Малярия
Что такое малярия
Малярия, или болотная лихорадка, — заболевание, которое сопровождает человечество с начала его истории. По одной из версий, оно появилось около 12 тыс. лет назад, с окончанием ледникового периода, по другим — ещё раньше. Первое письменное упоминание симптомов этой инфекции можно встретить в древнекитайской летописи, которая относится к XXVII веку до нашей эры.
Малярию вызывают одноклеточные микроорганизмы плазмодии. Их переносят от человека к человеку самки комаров рода анофелес. Именно они — основные (окончательные) хозяева Основной хозяин паразитаОрганизм, в котором паразиты размножаются. паразитов, но при этом плазмодии не доставляют насекомым никаких неудобств. А вот для человека, своего промежуточного хозяина Промежуточный хозяин паразитаОрганизм, в котором паразит развивается., они смертельно опасны.
В организме человека плазмодии питаются гемоглобином крови и разрушают эритроциты — красные кровяные тельца. Инфекция проявляется тяжёлыми многочасовыми приступами лихорадки, головной болью, слабостью, диареей, судорогами. При некоторых формах малярии паразиты сохраняются в организме на годы и даже десятилетия, вызывая рецидивы заболевания.
В 2022 году почти 250 млн человек во всём мире заболели малярией и более 600 тыс. умерли от неё.
Сейчас 95% случаев малярии выявляется в Африке, больше половины из них приходится на четыре страны — Нигерию, Демократическую Республику Конго, Уганду и Мозамбик.
Но ещё совсем недавно она свирепствовала в США, странах Средиземноморья, по всей Юго-Восточной Азии и на юге России. Например, летом и осенью 1942 года, во время Великой Отечественной войны, случилась вспышка малярии среди бойцов Воронежского фронта. Среди мирного населения региона в 1944 году тоже было зарегистрировано больше 170 тыс. случаев малярии.
С малярией в Советском Союзе боролись с 1920-х по 1960-е
С 60-х годов XX века малярия в России практически не встречается. Этого удалось достичь в первую очередь за счёт осушения заболоченных местностей и борьбы с основными носителями плазмодиев — комарами. Но ею можно заразиться во время туристических поездок. С диагностикой такого «сувенира» могут возникнуть сложности: быстро заподозрить экзотическое для северных широт заболевание сможет не каждый специалист, а благополучный исход малярии во многом зависит от того, как быстро начали лечение. Перед поездкой в страны Юго-Восточной Азии и Африки рекомендуется провести курс профилактики, чтобы избежать заражения.
на анализах до 30%.
не пропустить скидки и акции 🥰
Пути передачи малярии
Возбудитель малярии — одноклеточный паразит рода Plasmodium. Известно около 200 видов плазмодиев, 5 из них паразитируют на человеке, вызывая разные формы малярии. Ими нельзя заразиться через рукопожатие или поцелуи — паразитов от больного человека к здоровому переносят самки комаров рода Anopheles.
Когда комар кусает болеющего малярией человека, паразиты попадают в организм насекомого и проходят там цикл полового созревания. В кишечной стенке комара плазмодии размножаются, а их потомство — тысячи спорозоитов — перемещается в слюнные железы насекомого. Если после этого заражённый комар укусит здорового человека, спорозоиты СпорозоитыКлетки плазмодия, которые образуются в организме комара и попадают в кровь человека, когда заражённое насекомое его кусает. проникнут в его кровоток вместе со слюной насекомого. Это основной путь заражения. В более редких случаях плазмодии передаются при переливании крови или во время беременности от матери к плоду.
В клетках печени плазмодии развиваются в течение 1–3 недель, а потом выходят в кровоток и начинают уничтожать эритроциты
Развитие малярии
Оказавшись в организме человека, спорозоиты вместе с кровотоком попадают в печень и начинают развиваться в её клетках. Через 1–2 недели они снова выходят в кровоток, проникают в эритроциты, питаются гемоглобином и разрушают красные клетки изнутри. Из распавшихся эритроцитов в кровь попадают сами плазмодии и продукты их жизнедеятельности, отравляя организм. Из-за сильной интоксикации у человека начинается лихорадка. Три из пяти видов плазмодиев, вызывающих малярию, могут годами сохраняться в клетках печени. Время от времени они выходят в кровоток, вызывая рецидивы заболевания через несколько месяцев и даже лет после первичных приступов лихорадки.
