Кахексия (истощение)
Кахексия: общие сведения
«Кахексия» (др. греч. kakos — «плохой», hexis — «состояние») — это медицинский термин, который обозначает крайнюю степень истощения. О таком состоянии говорят, когда вес снижается более чем на 30% от рекомендованного человеку определённого возраста и роста или индекс массы тела (ИМТ) Индекс массы телаСоотношение роста и веса. Для вычислений необходимо взять вес в килограммах и разделить на рост в метрах, возведённый в квадрат. составляет менее 16.
Кроме резкого похудения, у людей с кахексией уменьшается объём мышечной ткани, он снижается до критических показателей. Внешне они выглядят болезненно худыми и не могут или совсем не хотят есть. Такое истощение угрожает жизни.
Люди с кахексией буквально «высыхают» на глазах, иногда из-за дефицита питательных веществ у них нет сил даже встать с постели. Автор: Wellcome Library, London, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons
Как правило, кахексия возникает у тяжелобольных людей — пациентов с онкологическими заболеваниями на поздних стадиях, психическими расстройствами, грубыми нарушениями пищевого поведения и другими болезнями.
Вылечить кахексию невозможно, если человек смертельно болен. В других случаях после излечения от основного заболевания восстанавливаются обмен веществ, утраченная мышечная масса и жировая ткань. Но иногда нарушения настолько выраженные, что компенсировать их не удаётся.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Виды и стадии кахексии
Кахексия может быть первичной (эндогенной), в этом случае она возникает непосредственно из-за дефицита питательных веществ, поступающих в организм, и вторичной (экзогенной), которая развивается на фоне основного заболевания, например психического.
В зависимости от причины кахексии выделяют четыре типа болезни.
Виды кахексии по причине возникновения:
- сердечная — развивается при тяжёлой хронической сердечной недостаточности;
- гипофизарная (болезнь Симмондса) — очень редкое заболевание, характеризуется сбоем в работе гипоталамуса;
- алиментарная — возникает на фоне продолжительного голодания;
- лекарственная — развивается как побочный эффект от приёма некоторых лекарств, например противоопухолевых препаратов.
Кроме того, врачи и учёные разработали отдельную шкалу стадирования кахексии для людей с поздними стадиями рака, потому что сейчас именно у таких пациентов чаще всего диагностируют крайнее истощение.
Стадии кахексии у онкологических пациентов:
- прекахексия — потеря веса более чем на 5% в течение полугода: у человека пропадает аппетит, нарушается чувствительность клеток к глюкозе;
- кахексия — похудение на 5% и более от исходного веса за 6 месяцев, либо ИМТ менее 20 и потеря более 2% веса, либо значительное уменьшение мышечной массы и снижение веса более чем на 2%;
- рефрактерная кахексия — критическое похудение, выраженный дефицит мышечной и жировой ткани, отсутствие эффекта противоопухолевого лечения и прогрессивное ухудшение состояния пациента.
Исследование, опубликованное в 2015 году в Журнале клинической онкологии, выделило пять степеней кахексии у онкологических пациентов. Учёные обнаружили, что чем выше степень нарушения, тем ниже выживаемость.
Причины кахексии
Первичная кахексия возникает в результате истощения организма, к которому может привести вынужденное или осознанное голодание, отказ от некоторых групп продуктов, тяжёлый авитаминоз.
Фанатичное следование религиозным постам тоже может стать причиной первичной кахексии
Вторичная кахексия — это признак прогрессирующего тяжёлого заболевания, например онкологического или инфекционного, такого как ВИЧ-инфекция в терминальной стадии (СПИД). К критическому истощению может привести любая болезнь, однако чаще кахексия возникает у онкологических пациентов, людей с терминальными стадиями инфекционных заболеваний, хроническими заболеваниями пищеварительной системы, при которых нарушается всасывание питательных веществ из пищи, болезнями обмена веществ и психическими нарушениями.
Основной причиной кахексии при онкологических заболеваниях выступает не снижение калорийности питания и его недостаток, а целый комплекс метаболических нарушений, в результате которого уменьшается синтез белка и ускоряется его распад. «Ускорителями» кахексии при раке считаются особые молекулы — цитокины, особенно фактор некроза опухоли α, IL-1b и IL-6, которые вырабатываются опухолевыми клетками и буквально захватывают питательные вещества и требуют всё больше энергии.
