Некроз

Некроз: общие сведения

Некроз — это необратимое отмирание клеток тела. Такое состояние развивается, когда участок ткани перестаёт получать достаточное количество кислорода и питательных веществ либо подвергается слишком сильному повреждению. В результате клетки погибают и уже не могут восстановиться.

Некроз может возникнуть в разных частях тела — в коже, мышцах, костях, сердце, почках, кишечнике, лёгких и даже в головном мозге. Масштаб поражения тоже бывает разным: иногда повреждается только небольшой участок ткани, а иногда — целый орган.

Причинами некроза могут быть серьёзные нарушения кровообращения, инфекции, ожоги, обморожения, травмы, тромбозыТромбозОбразование в сосудах сгустков крови., сахарный диабет и некоторые другие заболевания.

Виды и симптомы некроза

Наиболее изученными и распространёнными считаются коагуляционный (сухой) и колликвационный (влажный) некроз. Эти формы отличаются механизмом развития, внешним видом повреждённых тканей, скоростью распространения процесса.

Коагуляционный (сухой) некроз

Коагуляционный некроз чаще обнаруживается в тканях, которые содержат сравнительно мало жидкости и богаты белками. К ним относятся сердце, почки, селезёнка и некоторые другие внутренние органы.

Основной причиной сухого некроза обычно становится резкое или постепенное нарушение кровоснабжения тканей. Когда кровь перестаёт в нормальном количестве поступать к определённому участку тела, клетки начинают испытывать выраженную нехватку кислорода и питательных веществ. Без них клетки перестают вырабатывать энергию, затем разрушаются и погибают.

Главная особенность сухого некроза заключается в том, что при гибели клеток белки внутри них сворачиваются — коагулируют (от лат. coagulatio — «свёртывание, сгущение»). Из-за этого ткани теряют влагу, делаются плотными, сухими, сморщиваются и уменьшаются в объёме.

На ранних стадиях ткани могут становиться бледными из-за прекращения нормального кровоснабжения. Потом цвет постепенно меняется: повреждённый участок приобретает сероватый, бурый или желтоватый цвет.

Как правило, сухой некроз прогрессирует довольно медленно, поскольку организм всеми силами пытается отграничить погибший участок от здоровой ткани и создаёт своего рода барьер — демаркационную линию.

Несмотря на такой защитный барьер, сухой некроз остаётся крайне опасным состоянием. Если его не лечить, может присоединиться инфекция и процесс перейдёт во влажную форму.

Колликвационный (влажный) некроз

Колликвационный некроз считается более опасным. Он возникает в органах и тканях, содержащих большое количество жидкости, — прежде всего в кишечнике, лёгких, головном мозге.

Ключевую роль в развитии влажного некроза играет быстрое разрушение тканей под действием собственных ферментовФерментыВещества, которые ускоряют химические процессы внутри клеток. и болезнетворных бактерий.

После гибели клеток ферменты начинают расщеплять повреждённые ткани. Из-за этого они становятся мягкими, рыхлыми и влажными.

Если к процессу присоединяется бактериальная инфекция, разрушение тканей ускоряется в разы. Болезнетворные микроорганизмы активно размножаются в погибших участках — при этом они усиленно выделяют токсины. В результате ткани приобретают багровый, синюшный, зеленоватый, серый или чёрный оттенок. Часто появляются пузыри со зловонной, мутной или кровянистой жидкостью. Из раны может выделяться гной, сукровицаСукровицаЖидкость, которая состоит из лимфы, плазмы крови и небольшого количества кровяных клеток.. Поражённая область нередко увеличивается в объёме из-за отёка.

При влажном некрозе граница между здоровыми и поражёнными тканями обычно менее чёткая, чем при сухом. Это связано активным расплавлением тканей, отёком, а также с тем, что организм не справляется с инфекцией: бактерии распространяются быстрее, чем удаётся построить защитный барьер, и захватывают всё новые и новые территории.

Особенно опасен влажный некроз внутренних органов. Например, при тромбозе сосудов кишечника участок кишечной стенки перестаёт получать кровь и погибает. Вскоре ткани размягчаются, присоединяется инфекция, а содержимое кишечника может попасть в брюшную полость. Это грозит воспалением брюшины — перитонитом.

