахара в крови.

Прогноз и профилактика гангрены

Прогноз при гангрене зависит от её вида, скорости оказания медицинской помощи, возраста пациента и состояния его здоровья.

При сухой гангрене прогноз, как правило, более благоприятный, особенно если удаётся восстановить кровоснабжение тканей. А влажная и газовая гангрена считаются очень опасными, поскольку быстро приводят к тяжёлой интоксикации, сепсису и отказу жизненно важных органов. Без лечения они могут привести к смерти человека.

Высокий риск осложнений — у людей с сахарным диабетом, атеросклерозом, хроническими заболеваниями сердца и почек, а также у пожилых. Даже после лечения есть вероятность того, что образуются новые очаги некроза.

Профилактика гангрены прежде всего направлена на то, чтобы не допустить нарушения кровообращения. Важно контролировать уровень сахара и холестерина в крови, следить за артериальным давлением. Рекомендуется отказаться от курения, поскольку никотин существенно ухудшает состояние кровеносных сосудов.

Источники

1. Макаров И. Ю., Меньщикова Н. В., Левченко Н. Р. Морфология повреждения клеток и тканей : учебное пособие. 2019. 118 с.
2. Высокие ампутации нижних конечностей при гангрене. Российский консенсус // Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б. М. Костючёнка. 2020. Т. 7. №4. С. 6–55. doi:10.25199/2408-9613-2020-7-4-6-55
3. Демкин Г. П., Акчурин С. В. Общая патологическая анатомия : конспект лекций для вузов. 2009.
4. Комаровская Е. И., Перелыгина О. В. Современная ситуация по заболеваемости отдельными клостридиальными инфекциями: газовая гангрена и столбняк // БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2021. Т. 21. №1. С. 31–38. doi:10.30895/2221-996X-2021-21-1-31-38