Болезни, которые могут привести к вторичной кахексии:
- рак — примерно у 80% онкологических пациентов на поздних стадиях рака развивается кахексия, нередко она бывает причиной летального исхода. Отсутствие аппетита может быть также следствием противоопухолевого лечения, изменения вкусовых ощущений, сухости во рту, тошноты, нарушения моторики желудка и кишечника, хронической усталости, депрессии, хронического болевого синдрома. Эти симптомы называются вторичными симптомами воздействия на питание;
- инфекционные заболевания — чаще всего к критическому истощению приводят острые кишечные инфекции, паразитозы, сифилис, ВИЧ-инфекция в терминальной стадии;
- болезни пищеварительной системы — усвоение пищи может быть затруднено у людей с патологическим сужением пищевода, синдромом мальабсорбции, вызванным хроническим воспалительным процессом в кишечнике, печени или поджелудочной железе. Реже кахексию диагностируют у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника — болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом;
- болезни обмена веществ, такие как тиреотоксический зоб, гипертиреоз, сахарный диабет 1-го типа, могут стать причиной кахексии даже при нормальном питании;
- психические нарушения — анорексия и связанная с ней кахексия считаются одними из проявлений депрессии, невроза, истерии. Состояние связано с нарушениями центральной регуляции процессов голода и насыщения, а также возникающими на их фоне метаболическими расстройствами.
Кахексия может возникнуть и при множестве других заболеваний. К ним относятся хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), сердечная недостаточность, болезни почек и другие.
Признаки кахексии
Основной признак кахексии — это сильное истощение, у человека с тяжёлой степенью кахексии кожа может буквально обтягивать кости. При этом черты лица заостряются, выступают скулы, ключицы, рёбра, кости таза. Кожа становится сухой и морщинистой, может приобрести землистый оттенок, покрыться пигментными пятнами. У людей с кахексией секутся и выпадают волосы, ломаются ногти, крошатся зубы.
Потеря веса при кахексии непроизвольная, люди стремительно худеют, не прикладывая к этому усилий. Похудение может продолжаться даже при достаточном употреблении калорий. Люди, которые не следят за весом, могут заметить проблему только при выраженном похудении на несколько размеров из-за того, что одежда стала сидеть слишком свободно.
Со временем дефицит питательных веществ приводит к постоянной слабости и снижению работоспособности, человек устаёт при незначительной физической нагрузке, ему требуется передышка даже при подъёме на один лестничный пролёт, он может жаловаться на частое головокружение, сонливость и повышенную чувствительность к холоду.
Одни из признаков кахексии — озноб, холодные руки и ноги даже в тёплом помещении
Кахексии всегда сопутствует отсутствие аппетита. В данном случае речь идёт не просто о периодическом нежелании есть, а об отвращении к еде. Зачастую при кахексии также возникает тошнота и рвота, вздутие живота, диарея или запор, боли в костях и суставах, в области сердца, снижается артериальное давление.
Ещё одно проявление кахексии — это уменьшение мышечной массы (атрофия), которое возникает одновременно с потерей жировой ткани.
Развитие кахексии
Кахексия — это сложный метаболический синдром, при котором скорость обмена веществ значительно увеличивается, а затраченные калории не компенсируются. Часто такая аномальная скорость метаболизма вызвана реакцией иммунной системы на заболевания, например онкологические.
Для поддержания нормальной работы органам и тканям нужно «топливо», поэтому организм начинает использовать запасы. Органам, которым для функционирования обязательно нужна глюкоза, например головному мозгу, организм «распаковывает» запасы гликогена в печени, энергия вырабатывается из накопленного жира, количество которого стремительно уменьшается.
При полном истощении энергетических ресурсов организма в моче резко повышается уровень продуктов белкового обмена. Это считается так называемой точкой невозврата. Летальный исход наступает при дефиците массы тела более 45–50% от нормальной.
Осложнения кахексии
У людей с кахексией ослаблены защитные силы организма, человек начинает всё чаще простывать, жаловаться на апатию и слабость.