Перитонит — это жизнеугрожающее состояние, при котором воспаляется брюшина (тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость)

Причины и факторы риска некроза

Некроз развивается под действием различных повреждающих факторов. В зависимости от причины возникновения выделяют несколько разновидностей некроза.

Разновидности некроза в зависимости от причины:

• травматический: связан с механическими травмами, воздействием высоких и низких температур (ожоги, обморожение), радиационным излучением, контактом с агрессивными веществами (например, кислотами, щелочами), вызывающими разрушение ткани;
• токсический: возникает из-за воздействия токсинов (например, тех, что выделяют бактерии);
• трофоневротический: связан с нарушением микроциркуляции и работы нервов;
• аллергический: развивается из-за слишком сильной реакции иммунной системы, при которой повреждаются и гибнут собственные ткани организма;
• сосудистый: появляется из-за нарушения кровоснабжения органа или ткани.

Некроз внутренних органов обусловлен тяжёлыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда, инсульт.

Факторы риска некроза:

• малоподвижный образ жизни;
• ожирение;
• курение;
• употребление спиртных напитков;
• пожилой возраст;
• ослабленный иммунитет;
• длительный приём иммунодепрессантов;
• артериальная гипертензия;
• нарушения свёртываемости крови.

Осложнения некроза

Некроз опасен не только гибелью отдельного участка тканей, но и тяжёлыми последствиями для всего организма. Главная проблема заключается в том, что такое состояние редко остаётся локальным процессом. Если кровоснабжение продолжает ухудшаться или инфекция активно распространяется, то зона поражения постепенно увеличивается и переходит на соседние участки кожи, подкожно-жировую клетчатку, мышцы, сосуды, сухожилия и даже кости.

Нередко омертвение тканей становится причиной тяжёлых осложнений. Например, при миомаляцииМиомаляцияРазмягчение и разрушение мышечной ткани сердца. может произойти разрыв сердца, при инсульте развиваются параличи, а массивные пролежни часто осложняются инфекцией. Кроме того, продукты распада тканей способны вызывать выраженную интоксикацию организма, как это происходит, например, при гангрене ноги или руки.

Одним из самых опасных осложнений некроза считается сепсис — тяжёлая реакция организма на инфекцию, которую в обиходе иногда называют заражением крови.

При сепсисе бактерии и их токсины распространяются с током крови по всему телу, вызывая воспаление. Иммунная система начинает работать в чрезвычайно напряжённом режиме, однако вместо локальной защиты развивается масштабная воспалительная реакция, способная повреждать собственные ткани и органы.

На фоне сепсиса состояние человека становится крайне тяжёлым. Температура тела резко повышается, появляется выраженная слабость, озноб, холодный пот, тахикардия, учащённое дыхание. Артериальное давление падает. Микроциркуляция крови ухудшается, что негативно сказывается на работе внутренних органов: почки хуже фильтруют кровь и выводят токсины, печень перестаёт полноценно участвовать в обмене веществ, лёгкие не могут обеспечить организм кислородом, сердце работает с колоссальной перегрузкой.

При обширном некрозе тканей или стремительном распространении инфекции врачам часто приходится удалять нежизнеспособные ткани. Иногда речь идёт только об иссечении повреждённых участков кожи и мышц, однако в тяжёлых случаях для спасения жизни человека требуется ампутация пальцев, стопы или кисти, а иногда всей руки или ноги. Если некроз затрагивает внутренние органы, иногда приходится удалять поражённую часть органа или весь орган целиком, например участок кишечника, жёлчный пузырь или часть лёгкого.

После операции по ампутации человеку нужна длительная реабилитация: заживление тканей, восстановление мышечной силы, адаптация к протезу, работа с физиотерапевтами и специалистами по лечебной физкультуре. Кроме физических последствий, многие люди сталкиваются с эмоциональными трудностями — тревогой, депрессией, страхом потерять самостоятельность.

Диагностика некроза

Диагностикой и лечением некроза занимаются разные специалисты — всё зависит от того, какие ткани или органы повреждены.