Обнаружить такой извилистый путь заражения было непросто, и в течение долгих веков причины малярии были неизвестны. Древнеримские учёные считали, что её вызывают гнилостные испарения болот: в переводе с итальянского малярия означает «дурной воздух». Они были недалеки от истины: комары действительно селятся в заболоченных местностях с тёплым климатом, поэтому на таких территориях люди чаще сталкиваются со смертельно опасной лихорадкой.
Причину малярии установили только в конце XIX века. Французский военный врач Шарль Луи Альфонс Лаверан, работавший в одном из алжирских госпиталей, обнаружил паразитов в образце крови, взятой у пациента с малярией. В 1881 году Лаверан опубликовал статью о паразите, вызывающем малярию. Но оставалось неясным, как он попадал в организм человека. На этот вопрос спустя полтора десятилетия ответили сразу два учёных. Британский врач Рональд Росс в 1897 году обнаружил плазмодия в желудке комара-анофелеса. Одновременно с этим итальянский паразитолог Джованни Баттиста Грасси доказал, что это насекомое является конечным хозяином паразита и при укусе передаёт его человеку. Для этого он ставил опыты на себе и добровольцах. Правда, Нобелевскую премию «за малярию» получили только Росс (в 1902 году) и Лаверан (в 1907-м). Самоотверженность итальянского паразитолога осталась без должного внимания.
Переносчик малярии
Существует более 400 видов комаров-анофелесов, в России обитают 10 из них, но самые опасные в плане переноса малярии виды (индийские и африканские) не встречаются, они предпочитают более жаркий климат. Жизнь анофелесов привязана к тёплым стоячим водоёмам, в которые самки комаров откладывают личинки. Именно поэтому вспышки малярийной лихорадки так часто случаются в поймах рек и заболоченных местностях, а осушение болот и обработка лесов и берегов водоёмов инсектицидами позволила многим странам полностью избавиться от тропической инфекции.
Внешне малярийный комар заметно отличается от обычного. У него более длинные задние конечности, поэтому в сидячем положении он часто опускает голову и приподнимает зад. Кроме того, у него длинные усики, расположенные рядом с жалом, а у обычного комара они короткие.
Научное название малярийных комаров — Anopheles — происходит от древнегреческого слова, которое означает «никчёмный», «вредный»
Виды малярии
На человеке могут паразитировать пять видов плазмодиев, каждый из которых вызывает свою форму заболевания:
- трёхдневная малярия (возбудитель P. Vivax) отличается сравнительно лёгким течением и характерным расписанием приступов лихорадки: каждый из них длится 6–12 часов, между приступами чуть больше 40 часов сохраняется нормальная температура. Плазмодии, вызывающие трёхдневную малярию, могут сохраняться в организме человека 2–3 года;
- овале-малярия (P. Ovale) похожа на трёхдневную малярию, но переносится легче;
- четырёхдневная малярия (P. Malariae). Приступы продолжительностью 12–13 часов повторяются через каждые 2 дня. Болезнь может длиться несколько месяцев, а при отсутствии терапии или неправильном лечении паразиты-возбудители сохраняются в организме до 40–50 лет;
- тропическая малярия (P. falciparum ) — самая распространённая и опасная форма малярии с высокой смертностью, у приступов лихорадки нет чёткой периодичности;
- зоонозная малярия (P. Knowlesi) по течению и симптомам похожа на тропическую форму болезни. Возбудитель зоонозной малярии паразитирует в первую очередь на обезьянах, но через комаров может передаваться и человеку.
Симптомы малярии
Инкубационный период малярии длится в среднем 8–21 день, в более редких случаях — до 6–12 месяцев. В это время паразиты находятся в печени и никак не обнаруживают своё присутствие. Когда плазмодии выходят в кровоток и приступают к уничтожению эритроцитов, начинаются приступы лихорадки, характерные для всех форм малярии.
Сначала человек от нескольких минут до 1–2 часов ощущает сильный озноб, он никак не может согреться, бледнеет кожа, холодеют конечности. Затем температура тела резко поднимается до 40–41 °С, жар держится 2–6 часов, а затем спадает и начинается период сильного потоотделения. Характерную смену состояний (озноб — жар — пот) называют малярийной триадой. Приступы повторяются несколько раз, при некоторых формах заболеваний — с чёткой периодичностью. Например, при трёхдневной малярии они происходят через день, при четырёхдневной — через 2 дня.