Когда кахексия возникает на фоне другого заболевания, то ухудшается прогноз болезни: люди могут хуже реагировать на лечение, у них отмечают больше побочных эффектов и осложнений, риск летального исхода увеличивается в несколько раз. Доказано, что при снижении веса на 5% длительность стационарного лечения возрастает в два раза, а вероятность появления осложнений — больше чем в три раза.
На фоне кахексии сокращаются запасы висцерального жира Висцеральный жирВисцеральный жир — это разновидность жировой ткани, которая накапливается преимущественно между органами в брюшной полости, активно взаимодействует с системами организма, влияет на обмен веществ и состояние здоровья., нарушается минеральный обмен, кости становятся хрупкими, снижается сила сердечных сокращений, может возникнуть отёк сердца.
Без лечения процесс атрофии мышц, сопровождающий кахексию, может привести к трудностям при ходьбе. Со временем человеку может даже потребоваться трость или инвалидная коляска. Кроме того, он становится полностью зависим от помощи других людей.
К какому врачу обращаться при подозрении на кахексию
Первичной диагностикой причин кахексии, как правило, занимается врач-терапевт. Для более углублённой диагностики и назначения лечения подключаются специалисты смежных специальностей: гастроэнтерологи, эндокринологи, онкологи, хирурги, инфекционисты.
Один из параметров, определяющих состояние кахексии, — это масса тела. Если человек потерял свыше 5% от исходного веса за последний месяц без видимой причины, тогда это повод для беспокойств и обследования. Массу тела определяют на медицинских весах натощак, с точностью до 0,1 кг, после опорожнения мочевого пузыря и дефекации.
Клинически значимая потеря массы тела:
- 1–2% — в течение 1 недели;
- 5% — в течение 1 месяца;
- 7% — в течение 3 месяцев;
- 10% — в течение 6 месяцев.
Также определяют индекс массы тела — отношение фактического веса к росту. Согласно определению ВОЗ, «нормальным диапазоном, при котором риск проблем со здоровьем наименьший, считается ИМТ от 18,5 до 25». При этом нижняя граница ИМТ коррелирует с возрастом:
- до 30 лет — 18,5;
- от 30 до 60 лет — 19,5;
- старше 60 лет — 21.
Если у врача есть подозрение на кахексию, то он проведёт физический осмотр с акцентом на диагностику состояния жировой и мышечной массы, оценку тонуса мышц. Отдельное внимание уделяют полноценности питания.
Чтобы диагностировать кахексию, необходимо, чтобы у человека наблюдались четыре признака нарушения.
Диагностические критерии кахексии:
- истощение запасов мышечной массы и снижение силы мышц;
- анорексия или уменьшение потребления пищи;
- функциональные нарушения работы внутренних органов;
- психосоциальные последствия — человек изолируется от социума, не может ходить на учёбу, работу, быстро утомляется, поэтому большую часть времени проводит дома.
Для уточнения причины кахексии обычно назначают лабораторные и инструментальные обследования.
Лабораторная диагностика состояния кахексии
К клинически значимым лабораторным методам диагностики кахексии относят анализы на общий белок, альбумин, трансферрин, а также показатели активности системного воспаления (С-реактивный белок, лейкоцитарная формула, лимфоциты). По результатам исследований врач может проверить состояние печени, почек, щитовидной железы и других внутренних органов.
При кахексии определяется снижение уровня альбуминов в крови, а также уменьшение абсолютного количества лимфоцитов.
Также врач назначает исследования для оценки уровня гормонов щитовидной железы, чтобы исключить гипертиреоз, и анализ крови на ВИЧ-инфекцию.
Инструментальная диагностика кахексии
Дефицит мышечной ткани может быть оценён как визуально, так и с помощью инструментальных методов — компьютерной или магнитно-резонансной томографии, биоэлектрического импеданса, двухэнергетической рентгеновской абсобрциометрии.
Кроме того, человеку могут сделать рентген для оценки плотности костей, выявления пневмонии либо проблем с сердцем. Чтобы проверить, нет ли нарушений в работе сердца, могут выполнить электрокардиографию.