При некрозе кожи, мягких тканей, рук или ног обычно лечением занимается хирург. Если причиной стало нарушение кровоснабжения, нужна помощь сосудистого хирурга. При повреждении сердца направляют к кардиологу, при некрозе костей — к травматологу-ортопеду, а при поражении головного мозга — к неврологу или нейрохирургу.

Если некроз связан с сахарным диабетом, пациенту также требуется наблюдение эндокринолога.

На приёме врач спрашивает, когда появились первые симптомы болезни, как быстро они прогрессируют, есть ли в поражённой области боль, онемение, отёк, неприятный запах. Также специалист уточняет, какие сопутствующие заболевания есть у человека (прежде всего сахарный диабет, атеросклероз), перенёс ли он недавно травмы, ожоги или обморожения.

После этого врач переходит к осмотру — оценивает состояние кожи, обращает внимание на язвы, пузыри, трещины, участки почернения. При коагуляционном (сухом) некрозе ткани обычно темнеют, делаются плотными, усыхают. При колликвационном (влажном) — наоборот, наблюдается выраженный отёк, покраснение или синюшность кожи, выделение жидкости и резкий гнилостный запах.

При подозрении на некроз внутренних органов специалист обязательно узнаёт, есть ли у пациента боль в животе или груди, тошнота, перебои в работе сердца.

Патологическая электрическая активность, возникающая в участках некроза головного мозга или миокарда, может приводить к эпилептическим припадкам или сердечной аритмии. Нарушение перистальтикиПеристальтикаВолнообразные сокращения мышц кишечника для продвижения пищи по пищеварительному тракту. при некрозе кишечника способно вызывать кишечную непроходимость. Нередко наблюдаются и кровоизлияния в омертвевшую ткань, например кровохарканье при некрозе лёгкого.

Иногда организм способен частично компенсировать потерю ткани. Например, при поражении одной почки вторая может взять на себя её функции, поэтому почечная недостаточность развивается не всегда. Однако даже небольшой участок некроза в определённой зоне коры головного мозга может привести к параличу соответствующей группы мышц.

Лабораторная диагностика

Одно из основных лабораторных исследований — общий анализ крови. При некрозе часто обнаруживается выраженное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ (скорости оседания эритроцитов) — такие признаки указывают на активную инфекцию. При тяжёлом течении или травмах может выявляться снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, что говорит об анемии.

Биохимический анализ крови помогает оценить работу внутренних органов и степень интоксикацииИнтоксикацияОтравление организма токсинами, которые образуются при инфекции.. Врач обращает внимание на показатели работы печени и почек (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина), уровень электролитов, глюкозы, общего белка и альбумина, а также на маркеры воспаления (C-реактивный белок и прокальцитонин). Исследования помогают оценить тяжесть воспалительного процесса, степень обезвоживания, риск осложнений.

Биохимия 13

Вен. кровь (+240 ₽) 244 1 день

244 бонуса

2 440 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 240 ₽

2 440 ₽

В корзину

Прокальцитонин

Вен. кровь (+240 ₽) 215 1 день

215 бонусов

2 150 ₽

В корзину

1 день

Вен. кровь 240 ₽

2 150 ₽

В корзину

Дополнительно определяют уровень тканевых ферментов. Например, при повреждении сердечной мышцы в крови повышается уровень тропонина и креатинкиназы.

Коагулограмма помогает оценить работу свёртывающей системы крови. При некрозе нередко повышается уровень фибриногена (белка, который участвует в процессе свёртывания), изменяются показатели МНО и АЧТВ.

Если из раны выделяется жидкость, рекомендуется провести бактериологическое исследование. Для этого врач возьмёт небольшой фрагмент ткани или образец содержимого раны и направит его в лабораторию. Там специалисты определят возбудителя инфекции и оценят его чувствительность к различным антибиотикам. Это поможет подобрать наиболее эффективную антибактериальную терапию.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики помогают определить распространённость некроза, оценить состояние кровеносных сосудов, выявить осложнения.