Между приступами человек чувствует сильную усталость, ломоту в теле (особенно в пояснице), боли в животе, тошноту, сухость во рту, иногда развивается диарея, судороги, кашель.
Во время строительства Панамского канала от малярии и жёлтой лихорадки умерло около 20 тыс. человек
Осложнения малярии
Плазмодии уничтожают эритроциты и отравляют организм. Это приводит к серьёзным осложнениям, угрожающим здоровью и жизни человека.
Основные осложнения малярии:
- анемия. Количество красных кровяных телец в крови уменьшается, в результате все системы организма испытывают кислородное голодание. Сердце начинает работать в усиленном режиме, чтобы быстрее качать кровь и обеспечить организм кислородом. В сочетании с приступами лихорадки это даёт сильную нагрузку на сердечно-сосудистую систему;
- разрыв селезёнки. Селезёнка — один из органов иммунной системы, она активизируется при воспалительном процессе. Селезёнка увеличивается в объёме, становится более рыхлой, её оболочка истончается, это может привести к разрыву органа и внутреннему кровотечению;
- непроходимость сосудов. При тропической малярии эритроциты, заражённые плазмодиями, прилипают к стенкам сосудов, закупоривают их, нарушая кровоток и вызывая кислородное голодание органов ЖКТ, головного мозга, лёгких. При склеивании эритроцитов в капиллярах головного мозга может развиться отёк мозга;
- церебральная малярия. Ещё одно осложнение тропической малярии. Это состояние характеризуется высоким внутричерепным давлением, температурой до 41 °C, судорогами, фотофобией, рвотой и спутанным сознанием. Без лечения человек может впасть в кому и умереть;
- гипогликемия — состояние, при котором уровень глюкозы в плазме крови резко снижается, из-за этого человек может впасть в кому;
- гемоглобинурийная лихорадка. Редкое осложнение тропической малярии, чаще всего возникает как реакция на приём хинина — лекарства от малярии. Из-за гибели эритроцитов в кровь выбрасывается большое количество гемоглобина. Он выводится с мочой, от этого она становится тёмно-коричневой. Повышается температура, начинает болеть поясница, развивается почечная недостаточность;
- острая почечная недостаточность. Почки перестают нормально выполнять свою функцию, из-за этого в крови накапливаются азотистые соединения. Возникает из-за общей интоксикации организма, увеличения уровня гемоглобина в крови и нарушения почечной микроциркуляции;
- острый отёк лёгких. Смертельно опасное состояние, при котором в лёгких скапливается жидкость, развивается одышка, сознание становится спутанным, дыхание — поверхностным, а изо рта может идти пена с примесью крови. Механизм развития отёка лёгких при малярии до конца не изучен;
- нефротический синдром. Из-за нарушения работы почек и сбоя в обменных процессах в тканях задерживается жидкость и развиваются отёки — настолько выраженные, что пациенты порой не могут открыть глаза. Чаще всего такой синдром развивается у детей 5–8 лет;
- ДВС-синдром. При малярии часто нарушается свёртываемость крови, это приводит к кровоточивости дёсен, кровоизлиянию в сетчатку глаза, спонтанным кровотечениям из носа и в желудочно-кишечном тракте;
- малярийный алгид — редкое осложнение тропической малярии. При этом состоянии нарушается кровообращение в организме, снижается температура тела, начинают отказывать внутренние органы. При этом пациент находится в сознании, но при ухудшении состояния он может впасть в кому и умереть.
Малярия у детей и беременных женщин
Малярия особенно опасна для детей и беременных женщин. Около 80% смертельных исходов приходится на малышей до 5 лет. У младенцев первого года жизни нет характерных для малярии приступов лихорадки, но у них поднимается температура, холодеют и синеют конечности, может начаться рвота, диарея и судороги. Болезнь быстро прогрессирует, развивается анемия, нарушается работа внутренних органов, увеличивается селезёнка.
У будущих мам малярия протекает тяжело, смертность среди беременных в несколько раз выше, чем среди остальных женщин. Заболевание может привести к задержке развития и гибели плода, преждевременным родам, а после родов — к частым бактериальным инфекциям у женщины. Если малярия передалась внутриутробно от матери к плоду, заболевание проявится через 3 недели после рождения ребёнка.