Для выявления причины кахексии назначают УЗИ внутренних органов, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, эндоскопические исследования желудка и толстой кишки.
Лечение кахексии
Важный аспект при выборе лечения — выявление основной причины кахексии: осознанного снижения объёма питания, хронических или острых заболеваний, злокачественных опухолей, нарушения психоэмоционального состояния. Так, людей с кахексией, возникшей на фоне анорексии, лечат препаратами, направленными на стимуляцию аппетита, — прогестагенами и глюкокортикостероидами, а также подключают антидепрессанты. В основе лечения лежит когнитивно-поведенческая терапия, её цель — нормализовать пищевые привычки и поведение, которые способствуют набору веса.
Пациентам с онкологическими заболеваниями назначают поддерживающее лечение, которое, как правило, не позволяет полностью остановить кахексию и не повышает выживаемость, но может несколько улучшить качество жизни. Общие принципы лечения кахексии при раке — лекарственная терапия, психотерапия, адекватное обезболивание, посильная физическая нагрузка.
Людям с инфекционными заболеваниями и хроническими болезнями помогает лечение, направленное на первичное заболевание. По мере выздоровления восстанавливаются и обменные процессы в организме.
Нутритивная поддержка при кахексии
Вне зависимости от того, чем вызвана кахексия, заболевшим требуется нутритивная поддержка, или искусственное питание, которое позволяет устранить нарушения обмена веществ, обеспечить необходимый энергетический баланс и добрать оптимальное количество питательных элементов.
Как правило, дефицит белка и энергии у людей с кахексией составляет около 300–400 ккал/сут. Нутритивная поддержка должна обеспечивать поступление 25–30 ккал/кг веса ежедневно и содержать примерно 20% белков, 35–50% жиров и 50% углеводов.
В качестве нутритивной поддержки используют сбалансированные питательные смеси, которые могут вводить через назогастральный зонд, или пациенты могут употреблять их в виде растворов и гелей через трубочку. В особо тяжёлых случаях необходимые сбалансированные белки, жиры и углеводы вводят пациенту в виде специальных растворов внутривенно.
В тяжёлых случаях нутритивное питание вводят внутривенно
Виды смесей для нутритивной поддержки при кахексии:
- полуэлементные — состоят из олигопептидов, дисахаров, среднецепочечных триглицеридов, а также микроэлементов и витаминов. Быстро и полностью усваиваются;
- высокомолекулярные сбалансированные — содержат все компоненты питания в соответствии с суточными потребностями, активно применяются для восстановления;
- модульные — питательные смеси, содержащие отдельные компоненты, например только белки, жиры или углеводы, и минимальное количество других нутриентов. Используются в качестве добавок к основным смесям, в которых недостаёт определённого питательного элемента;
- элементные (химусоподобные) — состоят из аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы и предназначены для внутрикишечного введения через зонд (применяются крайне редко, потому что приводят к многочисленным побочным эффектам со стороны пищеварительной системы).
Профилактика кахексии
Кахексия — это состояние, которое может развиться на поздних стадиях таких серьёзных заболеваний, как рак, сердечная недостаточность или ВИЧ, поэтому в качестве основных мер профилактики грозных заболеваний рекомендуют проходить профилактические осмотры и обследования, питаться сбалансированно и разнообразно, отказаться от курения и алкоголя, а также не практиковать незащищённые половые контакты. Зачастую эти меры безопасности помогают избежать заболеваний, которые могут привести к кахексии, или выявить их на ранней стадии.
Источники
- Сытов А. В., Зузов С. А., Кукош М. Ю. и др. Практические рекомендации по лечению синдрома анорексии-кахексии у онкологических больных // Злокачественные опухоли. 2022. № 2(3S2—2). С. 134–139.
- Клочкова И. С., Астафьева Л. И., Кадашев Б. А. и др. Патогенетические аспекты синдрома кахексии // Ожирение и метаболизм. 2020. № 17(1). С. 33–40.
- Ni J., Zhang L. Cancer cachexia: definition, staging, and emerging treatments // Cancer Manag Res. 2020. Vol. 12. P. 5597–5605. doi:10.2147/CMAR.S261585
Частые вопросы
врач-эксперт