Одним из наиболее информативных методов считается УЗИ с допплерографией. Оно позволяет проверить скорость и направление кровотока, выявить сужение артерий, тромбоз, критическое нарушение кровоснабжения тканей.

Компьютерная томография (КТ) позволяет более детально оценить состояние тканей и внутренних органов. Метод особенно полезен при подозрении на некроз лёгких, кишечника, поджелудочной железы и костной ткани.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) считается одним из наиболее информативных методов для диагностики поражения мягких тканей, суставов и головного мозга. Она помогает выявить участки некроза даже на ранних стадиях.

Электрокардиография (ЭКГ) — основной и наиболее быстрый метод диагностики острого инфаркта миокарда.

Лечение некроза

Лечение некроза всегда требует комплексного подхода. Тактика зависит от причины такого состояния, локализации повреждённого органа или ткани, а также от того, присоединилась ли инфекция.

Главные задачи лечения — остановить распространение некроза, устранить инфекцию, восстановить кровоснабжение и постараться сохранить максимальный объём жизнеспособных тканей.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство считается одним из основных методов лечения некроза. Объём операции зависит от глубины и распространённости поражения тканей.

На ранних стадиях врач может удалить только участки омертвевших тканей — такая операция называется некрэктомией. Это помогает остановить распространение процесса, уменьшить воспаление и создать условия для заживления тканей.

Если некроз сопровождается образованием гноя или скоплением жидкости, хирург дополнительно очищает рану и обеспечивает отток гноя.

При быстром распространении некроза или присоединении инфекции операцию могут провести экстренно.

Если ткани сильно повреждены и не удаётся восстановить кровоснабжение, может потребоваться ампутация.

При некрозе органов брюшной полости требуется срочная операция. Во время неё врач удаляет поражённую и омертвевшую часть органа или весь орган, а также очищает (санирует) брюшную полость.

При инфаркте миокарда хирургическое лечение направлено на то, чтобы восстановить кровоток в сердечной мышце и не допустить увеличения зоны некроза. Для этого применяют стентирование коронарных артерий (установку специального каркаса в сосуд для восстановления кровотока) или аортокоронарное шунтирование (создание обходного пути для крови вокруг суженного или закупоренного участка артерии).

При геморрагическом инсульте нейрохирург оценивает необходимость операции для удаления гематомы или остановки кровотечения. Если причиной инсульта стал разрыв аневризмы, её исключают из кровотока с помощью специальной микроспирали или клипсы.

Другие методы лечения

Помимо операции, пациенту назначают лекарственную терапию. Если некроз связан с инфекцией или есть высокий риск бактериальных осложнений, применяют антибиотики широкого спектра действия. После того как придут результаты бактериологического посева, лекарства могут заменить — назначить те, к которым бактерии оказались наиболее чувствительными.

Для того чтобы справиться с интоксикацией, пациенту внутривенно вводят растворы, которые помогают поддерживать объём циркулирующей крови, нормализовать уровень жидкости в организме, улучшить работу внутренних органов.

При мучительной боли применяют сильнодействующие анальгетики. При необходимости используют сахароснижающие препараты, средства, разжижающие тромбы, антикоагулянты и антиагреганты, препараты для нормализации сердечного ритма и артериального давления, для защиты нервных клеток от повреждения, улучшения мозгового кровообращения. Если нарушена дыхательная функция — пациента переводят на искусственную вентиляцию лёгких.

В некоторых случаях проводят гипербарическую оксигенацию (ГБО). Во время процедуры человек дышит чистым кислородом в специальной герметичной камере.

Давление в камере ГБО может достигать 2–2,5 атмосферы, концентрация кислорода — почти 100% (для сравнения: в воздухе его примерно 21%)

В таких условиях кислород начинает активно поступать в кровь. Это помогает уменьшить отёк, ускорить заживление ран и подавить рост бактерий, которые плохо размножаются в присутствии кислорода.

Даже после удаления нежизнеспособных тканей и устранения причины некроза процесс восстановления продолжается довольно долго. Дальнейший исход зависит от размеров и расположения некроза, состояния иммунной системы и своевременности лечения.