Диагностика. К какому врачу обращаться
Диагностикой и лечением малярии занимаются инфекционист и паразитолог. К ним необходимо обратиться, если пациент в течение предшествующих 6–8 месяцев посещал эндемичные по малярии страны Африки или Юго-Восточной Азии, и у него проявляются характерные симптомы:
- лихорадка, при которой озноб сменяется сильным жаром, а затем потоотделением;
- бледность кожи;
- боль в суставах и мышцах;
- судороги;
- спутанность сознания во время приступов лихорадки.
Очень важно как можно раньше начать лечение от малярии — от этого зависит течение и исход заболевания. При первых тревожных признаках рекомендуется вызвать скорую помощь и обязательно обратить внимание врача на то, что пациент недавно вернулся из путешествия, где мог заразиться тропической инфекцией.
Лабораторная и инструментальная диагностика
При подозрении на малярию назначают анализ «толстая капля», который позволяет выявить паразитов. У пациента берут образец крови, подкрашивают специальным реагентом (окрашивание по Романовскому — Гимзе) и затем изучают с помощью светового микроскопа. Анализ рекомендуется сделать несколько раз в течение 2–3 суток, кровь берут при нормальной температуре и в момент приступа лихорадки.
Паразитов в крови не всегда удаётся обнаружить сразу, поэтому анализы чаще всего сдают несколько раз
Чтобы уточнить диагноз и оценить количество паразитов в организме, могут назначить исследование, которое называется «тонкий мазок». Для него берут кровь из пальца, распределяют тонким слоем по предметному стеклу и изучают под микроскопом, оценивая количество разрушенных паразитами эритроцитов.
Иногда для диагностики малярии применяют другие методы. Серологическое исследование и анализ на иммуноферментный статус позволяют обнаружить в организме антитела к плазмодиям. А исследование методом полимеразной цепной реакции выявляет в биоматериале элементы генетического материала паразитов.
Также для оценки общего состояния пациента назначают:
- клинический анализ крови, который позволяет выявить признаки анемии и маркеры воспалительного процесса;
- общий анализ мочи: белок и эритроциты указывают на тяжёлую форму заболевания и развитие осложнений;
- биохимический анализ крови, с помощью которого оценивают уровень глюкозы, билирубина, АЛТ и АСТ, ЛДГ;
- коагулограмма, которая позволяет оценить показатели свёртываемости крови. У пациентов с малярией часто снижается уровень тромбоцитов в крови, из-за этого она хуже останавливается при кровотечениях.
Чтобы оценить состояние почек, врач может назначить анализ мочи по Зимницкому и анализ мочи по Нечипоренко.
УЗИ брюшной полости помогает отследить работу печени и селезёнки, которая может увеличиться даже при лёгком течении малярии.
Лечение малярии
Если после поездки в южные страны появился озноб и жар, необходимо немедленно обратиться к врачу. Чем раньше начнётся лечение, тем выше вероятность благоприятного исхода инфекции. Больных с подозрением на малярию госпитализируют. Лечение противомалярийными препаратами начинают сразу после того, как установили диагноз по клинической картине и взяли кровь для паразитологического исследования.
ВОЗ рекомендует терапию комбинированными препаратами на основе артемизинина. Их применяют в сочетании с другими противомалярийными препаратами, антибиотиками и противогельминтными средствами.
Открытие артемизинина напоминает сюжет научно-фантастического романа. В природе это вещество содержится в полыни однолетней (Artemisia annua), которую на протяжении сотен лет использовали для лечения малярии в Китае. Рецепт снадобья можно найти, например, в книге китайского учёного и алхимика Гэ Хуна «Предписания для неотложной помощи», которая относится к 340 году нашей эры. Для современной науки артемизинин открыла китайский фармаколог Ту Юю, работавшая с конца 1960-х годов над секретным китайским проектом, в рамках которого велись поиски лекарства от малярии. Ту Юю с коллегами проанализировала больше 2 тыс. народных рецептов и испытала несколько сотен изготовленных на их основе экстрактов, а затем синтезировала производные артемизинина — более эффективные, чем вещество природного происхождения.
В 2015 году за открытие артемизинина Ту Юю стала лауреатом Нобелевской премии по медицине и физиологии. Автор: engt NymanB, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons
До сих пор в некоторых случаях при лечении малярии применяют препараты на основе хинина — алкалоида, который содержится в коре хинного дерева (или его синтетических аналогов). Индейцы Южной Америки с давних времён использовали это средство для лечения малярийной лихорадки. В Европу кору хинного дерева завезли монахи-иезуиты, и с XVII века она применялась в европейской медицине.
Хинин был основным средством от малярии до середины XX века, после чего его сменили другие лекарства — например, хлорохин, более эффективный и с меньшим количеством побочных эффектов.
Комбинацию и дозировку противомалярийных препаратов, антибиотиков, противогельминтных средств может определить только врач. При назначении лечения учитывается форма малярии, возраст, общее состояние пациента.
Прогноз малярии
Если пациент начал лечение сразу после появления первых симптомов, он чаще всего полностью выздоравливает. При трёхдневной, четырёхдневной и овале-малярии прогноз обычно благоприятный. Тропическая и зоонозная малярия переносятся более тяжело и дают больше осложнений, особенно у детей, беременных женщин, людей с ослабленным иммунитетом. Без лечения эти формы малярии могут привести к смерти за несколько дней.
Пациент считается здоровым, если у него нормализовалась температура, не проявляются симптомы малярии, трёхкратно получены отрицательные результаты анализа на наличие плазмодиев в организме, уменьшились до нормального состояния печень и селезёнка. Сформированный после болезни иммунитет очень слаб и не защищает от повторного заражения.
Возбудители трёхдневной, четырёхдневной и овале-малярии могут сохраняться в организме годами, иногда — десятилетиями, провоцируя рецидивы малярии. Чтобы их избежать, пациенту рекомендуется в течение 2 лет находиться под наблюдением врача.
Профилактика малярии
Вакцины от малярии появились всего несколько лет назад. В 2021 году ВОЗ одобрила первую из них — RTS,S/AS01, а в октябре 2023 года — вторую (R21/Matrix-M). Сейчас их применяют для вакцинации детей в странах Африки. По данным ВОЗ, оба препарата предотвращают 75% случаев заболевания.
Вакцина получена совсем недавно, и сейчас её используют для предотвращения вспышек малярии в странах Африки
В России эта вакцина пока недоступна, поэтому перед путешествием в страны Африки или Юго-Восточной Азии туристам стоит озаботиться профилактической терапией малярии. Для этого необходимо обратиться к врачу-инфекционисту, который сможет назначить противомалярийные препараты и подобрать дозировку лекарства для профилактики инфекции. В путешествии рекомендуется использовать репелленты, отпугивающие комаров — переносчиков плазмодиев.
Страны, где высок риск заразиться малярией
Африка
Ангола, Бенин, Бурунди, Буркина-Фасо, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Замбия, Камерун, Либерия, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Мозамбик, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, Центральноафриканская Республика, Чад, Экваториальная Гвинея, Эритрея, Эфиопия
Европа и Азия
Азербайджан, Армения, Бангладеш, Бутан, Вьетнам, Индия, Индонезия, Йемен, Камбоджа, Лаос, Непал, Оман, Пакистан, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Филиппины
Океания
Вануату, Папуа — Новая Гвинея, Соломоновы Острова
Америка
Белиз, Боливия, Бразилия, Гаити, Гайана, Французская Гвиана, Гондурас, Доминиканская Республика, Коста-Рика, Колумбия, Никарагуа
Источники
- Малярия : информационный бюллетень / ВОЗ. 2023.
- Малярия у взрослых : клинические рекомендации / Национальное общество инфекционистов. 2014.
- Marie C., Petri W. A. Malaria // MSD. 2022.
- Маркова С. В. Предотвращение эпидемии малярии на воронежском фронте и в тылу в годы Великой Отечественной войны // Вестник Воронежского государственного университета. 2015/
- Бронштейн А. М., Сергиев В. П., Лучшев В. И. и др. Малярия: клиническая диагностика, химиотерапия и профилактика // РМЖ. 1999. № 3. С. 2.
- Горелова Л. Е. Из истории борьбы с малярией // РМЖ. 2009. № 7. С. 503.
Частые вопросы
врач-эксперт