Возможные исходы некроза:

• удаление мёртвых тканей: погибшие клетки постепенно разрушаются и «убираются» иммунными клетками организма;
• рубцевание: участок некроза замещается соединительной тканью, формируется рубец;
• инкапсуляция: организм отграничивает очаг некроза плотной капсулой из соединительной ткани;
• кальцификация: в мёртвых тканях откладываются соли кальция, из-за чего участок становится плотным;
• образование кисты: на месте распавшейся ткани формируется полость с жидкостью;
• оссификация: очень редко в зоне некроза может образовываться костная ткань;
• гнойное расплавление тканей: неблагоприятный исход, при котором развивается инфекция и возможно возникновение сепсиса;
• секвестрация: участок мёртвой ткани не рассасывается и свободно располагается среди живых тканей.

Реабилитация после лечения некроза

Реабилитация после лечения может быть длительной и сложной. Главные задачи — заживление раны, восстановление двигательной активности, профилактика осложнений, адаптация человека к новым условиям жизни.

После ампутации особое значение имеет правильное формирование культи и профилактика контрактурКонтрактураСтойкое ограничение подвижности сустава.. Пациенту назначают лечебную физкультуру, физиотерапию и массаж.

Культя — часть руки или ноги, которая остаётся после ампутации. Именно на неё могут установить протез

После инсульта реабилитация обычно включает медикаментозное лечение, лечебную физкультуру, физиотерапию и работу с различными специалистами.

Пациенту могут назначать препараты для улучшения кровообращения и восстановления функций мозга, антигипертензивные средства, витамины группы B и другие лекарства. Большое значение имеет лечебная физкультура: сначала выполняют пассивные упражнения, затем постепенно переходят к активным движениям для восстановления мышечной силы и подвижности. При нарушениях речи и глотания проводится работа с логопедом-афазиологом. Массаж помогает улучшить кровообращение и уменьшить мышечную спастику. Также применяют физиотерапевтические методы, например электростимуляцию и тепловые процедуры.

Важную роль играет психологическая поддержка, поскольку после инсульта многие пациенты сталкиваются с тревогой, депрессией и страхом утраты самостоятельности.

После инфаркта миокарда реабилитация направлена на восстановление работы сердца и профилактику повторных сердечно-сосудистых осложнений. Она включает медикаментозную терапию, постепенное увеличение физической активности и коррекцию образа жизни.

Пациентам рекомендуют дозированные физические нагрузки — ходьбу, лечебную гимнастику, плавание. Во время восстановления важно контролировать артериальное давление, пульс, массу тела и уровень холестерина. Необходимо полностью отказаться от курения и употребления спиртных напитков.

Прогноз и профилактика

Прогноз при некрозе зависит от его вида, скорости оказания медицинской помощи, возраста пациента и состояния его здоровья.

Некроз жизненно важных органов, особенно при больших размерах поражения, нередко становится причиной смерти. К таким состояниям относятся инфаркт миокарда, ишемический некроз головного мозга, некроз коркового вещества почек, прогрессирующий некроз печени и тяжёлый панкреатит, осложнённый панкреонекрозом.

Высокий риск осложнений наблюдается у людей с сахарным диабетом, атеросклерозом, хроническими заболеваниями сердца и почек, а также у пожилых пациентов. Даже после проведённого лечения сохраняется вероятность появления новых очагов некроза.

Источники

1. Зиновкин Д. А., Надыров Э. А., Мартемьянова Л. А. Смерть человека. Некроз, апоптоз и атипические типы гибели клетки : учебно-методическое пособие. Гомель, 2012.
2. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака : клинические рекомендации / Всероссийское общество неврологов [и др.]. 2024.
3. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST электрокардиограммы : клинические рекомендации / Российское кардиологическое общество [и др.]. 2024.
4. Макаров И. Ю., Меньщикова Н. В., Левченко Н. Р. Морфология повреждения клеток и тканей : учебное пособие. Благовещенск, 2019.
5. Высокие ампутации нижних конечностей при гангрене. Российский консенсус // Раны и раневые инфекции. Журнал имени проф. Б. М. Костючёнка. 2020. Т. 7. №4. С. 6–55.

Частые вопросы